Reglas de Ottawa en lesiones de tobillo y pie y su aplicación en fisioterapia.

14 agosto 2022

AUTORES

  1. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta Sanidad Privada.
  2. María Angeles Val Lorente. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  4. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las lesiones ligamentosas de tobillo son una patología frecuentemente tratada en las consultas de fisioterapia. En muchas ocasiones es el fisioterapeuta el primer profesional sanitario al que acude el paciente, por lo que es muy importante que sepa realizar un diagnóstico preciso y valorar la posible presencia de una fractura. Conocer y aplicar las reglas de Ottawa permitirá saber la conveniencia o no de derivar al paciente a un centro sanitario para un estudio radiológico.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, tobillo, pie, reglas de Ottawa, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Ankle ligament injuries are a pathology frequently treated in physiotherapy consultations. On many occasions, the physiotherapist is the first health professional that the patient consults, so it is very important that he or she knows how to make an accurate diagnosis and assess the possible presence of a fracture. Knowing and applying the Ottawa rules will allow knowing whether or not to refer the patient to a health center for a radiological study.

 

KEY WORDS

Fracture, ankle, foot, Ottawa rules, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente en la urgencia traumatológica1 y una de las más prevalentes en la práctica deportiva (representa el 15-20%). Su pico de incidencia se sitúa entre los 15 y los 35 años.

A nivel anatómico se distinguen varios ligamentos en el tobillo susceptibles de ser afectados en un esguince:

  • Ligamento lateral externo, formados por 3 haces:
  • Haz peroneo-astragalino anterior.
  • Haz peroneo-calcáneo.
  • Haz peroneo-astragalino posterior.
  • Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por 2 haces:
  • Haz superficial.
  • Haz profundo.
  • Ligamento sindesmal.

El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral externo (85% de los casos).

La sindesmosis se ve comprometida en el 10% de los casos y en el 5% el ligamento deltoideo.

Del mismo modo se observó que cuando se compromete el ligamento lateral del tobillo, hasta en el 75% de los casos corresponde a lesión del ligamento astrágalo peronéo anterior (LAPA) y en un 25 % a lesión del ligamento calcáneoperoneo (LCP).2

Según el daño ligamentoso, el esguince de tobillo se puede clasificar en:

  • Grado I o leve. Hay una distensión del ligamento con una hiperextensión de las fibras más allá de su límite de deformación elástica sin rotura visible. Aparece ligera tumefacción sin incapacidad funcional.
  • Grado II o moderado. El ligamento se rompe parcialmente dando lugar a hematoma, edema, dolor y dificultad para la deambulación.
  • Grado III o grave. Rotura total del ligamento con inestabilidad articular, dolor intenso, edema e incapacidad para el apoyo del pie.

Existen dos mecanismos fisiopatológicos:

  • Por inversión. Es el mecanismo más frecuente y se da por una torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. Puede asociar lesiones capsulares, de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.
  • Por eversión. Menos frecuente, ya que el movimiento se limita por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo.

Algunos factores que aumentan el riesgo de padecer un esguince de tobillo son:

  • Intrínsecos:
  • Sobrepeso.
  • Edad.
  • Sexo femenino.
  • Morfología del pie (pie varo, tendón de Aquiles corto, antepié cavo).
  • Alteraciones propioceptivas.
  • Lesiones de tobillo anteriores.
  • Estado físico deficiente.
  • Extrínsecos:
  • Tipo de práctica deportiva. Especialmente en deportes que requieren saltar o cambiar rápidamente de dirección.
  • Superficies irregulares.
  • Calzado inadecuado.

 

EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

  • Anamnesis. En primer lugar, hay que interrogar al paciente sobre cómo ha ocurrido y averiguar el mecanismo lesional.
  • Examen físico. Comienza con una inspección, donde el edema y la equimosis son indicadores de la gravedad y lesión de los tejidos blandos. Asimismo, la aparición del “huevo de paloma” (tumefacción perimaleolar) sugerirá gravedad.

