Rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

AUTORES

1. Helena Vicente Pastor. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau Vilanova, Lleida.
5. María Cuello Sanz. Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pedro Feligreras Menacho. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Estella, Navarra, España.

RESUMEN

Los programas de rehabilitación respiratoria son una intervención fundamental en el manejo de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-severa.El objetivo principal es mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante estrategias que optimicen la función pulmonar, aumenta la tolerancia al ejercicio y reduzcan la disnea y la fatiga.

El entrenamiento físico es un pilar clave, combinando ejercicios de resistencia, fuerza y entrenamiento de la musculatura respiratoria en aquellos en los que esté indicado.

La educación del paciente es otro componente esencial, promoviendo la adherencia al tratamiento, el abandono del tabaquismo, el autocuidado y la identificación temprana de exacerbaciones. Asimismo, la nutrición y el apoyo psicosocial son fundamentales para abordar la malnutrición y los impactos emocionales de la EPOC.

En conclusión, la rehabilitación respiratoria es una estrategia eficaz y respaldada por la evidencia, que mejora la funcionalidad, disminuye la carga de la enfermedad y potencia la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rehabilitación, ejercicio físico, tolerancia al ejercicio, calidad de vida.

ABSTRACT

Respiratory rehabilitation programs are a fundamental intervention in the management of patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The primary goal is to improve patients’ quality of life through strategies that optimize lung function, increase exercise tolerance, and reduce dyspnea and fatigue.

Physical training is a key pillar, combining endurance exercises, strength training, and respiratory muscle training for those patients for whom it is considered appropriate.

Patient education is another essential component, promoting treatment adherence, smoking cessation, self-care, and early identification of exacerbations. Additionally, nutrition and psychosocial support are crucial to addressing malnutrition and the emotional impact of COPD.

In conclusion, respiratory rehabilitation is an effective, evidence-based strategy that enhances functionality, reduces disease burden, and improves the quality of life of COPD patients.

KEY WORDS

Pulmonary disease chronic obstructive, rehabilitation, exercise, exercise tolerance, quality of life.

DESARROLLO DEL TEMA

La American Thoracic Society y la European Respiratory Society la definen como una «intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias personalizadas para el paciente que incluyen, entre otras, entrenamiento físico, educación y cambio de comportamiento, diseñadas para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a largo plazo a comportamientos que mejoran la salud»¹.

El objetivo principal es mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante estrategias que optimicen la función pulmonar, aumenta la tolerancia al ejercicio y reduzcan la disnea y la fatiga.

SELECCIÓN DE PACIENTES:

La Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica recomienda que la rehabilitación pulmonar se incluya en el manejo de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan síntomas con limitaciones funcionales (Grupo B) y que sufren exacerbaciones moderadas o graves (Grupo E).

EVIDENCIA Y BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:

Diversos estudios han demostrado los beneficios de la rehabilitación respiratoria en personas con EPOC, entre los cuales destacan:

• Mejora la capacidad de ejercicio: evidencia A.
• Reduce la intensidad en la percepción de la disnea: evidencia A.
• Mejora la calidad de vida relacionada con la salud: evidencia A.
• Reduce el número de hospitalizaciones y los días de estancia: evidencia A.
• Mejora la recuperación tras la hospitalización después de una exacerbación: evidencia A.
• Reduce la ansiedad y la depresión asociada a la EPOC: evidencia A.
• Mejora la supervivencia: evidencia B.
• Disminuye la utilización de recursos sanitarios: evidencia B.
• Los beneficios se mantienen más allá del periodo inmediato de entrenamiento: evidencia B.
• El entrenamiento de la musculatura respiratoria es beneficioso, especialmente si se realiza combinado con un programa de entrenamiento general: evidencia B.
• El entrenamiento de fuerza y resistencia de las extremidades superiores mejora la funcionalidad de los brazos: evidencia B.
• La intervención psicosocial es útil: evidencia C.

