Revisión bibliográfica sobre el diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica aguda.

4 agosto 2022

AUTORES

  1. Estefanía Casas Sicilia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Yaiza Martínez Lahoz. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. María Domingo Bretón. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Néstor Castán Villanueva. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Isabel Valero Lázaro. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La patología vascular intestinal aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para cubrir las demandas metabólicas del intestino. Existen cuatro formas clínicas de isquemia mesentérica aguda (IMA): embolia de arteria mesentérica superior que es la forma más frecuente (aproximadamente el 50%), trombosis de AMS, isquemia no oclusiva y trombosis de la vena mesentérica superior (TVMS). El diagnóstico precoz es fundamental para poder instaurar un tratamiento óptimo y reducir así la alta mortalidad de esta patología. No existe ningún parámetro analítico específico de IMA, siendo la alteración más frecuente la leucocitosis seguida de acidosis metabólica con elevación de lactato. La prueba diagnóstica por excelencia es angiotomografía computarizada que además permite descartar otras causas de dolor abdominal. El tratamiento depende de la causa de la IMA. En el caso de la embolia o la trombosis el tratamiento clásico ha sido la cirugía abierta para realizar en el primer caso una embolectomía mientras que en la trombosis suelen ser necesarios otros procedimientos de revascularización (bypass…), pudiendo ser necesario asociar además resecciones intestinales. Sin embargo, en los últimos años existe la posibilidad de realizar un tratamiento endovascular en pacientes seleccionados, con una menor morbimortalidad asociada. En el caso de la isquemia no oclusiva se debe corregir la causa del cuadro, mejorar la función cardiaca y administrar vasodilatadores intra-arteriales. En el caso de la trombosis el tratamiento principal es la anticoagulación.

 

PALABRAS CLAVE

Isquemia mesentérica aguda, embolia, trombosis, tratamiento endovascular.

 

ABSTRACT

Mesenteric ischemia occurs when there is an interruption of the blood flow to the mesentery. There are four types of acute mesenteric ischemia (AMI): acute mesenteric arterial embolism, which is the most frequent (approximately 50%), acute mesenteric arterial thrombosis, non-occlusive mesenteric ischemia and mesenteric venous thrombosis. Prompt diagnosis is essential in order to start an optimal treatment and thus reduce the high mortality rates. There is no specific laboratory marker for AMI, the most frequent alteration is elevated leukocyte count followed by lactic acidosis. Computed tomography angiography is the diagnostic method of choice and it is able to diagnose other causes of abdominal pain. Treatment depends on the cause of AMI. When it is due to embolism or thrombosis, classic treatment has been open surgery in order to perform embolectomy or other revascularization procedures such as bypass in case of thrombosis. In addition, small bowel resection may be needed in both cases. The advent of endovascular approaches in the last few years allows a less invasive treatment with less morbidity and mortality, for selected patients. Non-occlusive mesenteric ischemia should be managed treating the precipitating cause, optimizing cardiac output and administering intra-arterial vasodilatory agents. The pain treatment for mesenteric venous thrombosis is anticoagulation.

 

KEY WORDS

Acute mesenteric ischemia, embolism, thrombosis, endovascular treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La patología vascular intestinal aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para cubrir las demandas metabólicas del intestino. Se clasifica en aguda y crónica en función del tiempo de instauración del cuadro. La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad poco frecuente que representa únicamente el 0’1% de los ingresos hospitalarios1 pero que tiene una alta mortalidad que oscila entre el 50% y el 80%2. La variedad de etiologías, la inespecificidad de los síntomas y la poca expresividad inicial de la exploración abdominal hacen que el diagnóstico de la IMAE sea difícil especialmente en etapas precoces, lo cual explica la alta mortalidad de este cuadro3.

 

FORMAS CLÍNICAS:

La embolia es la causa más frecuente de IMA, representando aproximadamente el 50% de los casos2,3. Los émbolos se originan predominantemente en el corazón como consecuencia de arritmias o valvulopatías, o también tras una cardioversión o un cateterismo. La arteria más frecuentemente afectada es la arteria mesentérica superior porque su salida de la aorta no es muy angulada y además tiene un diámetro relativamente grande. El punto donde queda impactado el émbolo condiciona la amplitud de la afectación intestinal. Así, si la obstrucción es proximal a la salida de la arteria ileocólica se habla de embolia mayor y si es distal a esta bifurcación o en cualquiera de las ramas distales se habla de embolia menor. La mayoría de los émbolos quedan impactados entre los 3 y 10 cm del origen de la AMS, por lo que habitualmente se respetan el yeyuno proximal y el colon2. La clínica típica de esta forma clínica es un dolor de inicio súbito, de gran intensidad y que es desproporcionado a los hallazgos en la exploración física. Otros síntomas menos frecuentes serían las náuseas, los vómitos o la diarrea con o sin productos patológicos. A la exploración abdominal en las fases iniciales no se observan signos de peritonitis, éstos están presentes únicamente cuando hay una isquemia transmural establecida o incluso perforación2.