A continuación, se debe palpar sistemáticamente los relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación calcaneocuboidea), ligamentos y sindesmosis.

Para valorar la estabilidad del tobillo se utilizan las siguientes pruebas:

* Cajón anterior. Esta maniobra tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad 97% en manos expertas y permite detectar el desplazamiento anterior del talo sobre la tibia determinando lesión en el fascículo peroneoastragalino anterior (LPAA) y cápsula anterior. Se realiza con la rodilla en flexión de 90º y el pie en posición neutral, traccionando del calcáneo hacia delante a la vez que se fija la tibia con la otra mano. Es positiva si la traslación anterior es superior a 10 mm.

* Prueba de estrés en varo-valgo. Sirve para valorar la lesión de los ligamentos laterales. Se realiza sujetando la planta del pie y fijando el tercio distal de la tibia. Se lleva el talón a inversión y se observa la existencia de resistencia y la posible aparición de un surco bajo el talo. Desde la misma toma se puede explorar el ligamento deltoideo llevando el talón a eversión.

* Clunk test. Para valorar la posible lesión de la sindesmosis. Con rodilla en flexión de 90º y la tibia fija, se rota el retropié en sentido medial y lateral, no provocando ni inversión ni eversión. El resultado es positivo si aparece dolor.

*Squeeze test. También valora el estado de la sindesmosis. Si al comprimir el peroné contra la tibia en el tercio medio de la pierna aparece dolor el resultado es positivo.

* Prueba de rotación externa forzada y dorsiflexión. Positivo para lesión de sindesmosis cuando provoca dolor.

*Prueba de la inclinación talar. Con esta prueba se detecta la inversión excesiva llevando el tobillo a inversión mientras el calcáneo permanece neutro. El examinador compara el lado sano.

El examen físico deberá repetirse 4-5 días tras la exploración inicial cuando haya disminuido el dolor y el edema de los tejidos para que las pruebas sean más fiables3. La capacidad para caminar tras 48 horas será indicador de buen pronóstico.

  • Diagnóstico por imagen.

En el trauma de tobillo y pie, además de las lesiones de tejidos blandos, en ocasiones es necesario descartar posibles fracturas.

Las radiografías permiten diferenciar los esguinces de tobillo de otras condiciones que pueden tener síntomas similares, tales como fracturas en los maléolos, luxaciones, lesiones condrales o procesos artrósicos articulares.

En la práctica se ha demostrado un uso excesivo de las pruebas de imagen por lo que se han desarrollado test de despistaje para evitarlas, siendo el más utilizado “Las reglas de Ottawa”.

 

REGLAS DE OTTAWA:

El doctor Ian Stiell y su equipo de colaboradores forman un grupo de investigación muy activo y productivo en medicina de emergencia en Canadá. Su enfoque está centrado en el desarrollo de reglas de decisión clínica para pacientes atendidos en servicios de emergencia. Han desarrollado reglas de decisión reconocidas internacionalmente, como las reglas de Ottawa para lesiones de tobillo y pie.4

La aplicación de las reglas de Ottawa permiten al evaluador tomar la decisión sobre si está indicado o no realizar una radiografía. En sus inicios, estas reglas demostraron que, aunque más del 95% de los pacientes con lesiones de tobillo recibieron una radiografía, el 85% de ellos no padecían una fractura. El uso correcto de estas reglas redujo la necesidad de radiografía al 28% de los casos de lesión de tobillo y al 14% en los casos del pie.

Existe suficiente bibliografía que respalda su uso, tanto en atención primaria como especializada y está demostrado que con su aplicación se ahorra material, personal y tiempo en el diagnóstico5. Además, aunque no está perfectamente validado su uso en embarazadas y niños, es innegable los beneficios que estos pacientes pueden obtener al reducir su posible exposición a la radiación.