OBJETIVOS²:

1. Mejorar la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio, permitiendo que el paciente realice actividades diarias con mayor facilidad.
2. Reducir la disnea y la sensación de fatiga.
3. Optimización de la función muscular, evitando el deterioro asociado a la inactividad y la sarcopenia.
4. Promover la independencia y la autonomía del paciente, facilitando su participación en actividades cotidianas y sociales.
5. Disminuir la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones, reduciendo la necesidad de hospitalizaciones.
6. Mejorar el estado emocional y la calidad de vida, ayudando a reducir la ansiedad y la depresión asociadas a la enfermedad.
7. Favorecer la educación del paciente sobre su enfermedad, promoviendo el autocuidado, la adherencia al tratamiento y el uso adecuado de la medicación.
8. Optimizar la función ventilatoria, mejorando la mecánica respiratoria y la oxigenación.
9. Reducir el impacto del desacondicionamiento físico, rompiendo el círculo vicioso de inactividad y deterioro progresivo.
10. Fomentar hábitos de vida saludables, incluyendo la actividad física regular y el abandono del tabaquismo.

COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:

Un programa de rehabilitación respiratoria está conformado por varios componentes esenciales que trabajan de manera conjunta para lograr estos beneficios. Entre ellos se encuentran el entrenamiento físico multicomponente, la educación terapéutica del paciente y promoción de hábitos saludables, el apoyo psicosocial y el manejo nutricional. Cada uno de estos elementos desempeña un papel clave en la recuperación funcional y en la prevención del deterioro asociado a la enfermedad.

ENTRENAMIENTO CON EJERCICIOS:

Entrenamiento de resistencia:

El método de entrenamiento más utilizado en los programas de rehabilitación respiratoria es el entrenamiento de resistencia, centrado en la mayoría de los casos en el entrenamiento de los miembros inferiores. No obstante, también es importante el entrenamiento de los miembros superiores, ya que muchas de las actividades que llevamos a cabo en el día a día requieren el uso de las manos junto con la activación de otros grupos musculares ubicados en la parte superior del torso y los brazos³.

La mayoría de los entrenamientos de resistencia se basan en un método continuo; sin embargo, los datos más recientes han demostrado que especialmente los pacientes EPOC más sintomáticos pueden beneficiarse del entrenamiento interválico. El entrenamiento interválico intensivo conduce a un menor grado de hiperinsuflación pulmonar dinámica, menor disnea y, por tanto, una mejor tolerancia al entrenamiento^1,4,5.

Entrenamiento de fuerza:

La combinación del entrenamiento de resistencia con el entrenamiento de fuerza está cobrando cada vez más importancia en los programas de rehabilitación respiratoria.

Va a proporcionar un mayor potencial de mejora de la masa muscular y la fuerza. Con este tipo de entrenamiento se requiere un menor consumo de oxígeno y conlleva una reducción de la disnea, lo que puede ser ventajoso para estos pacientes ya que son menos tolerantes al entrenamiento de resistencia⁴.

Entrenamiento de músculos respiratorios:

Varios estudios han demostrado que el entrenamiento específico de la musculatura respiratoria aumenta la fuerza y la resistencia de estos músculos, disminuye la disnea, incrementa la capacidad de ejercicio general y la realización de actividades⁶. Por este motivo, las Guías de Práctica Clínica recomiendan el entrenamiento de la musculatura respiratoria en pacientes seleccionados, utilizando cargas por encima del 20% de la Presión Inspiratoria Máxima.

Estimulación eléctrica neuromuscular:

La estimulación muscular eléctrica parece mejorar la fuerza muscular de las extremidades y la capacidad de ejercicio y reducir la disnea⁷.

La prescripción del ejercicio debe personalizarse para cada paciente, basándose en una evaluación médica en la que se valoren posibles comorbilidades asociadas, la gravedad de la enfermedad y la funcionalidad del paciente.

