AUTORES
- Ana López Lorente. Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Aída Lorente López. Afiliación: Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ana Royo Esteban. Afiliación: Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Alfaro Vicente. Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marta Casaus Mairal. Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector II- Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Miguel López Lorente. Graduado en Óptica y Optometría. Universidad de Zaragoza, España.
RESUMEN
La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es una enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada, con un amplio espectro clínico que va desde formas asintomáticas hasta sangrados potencialmente graves. En pacientes de edad avanzada, el sangrado mucocutáneo espontáneo constituye un signo de alarma que requiere valoración urgente.
Se presenta el caso de una mujer de 73 años que consulta en un centro de salud por sangrado bucal espontáneo de 24 horas de evolución, asociado a la aparición progresiva de petequias en cara y extremidades. En la exploración se observaron bullas hemorrágicas gingivales. Ante la sospecha de un trastorno hemorrágico, se realizó derivación urgente hospitalaria, objetivándose una trombocitopenia severa de 1.000 plaquetas/µL, con el resto de los parámetros analíticos dentro de la normalidad. Tras valoración por Hematología y ampliación del estudio, se estableció el diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune, procediéndose a ingreso hospitalario para tratamiento específico, con evolución clínica favorable.
Este caso subraya la importancia del reconocimiento precoz de signos clínicos sugestivos de PTI en Atención Primaria y la necesidad de una actuación rápida para evitar complicaciones hemorrágicas graves.
PALABRAS CLAVE
Púrpura trombocitopénica inmune, trombocitopenia, sangrado mucocutáneo, atención primaria, petequias.
ABSTRACT
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disorder characterized by isolated thrombocytopenia, with a wide clinical spectrum ranging from asymptomatic cases to potentially life-threatening bleeding. In elderly patients, spontaneous mucocutaneous bleeding represents a warning sign requiring urgent evaluation.
We present the case of a 73-year-old woman who attended a primary care consultation due to spontaneous oral bleeding lasting 24 hours, associated with the progressive appearance of petechiae on the face and extremities. Physical examination revealed hemorrhagic gingival bullae. Due to suspicion of a bleeding disorder, the patient was urgently referred to hospital care. Laboratory tests revealed severe thrombocytopenia with a platelet count of 1,000/µL, while the remaining parameters were within normal ranges. After hematology assessment and extended laboratory evaluation, a diagnosis of immune thrombocytopenic purpura was established, and the patient was admitted for specific treatment, with favorable clinical evolution.
This case highlights the key role of primary care physicians in early recognition and urgent referral of patients with suspected immune thrombocytopenia to prevent severe hemorrhagic complications.
KEY WORDS
Immune thrombocytopenic purpura, thrombocytopenia, mucocutaneous bleeding, primary care, petechiae.
INTRODUCCIÓN
La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por trombocitopenia aislada secundaria a la destrucción periférica de plaquetas mediada por autoanticuerpos y, en algunos casos, a una disminución de la producción plaquetaria. Se considera una enfermedad de diagnóstico de exclusión y su incidencia anual estimada en adultos oscila entre 2 y 5 casos por cada 100.000 habitantes³.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los autoanticuerpos dirigidos frente a glicoproteínas plaquetarias favorecen su destrucción en el sistema reticuloendotelial, especialmente a nivel esplénico. Además, se ha descrito alteración de la maduración de megacariocitos y disfunción inmunorreguladora mediada por linfocitos T³. La PTI puede clasificarse en primaria, cuando no se identifica causa subyacente, o secundaria, cuando se asocia a infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias o fármacos².
La presentación clínica es variable, desde pacientes asintomáticos hasta cuadros de sangrado mucocutáneo o hemorragias potencialmente graves. En pacientes de edad avanzada, el riesgo hemorrágico es mayor, especialmente con recuentos plaquetarios inferiores a 10.000–20.000/µL²,⁴. En este contexto, la Atención Primaria desempeña un papel fundamental en la detección precoz y la derivación urgente ante signos de alarma.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipotiroidismo en tratamiento estable, que acude a consulta de Atención Primaria por sangrado bucal espontáneo de 24 horas de evolución, sin antecedente traumático. Desde aproximadamente 12 horas antes de la consulta, refiere la aparición progresiva de lesiones cutáneas puntiformes en región malar y extremidades. No presentaba fiebre ni síntomas infecciosos recientes y no refería cambios en su tratamiento habitual. Había recibido vacunación antigripal dos semanas antes.