La correcta aplicación de las reglas de Ottawa implica la realización de radiografías en los siguientes casos6:

1. Se realizará radiografía de tobillo si existe dolor en la zona maleolar y una o más de las circunstancias siguientes:

a. Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral o externo.

b. Dolor en misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.

c. Incapacidad para mantener el peso de forma inmediata al traumatismo y en la consulta de urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

2. Se realizará radiografía de pie si existe dolor en la zona del medio pie y una o más de las circunstancias siguientes:

a. Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.

b. Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides.

c. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

En la bibliografía consultada existe una variante propuesta por la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del EAP Villanueva de la Cañada (Área 6. Madrid)7.

La variante consiste en desplazar el área de exploración clínica situada en la parte posterior de los últimos 6 cm de ambos maléolos (externo-peroneo e interno-tibial) a la parte central de dichos maléolos. La justificación teórica es que el dolor fractuario sería más fácilmente detectable en la zona media de la diáfisis ósea, y además no habría en esa región inserciones ligamentosas que pudieran resultar dolorosas a la palpación, mientras que sí podrían producirse falsos positivos sin existir fracturas al palpar las regiones posteriores de los maléolos, pues en esas zonas sí hay inserciones ligamentarias.

Las reglas de Ottawa para tobillo y antepié son fáciles de aprender y aplicar aunque es de suma importancia conocer los siguientes criterios de exclusión para su uso8:

  • Embarazadas.
  • Niños menores de 14 años.
  • Dolor localizado en el calcáneo.
  • Lesiones en la piel secundarias al traumatismo.
  • Trastornos sensoriales, cognitivos o de conciencia.
  • Evolución de la patología traumática aguda de tobillo mayor de 7 días.

Las reglas deberán usarse con precaución si el paciente presenta otras lesiones dolorosas al mismo tiempo, si tiene disminuida la sensibilidad periférica o si presenta tal hinchazón que no permite palpar el hueso con el suficiente cuidado9.

Estudios de evaluación de la evidencia:

  • Estudio original de 199210.

Se incluyó a 155 adultos en la etapa piloto y a 750 en el estudio principal, todos mayores de 18 años y con lesión aguda de tobillo. Se consideró fractura clínicamente significativa a aquella que no haya sido una avulsión de menos de 3 mm de ancho.

Las 70 fracturas maleolares encontradas en las 689 series radiográficas de tobillo realizadas se identificaron entre personas que tenían dolor cerca del maléolo, tenían sensibilidad ósea localizada en el borde posterior o en la punta de cualquiera de los maléolos, o eran incapaces de soportar peso inmediatamente después de la lesión y en el servicio de urgencias. Por tanto, la regla de Ottawa tenía una sensibilidad del 100% y una especificidad del 40.1% para detectar fracturas maleolares.

De manera similar, las 32 fracturas de mediopié encontradas en las 230 pruebas radiológicas realizadas correspondían a pacientes con dolor de mediopié y sensibilidad ósea en la base del 5º metatarsiano, hueso cuboides o hueso escafoides.

  • Estudio de validación de 199311.

Se realizó para validar y refinar las reglas de decisión clínica establecidas anteriormente. Para ello se tomó una muestra de 1032 pacientes adultos con lesiones agudas de tobillo.

Se demostró una sensibilidad del 100% para fracturas de los maléolos y del 98% para las del mediopié.

Las reglas se refinaron al eliminar el límite de edad de la regla del tobillo y se agregaron criterios de soporte de peso a la regla del pie.

  • Estudios de validación en niños12,13.

Un estudio de 670 niños de 2 a 16 años en dos hospitales diferenciados llegó a la conclusión de que las reglas de Ottawa tenían una sensibilidad del 100% para las fracturas de tobillo y mediopié. Dicho estudio tasó la reducción de la necesidad de hacer radiografías en un 16% en lesiones de tobillo y en un 29% en lesiones de pie.

Otro estudio de 1999, con 761 participantes, obtuvo conclusiones similares.