Se recomienda entrenar la musculatura periférica entre 3 y 5 días por semana, con sesiones de al menos 20-30 minutos de duración y a una intensidad aproximada del 60% de la carga máxima de trabajo del paciente. Esta intensidad debe ajustarse a la escala de Borg modificada con una puntuación entre 4 y 6^4,8.

Para los pacientes más graves y en las primeras sesiones, se aconseja monitorizar la frecuencia cardíaca y la pulsioximetría, además de evaluar la disnea y la fatiga mediante escalas específicas.

Se deben tomar precauciones especiales en pacientes con hipertensión pulmonar, para quienes se recomienda ejercicio de baja intensidad y técnicas de ahorro energético, así como en aquellos con arritmias cardíacas.

El entrenamiento debe interrumpirse de inmediato si aparecen síntomas como mareo, dolor torácico o palpitaciones.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE:

La educación sobre la enfermedad pulmonar y su tratamiento ha sido durante mucho tiempo un pilar fundamental de la rehabilitación pulmonar.

Más allá de la enseñanza teórica, se busca fomentar la adherencia al tratamiento, el ejercicio regular, una alimentación adecuada, el abandono tabáquico y el uso de estrategias de ahorro energético durante las actividades de la vida diaria.

Además, se prioriza el aprendizaje de habilidades prácticas, como el uso correcto de inhaladores, y la capacidad de identificar exacerbaciones y aplicar planes de emergencia personalizados. Estos cambios contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente y su evolución clínica⁴.

ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

Los pacientes con enfermedad pulmonar corren el riesgo de padecer obesidad debido a las limitaciones de la actividad física y a los efectos adversos de los glucocorticoides orales administrados para las exacerbaciones; la pérdida de peso puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio. Otros pacientes, generalmente aquellos con enfermedad pulmonar avanzada, pueden sufrir pérdida de peso progresiva y desnutrición⁹.

APOYO PSICOSOCIAL:

Los pacientes con EPOC presentan una limitación importante en la realización de actividad física a causa de la disnea y la fatiga, con la consiguiente repercusión en su calidad de vida y en las relaciones sociales y familiares, lo que conlleva un elevado riesgo de desarrollo de ansiedad y depresión. Es probable que estos problemas mejoran a medida que los pacientes se involucran en un programa de rehabilitación pulmonar, y por lo general no es necesario el asesoramiento psicológico prolongado¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jun 15;189(12):1570]. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-e64. doi:10.1164/rccm.201309-1634ST
2. Sobradillo Peña V. la rehabilitación respiratoria en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Integr [Internet]. 2001;37(3):127–32.
3. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1988;93(4):688-692. doi:10.1378/chest.93.4.688
4. Gloeckl R, Schneeberger T, Jarosch I, Kenn K. Pulmonary Rehabilitation and Exercise Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. DtschArztebl Int. 2018;115(8):117-123. doi:10.3238/arztebl.2018.0117
5. Coppoolse R, Schols AM, Baarends EM, et al. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J. 1999;14(2):258-263. doi:10.1034/j.1399-3003.1999.14b04.x
6. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence?.Eur Respir J. 2011;37(2):416-425. doi:10.1183/09031936.00031810
7. Maddocks M, Nolan CM, Man WD, et al. Neuromuscular electrical stimulation to improve exercise capacity in patients with severe COPD: a randomised double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2016;4(1):27-36. doi:10.1016/S2213-2600(15)00503-2
8. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008;102(12):1715-1729. doi:10.1016/j.rmed.2008.07.005
9. Deng M, Lu Y, Zhang Q, Bian Y, Zhou X, Hou G. Global prevalence of malnutrition in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Systemic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023;42(6):848-858. doi:10.1016/j.clnu.2023.04.005
10. Yohannes AM, Dryden S, Hanania NA. The Responsiveness of the Anxiety Inventory for Respiratory Disease Scale Following Pulmonary Rehabilitation. Chest. 2016;150(1):188-195. doi:10.1016/j.chest.2016.02.658