Reconstrucción integral de un antebrazo complejo. A propósito de un caso

AUTORES

1. Gisèle Cano Rodriguez. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch. Zaragoza. España.
2. Emma Casasampera Segarra. FEA Urgencias y Emergencias. Althaia. Barcelona. España.

RESUMEN

Los traumatismos complejos del antebrazo plantean uno de los mayores retos en la práctica quirúrgica debido a la frecuente asociación de lesiones óseas con daño vascular, nervioso y de partes blandas, lo que obliga a una planificación terapéutica minuciosa y multidisciplinar. Presentamos el caso de un varón joven que sufrió una fractura abierta segmentaria de radio y cúbito tras un accidente de alta energía, acompañada de compromiso vascular y déficit neurológico significativo. El abordaje se estructuró en distintas fases, que incluyeron desbridamiento urgente y osteosíntesis e injerto estructural y cobertura definitiva con un colgajo libre anterolateral de muslo. Posteriormente, se realizaron procedimientos reconstructivos complementarios dirigidos a la reparación nerviosa y a la mejora funcional. Tras un año de seguimiento, se logró la consolidación ósea, con una recuperación funcional que permitió al paciente retomar una vida autónoma, aunque con limitaciones residuales. Este caso ejemplifica cómo un abordaje integral, secuencial y adaptado a la complejidad de cada situación puede marcar la diferencia entre la pérdida del miembro y la restitución de su función esencial.

PALABRAS CLAVE

Fractura compleja de antebrazo, reconstrucción integral, microcirugía, traumatismo de alta energía, caso clínico.

ABSTRACT

Complex forearm poses significant challenges in orthopedic surgery due to the frequent association of bone fractures with vascular, nerve, and soft tissue damage, necessitating meticulous and multidisciplinary therapeutic planning. We present the case of a young male who sustained a segmental open fracture of the radius and ulna following a high-energy accident. The approach was structured in distinct phases, including urgent debridement and bone fixation and definitive coverage with an anterolateral thigh free flap. Subsequently, complementary reconstructive procedures aimed functional improvement were performed. After one year of follow-up, bone consolidation were achieved, with functional recovery allowing the patient to resume autonomous life, albeit with residual limitations. This case exemplifies how a comprehensive, sequential approach tailored to the complexity of each situation can make the difference between limb loss and the restoration of its essential function.

KEY WORDS

Complex forearm fracture, comprehensive reconstruction, microsurgery, high-energy trauma, case report.

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos complejos del antebrazo constituyen un desafío considerable para la cirugía ortopédica y reconstructiva, puesto que suelen combinar lesiones óseas graves con afectación significativa de partes blandas, estructuras vasculares y nerviosas. En este contexto, el éxito terapéutico no puede medirse únicamente por la supervivencia del miembro, sino también por la posibilidad de recuperar su funcionalidad, dado que el antebrazo desempeña un papel esencial en la movilidad de la mano y, en consecuencia, en la autonomía personal^1-5.

El abordaje más efectivo es aquel que sigue una secuencia lógica y multidisciplinar, en la que cada fase responde a una prioridad clínica inmediata. El desbridamiento exhaustivo y precoz, junto con la revascularización urgente, constituyen los primeros pasos para preservar la viabilidad tisular. Posteriormente, la fijación estable de las fracturas y la cobertura de los defectos mediante técnicas microquirúrgicas permiten restablecer la integridad anatómica y preparar el terreno para futuras intervenciones reconstructivas, incluidas las reparaciones nerviosas y los procedimientos destinados a recuperar movilidad^1,3.