Finalmente, un metanálisis posterior de la regla en niños encontró 12 estudios con 3130 pacientes y 671 fracturas, con una sensibilidad combinada del 98.5% y una reducción general del uso de rayos del 24.8%

 

CONCLUSIONES

La revisión de la literatura pone de manifiesto que la implementación por parte de los profesionales sanitarios de las reglas de Ottawa reduce enormemente la necesidad de solicitar radiografías ante lesiones traumáticas de tobillo y pie14.

Se consigue un considerable ahorro de recursos económicos y tiempo, así como de exposición a radiaciones a nuestros pacientes por lo que es interesante su uso por parte de los fisioterapeutas en su práctica diaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. I. Salcedo Joven, A. Sanchez González, B. Carretero, M. Herrero, C. Mascías, FJ. Panadero Carlavilla. Medicina de Familia. Equipo de Atención Primaria. Villanueva de la Cañada. Madrid. Esguince de tobillo. Valoración en Atención Primaria. Revista Elsevier Vol. 36. Núm. 2. Julio 2000.
  2. D. Rincón Cardozo, J. Camacho Casas, P. Rincón Cardozo, N. Sauza Rodríguez. Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Revisión del tema Salud Vol.47 No.1 enero – abril de 2015.
  3. L. Sors Tor , A. Pérez Morcillo, J. Alfaro Santafé, C. Escalona Marfil, A. Gómez Bernal. Maniobras clínicas en el diagnóstico de la entorsis de tobillo: una revisión de la literatura. Rev Esp Podol. 2019;30(2):87-100 DOI: 10.20986/revesppod.2019.1535/2018
  4. https://www.ohri.ca/profile/istiell/dr-ian-stiell-group
  5. L. Bachmann, E. Kolb, M. T Koller, J. Steurer, G. ter Riet. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ Volume 326 22 February 2003 bmj.com
  6. https://www.mdcalc.com/calc/1670/ottawa-ankle-rule#creator-insights
  7. Salcedo, M. Herrero, B. Carretero, A.B. Sánchez, C. Mascías y F.J. Panadero. Sobre las reglas de tobillo de Ottawa. Unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Villanueva de la Cañada. Área 6. Madrid. Revista Atención Primaria. Vol. 26. Núm. 2. 30 de junio de 2000.
  8. JM. Toscano Pardo, Y. Alonso Pérez, J. Melián Díaz. Utilidad de las reglas de Ottawa para tobillo y medio pie en Atención Primaria. Medicina General y de Familia. Volumen 5, número 3 , julio–septiembre de 2016 , páginas 77-82.
  9. Ian Stiell. Ottawa ankle rules. Canadian Family Phiysician . LA Aldecin de famille canadien + XVOL 42: March1996.
  10. IG Stiell GH Greenberg RD McKnight RC Nair Yo McDowell JR Worthington. Un estudio para desarrollar reglas de decisión clínica para el uso de la radiografía en lesiones agudas de tobillo. BMJ. 2 de septiembre de 1995; 311 (7005):594-7.
  11. IG Stiell 1, GH Greenberg , RD McKnight , RC Nair , Yo McDowell , m reardon , J.P. Stewart. Reglas de decisión para el uso de la radiografía en lesiones agudas de tobillo. Refinamiento y validación prospectiva. JAMA. 3 de Marzo de 1993; 269 (9): 1127-32.doi: 10.1001/jama.269.9.1127.
  12. B. Bulloch , MH Osmond , Y. Stiell , H. Dunlap, M Tenenbein. Validación de las Reglas de Tobillo de Ottawa en niños con lesiones de tobillo. Acad Emerg Med. 1999; 6(10)10005-9.
  13. C. Libetta, D. Burke, P. Brennan, J. Yassa. Validation of the Ottawa ankle rules in children.Accid Emerg Med 1999;16:342-344.
  14. I. Stiell , RD McKnight , GH Greenberg , Y. McDowell, RC Nair, C. Johns , JR Worthington. Implementación de las reglas de tobillo de Ottawa. JAMA, nº 271.1994, pág. 827-832.

 

 

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