En la anamnesis dirigida negó epistaxis, hematuria o sangrado digestivo. Tampoco refería toma de antiagregantes ni anticoagulantes.
En la exploración física se objetivaron múltiples bullas hemorrágicas en la región gingival con restos de sangrado activo, así como petequias diseminadas en cara y extremidades. No se apreciaban adenopatías ni visceromegalias palpables.
Ante la sospecha de trombocitopenia grave como causa del sangrado mucocutáneo, se decidió derivación urgente hospitalaria para realización de analítica inmediata. Entre los diagnósticos diferenciales iniciales se consideraron trombocitopenia inducida por fármacos, procesos infecciosos, síndrome mielodisplásico o enfermedades hematológicas malignas.
La analítica urgente mostró una trombocitopenia severa de 1.000 plaquetas/µL, con cifras normales de hemoglobina y leucocitos, así como bioquímica sin alteraciones relevantes. Tras valoración por Hematología, se amplió el estudio con extensión de sangre periférica, pruebas de autoinmunidad y serologías para descartar causas secundarias. No se identificaron datos sugestivos de enfermedad sistémica asociada, estableciéndose el diagnóstico de PTI primaria.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Dada la gravedad de la trombocitopenia y la presencia de sangrado mucocutáneo activo, se decidió ingreso hospitalario para inicio de tratamiento específico con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día asociada a inmunoglobulina intravenosa, de acuerdo con las recomendaciones actuales para casos con riesgo hemorrágico elevado².
Ante respuesta parcial inicial y con el objetivo de reducir la dependencia prolongada de corticoides, se inició tratamiento de segunda línea con agonista del receptor de trombopoyetina (Eltrombopag), siguiendo las recomendaciones de manejo en PTI persistente o refractaria²,⁴.
La paciente presentó una evolución clínica y analítica favorable, con aumento progresivo del recuento plaquetario y resolución de las manifestaciones hemorrágicas, siendo posteriormente dada de alta con seguimiento ambulatorio por Hematología.
DISCUSIÓN
La PTI puede debutar con manifestaciones mucocutáneas llamativas, como el sangrado gingival y la presencia de petequias, especialmente cuando los recuentos plaquetarios son extremadamente bajos¹. La presencia de bullas hemorrágicas orales, también denominadas “púrpura húmeda”, se ha asociado a mayor riesgo de hemorragia significativa.
El diagnóstico de PTI es de exclusión y requiere descartar causas secundarias de trombocitopenia, incluyendo infecciones virales (VIH, VHC), enfermedades autoinmunes, neoplasias hematológicas o trombocitopenia inducida por fármacos²,³. En nuestro caso, la normalidad del resto de series hematológicas y la ausencia de datos clínicos sistémicos orientaron hacia una PTI primaria.
Las guías actuales recomiendan tratamiento en pacientes con recuentos plaquetarios inferiores a 30.000/µL o con sangrado clínicamente relevante². En situaciones de trombocitopenia grave con riesgo hemorrágico, está indicado el uso combinado de corticoides a altas dosis e inmunoglobulina intravenosa, como se realizó en este caso². Los agonistas del receptor de trombopoyetina han demostrado eficacia como segunda línea terapéutica en pacientes con respuesta insuficiente o dependencia de corticoides⁴.
En pacientes ancianos, la trombocitopenia severa conlleva mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo hemorragia intracraneal, especialmente cuando las cifras descienden por debajo de 10.000/µL³. Por ello, la identificación precoz en Atención Primaria resulta determinante para evitar desenlaces potencialmente graves.
Este caso pone de manifiesto la importancia del reconocimiento de signos de alarma como el sangrado mucocutáneo espontáneo, la realización de una valoración clínica orientada y la derivación urgente para estudio y tratamiento especializados.
CONCLUSIONES
La púrpura trombocitopénica inmune debe incluirse en el diagnóstico diferencial ante sangrado mucocutáneo espontáneo, especialmente en pacientes de edad avanzada. La actuación precoz desde Atención Primaria permitió en este caso una derivación urgente y un tratamiento oportuno, con evolución favorable. La coordinación entre niveles asistenciales resulta esencial para evitar complicaciones graves.
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