En este trabajo se presenta un caso clínico de especial complejidad, en el que un paciente joven con fractura abierta segmentaria de la muñeca con déficit de cobertura cutánea y partes blandas, fue tratado mediante un abordaje integral en múltiples etapas. El análisis del caso permite reflexionar sobre la utilidad de los principios actuales de reconstrucción secuencial y sobre la importancia de coordinar equipos especializados para alcanzar un resultado funcional aceptable en situaciones que, hace apenas unas décadas, hubieran conducido casi inevitablemente a la amputación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 32 años, sin antecedentes médicos relevantes, que sufrió un accidente de tráfico de alta energía con impacto directo sobre el antebrazo derecho. A su llegada al servicio de urgencias, el paciente presentaba una herida abierta extensa en la cara anterointerna del antebrazo, con exposición ósea evidente y sangrado activo de difícil control. La exploración clínica puso de manifiesto una deformidad severa con movilidad patológica, ausencia de pulsos radial y cubital, y pérdida completa de la sensibilidad en territorios dependientes de los nervios mediano y cubital. Las pruebas radiográficas iniciales revelaron una fractura conminuta y segmentaria que afectaba al tercio medio y distal de radio y cúbito, con pérdida de sustancia ósea y desplazamiento marcado de los fragmentos. La lesión se clasificó como fractura abierta Gustilo-Anderson tipo IIIB, lo que implicaba una elevada probabilidad de complicaciones infecciosas y un reto mayor en cuanto a reconstrucción de partes blandas. Se realizó intervención quirúrgica urgente. En un primer tiempo se llevó a cabo un desbridamiento meticuloso de todo el tejido desvitalizado, acompañado de un lavado a presión.

Dada la isquemia distal y el defecto cutáneo, se realizó cobertura con injerto vascularizado anterolateral de muslo, que falló en dos ocasiones por trombosis venosa. Tras el fallo reiterado, se objetivó un defecto cutáneo de 10x15cm, con afectación del aparato tendinoso extensor y un defecto óseo de unos 5cm (FIGURA 1). Con el fin de lograr estabilizar los fragmentos se optó por un nuevo desbridamiento, nuevo colgajo libre de peroné vascularizado (hueso, subcutáneo e isla cutánea) y colocación de fijador externo, con el fin de mantener la alineación y facilitar la vigilancia del nuevo colgajo y de la vascularización (FIGURA 2).

En una segunda fase, una vez confirmada la viabilidad del colgajo, se procedió a artrodesis de muñeca mediante placa dorsal en unión proximal (radio-peroné) y placa de bajo perfil en zona distal (peroné-metacarpianos) (FIGURA 3).

Finalmente, tras el logro y la estabilidad tanto ósea como de partes blandas, se funcionalizó la mano, mediante transposición de flexor superficial del 4º dedo a extensor largo del pulgar para lograr la extensión del pulgar, transferencia terminolateral al extensor digital propio del quinto dedo para lograr la extensión del 4º dedo e injerto en dos tiempos de extensor dorsal del carpo a flexor carpo ulnaris para lograr la extensión de 2º y 3er dedos (FIGURA 4).

La evolución clínica fue progresivamente favorable. A lo largo del seguimiento, no se registraron complicaciones infecciosas ni defectos de consolidación. Al cabo de doce meses, las radiografías confirmaron la consolidación ósea completa, el colgajo mantenía un aspecto estable y el paciente había recuperado la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria de forma autónoma. Si bien persistían limitaciones, se logró preservar el miembro, viabilizar la mano y recuperar una pinza de tres dedos.

DISCUSIÓN

Las fracturas abiertas complejas del antebrazo que conllevan pérdida ósea segmentaria, defectos de partes blandas y compromiso neurovascular representan un reto quirúrgico extremo. El tratamiento exitoso requiere un enfoque escalonado que combine desbridamiento riguroso, estabilización esquelética y cobertura microquirúrgica temprana^1,2. En estos escenarios, la elección del método reconstructivo debe orientarse en preservar la extremidad y restaurar su función.

La estabilización ósea, inicialmente mediante fijador externo, permite asegurar la alineación y facilitar el control postoperatorio del colgajo, mientras que la osteosíntesis definitiva con placas bloqueadas garantiza una estabilidad mecánica óptima para la consolidación³. Sin embargo, en defectos óseos mayores de 5 cm, los injertos no vascularizados suelen fracasar por su dependencia de la revascularización local, en un entorno de partes blandas lesionadas o con isquemia previa, como el descrito en este caso, la tasa de necrosis y pseudoartrosis es considerablemente mayor³^-5.

Entre otras opciones disponibles, existe también el transporte óseo mediante técnicas de Ilizarov que ofrece buenos resultados en defectos de tamaño moderado, pero implica un proceso prolongado, con riesgo elevado de complicaciones como infecciones, rigidez articular y deformidades residuales¹,².

Frente a estas limitaciones, el peroné vascularizado se ha consolidado como la técnica de elección para defectos críticos de radio y cúbito mayores de 5-6 cm. Sus principales ventajas radican en:

• Aporte vascular intrínseco: al transferirse con pedículo vascular, el injerto mantiene su viabilidad, acelera la consolidación y resiste mejor la infección que los injertos avasculares⁵⁻⁷. Series clínicas han demostrado tasas de consolidación superiores al 90 % incluso en contextos adversos⁸.
• Soporte estructural suficiente: el peroné, por su morfología tubular y resistencia mecánica, se adapta de forma óptima a la sustitución de huesos largos del antebrazo, permitiendo cargas progresivas y facilitando la osteointegración⁹.
• Versatilidad reconstructiva: el colgajo de peroné puede transferirse como injerto óseo aislado o en modalidad osteocutánea, incorporando piel y tejido subcutáneo para resolver defectos de cobertura de manera simultánea. Esta característica resulta especialmente valiosa en fracturas expuestas con material de osteosíntesis, como en este caso¹⁰.
• Baja morbilidad donante: la resección de un segmento de peroné, preservando la integridad de la rodilla y el tobillo, suele producir escasas secuelas funcionales, lo que lo convierte en una opción segura en pacientes jóvenes y activos¹¹.

En este paciente, la elección del peroné vascularizado fue particularmente relevante por la suma de factores de riesgo: defectos óseos de unos 5 cm, fallo de un intento de colgajo libre que falló en dos ocasiones, exposición tendinosa y material de osteosíntesis en un campo con isquemia distal. Bajo estas condiciones, un injerto no vascularizado hubiera tenido una elevada probabilidad de fracaso. Por el contrario, el colgajo de peroné osteocutáneo permitió reconstruir de forma simultánea el componente óseo y cutáneo, crear un entorno biológico favorable y reducir el riesgo de infección y pseudoartrosis. L

La literatura respalda esta indicación. Innocenti et al.¹² y Battiston et al.¹³ describen el peroné vascularizado como técnica de referencia en reconstrucciones complejas del antebrazo, con consolidación media en 4 6 meses y recuperación funcional aceptable en la mayoría de los pacientes. Incluso en contextos de infección o múltiples cirugías previas, la viabilidad del injerto se mantiene alta¹⁴,¹⁵. En definitiva, el colgajo de peroné vascularizado no solo ofrece soporte óseo estable, sino que constituye una herramienta integral capaz de abordar de forma simultánea los componentes óseos y de partes blandas, superando las limitaciones de otras técnicas. En casos como el presentado, esta elección es la que mayor probabilidad ofrece de preservar la extremidad y recuperar una función útil.

CONCLUSIONES

La reconstrucción integral de un antebrazo complejo tras un traumatismo de alta energía es factible cuando se adopta un enfoque multidisciplinar, planificado y escalonado, en el que cada intervención se inserta en una estrategia global dirigida tanto a preservar la viabilidad del miembro como a restituir, en la mayor medida posible, su función.

La cobertura de partes blandas y la fijación ósea estable mediante el aporte de injerto óseo y cutáneo conforman la columna vertebral del tratamiento, mientras que el uso de transferencias tendinosas actúan como complemento indispensable para optimizar la función final. Aunque es frecuente que persistan limitaciones, el hecho de alcanzar autonomía y preservar la extremidad en situaciones que podrían haber conducido a la amputación debe considerarse un éxito terapéutico.

Este caso subraya, en definitiva, que el trabajo coordinado entre equipos especializados y la aplicación rigurosa de principios reconstructivos modernos son determinantes para transformar una mano con pronóstico inicialmente devastador en una mano funcional.

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ANEXOS

FIGURA 1. Izquierda: Fotografía del defecto de cobertura. Derecha: Radiografía en AP con fijación externa. Autor: Gisèle Cano Rodriguez.

FIGURA 2. Izquierda: Fotografía posterior a colgajo vascularizado de peroné con isla cutánea. Autor: Gisèle Cano Rodriguez.

FIGURA 3: radiografía AP y Perfil con artrodesis total de muñeca tras injerto de peroné vascularizado. Autor: Gisèle Cano Rodriguez.

FIGURA 4: fotografía derecha que muestra la oposición del pulgar con el índice. Fotografía izquierda que muestra oposición del pulgar con el quinto dedo