La trombosis de la AMS es menos frecuente, representa aproximadamente el 10-25% de los casos de IMA4. Esta forma es característica de pacientes con marcada arteriosclerosis y que por tanto son pacientes con múltiples FR cardiovascular: pacientes fumadores, diabéticos, hipertensos, con dislipemia y con arteriosclerosis en otras localizaciones (suelen tener antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad vascular periférica…)4. Generalmente estos pacientes cuentan una historia de angina intestinal con dolor abdominal postprandial, pérdida de peso, o incluso procedimientos de revascularización mesentérica, y que por tanto suelen haber desarrollado una importante circulación colateral2. Por esta razón, aunque los síntomas son similares a los de la embolia, el inicio del cuadro suele ser más gradual.

La isquemia no oclusiva, que representa el 20-30% de los casos de IMA, se debe a una vasoconstricción intensa de la circulación mesentérica como consecuencia de estados de shock, situaciones de bajo gasto cardíaco4 o determinados medicamentos o drogas5. Suele aparecer en pacientes graves, a menudo intubados por la causa del shock (sepsis, etc.) y por tanto incapaces de expresar dolor dificultando aún más el diagnóstico. Se debe sospechar una isquemia no oclusiva cuando un paciente crítico experimente distensión abdominal, hemorragia gastrointestinal inesperada, empeoramiento clínico con disfunción multiorgánica o cuando desarrollan bacteriemia asociada a diarrea2,4.

Por último la trombosis de la vena mesentérica superior (TVMS) es la forma menos frecuente representando tan solo un 10% de los casos de IMA4. Incluye tres formas (aguda, subaguda y crónica) pero únicamente la forma aguda con afectación de la VMS o del eje porto-mesentérico es la que se comporta clínicamente como una IMA. La formación de la TVMS se atribuye a la tríada de Virchow que consiste en una disminución del flujo sanguíneo junto con un estado de hipercoagulabilidad y de inflamación vascular, aunque el 20% son idiopáticas2. Son más frecuentes las formas subagudas o crónicas pero cuando se presentan de forma aguda los pacientes suelen presentar un dolor abdominal inespecífico que en ocasiones se asocia a un foco de inflamación visceral abdominal como por ejemplo diverticulitis, colecistitis o pancreatitis4, que pueden dificultar el diagnóstico del cuadro.

 

DIAGNÓSTICO:

En cuanto a los test de laboratorio se debe destacar que no hay ningún marcador específico que permita diagnóstico de una IMA4,5. La alteración analítica más frecuente es la leucocitosis (90%), seguida de la acidosis metabólica con elevación del lactato (88%)2, aunque ésta tampoco es específica de isquemia, pues también puede estar presente en pacientes con cierta deshidratación por disminución de la ingesta oral. No obstante, un paciente con dolor abdominal y acidosis metabólica con elevación de lactato se debe sospechar IMA y solicitar una angiotomografía computarizada (angio-TC)2, que es la prueba de elección para el diagnóstico, y además permite descartar otras causas potenciales de dolor abdominal agudo. Este angio-TC debe incluir siempre una fase basal, una arterial y otra venosa, y cuando sea oportuno se deben hacer las reconstrucciones vasculares necesarias2. Los hallazgos en la TC son el engrosamiento de la pared intestinal, falta de realce de la pared intestinal, defectos de llenado vascular, neumatosis intestinal, en fases avanzadas se puede encontrar gas portal o mesentérico y en caso de que exista perforación intestinal se asociará neumoperitoneo y líquido libre abdominal2,3.

En cuanto a la arteriografía, ésta fue en el pasado la prueba gold standard para el diagnóstico de la IMA, sin embargo hoy en día se utiliza sólo cuando se va a realizar algún procedimiento terapéutico3.

El papel de la laparoscopia diagnóstica es limitado puesto que la IMA suele cursar con dilatación intestinal que dificulta la exploración completa del paquete intestinal, no es posible valorar la afectación vascular y tampoco las capas mucosa y submucosa, que son las afectadas en estadios precoces de esta enfermedad. No existe suficiente evidencia para recomendar la laparoscopia exploradora de forma rutinaria4.

 

TRATAMIENTO:

Para todos los pacientes con sospecha de IMA está indicado realizar una resucitación con cristaloides o incluso hemoderivados, así como corrección de alteraciones hidroelectrolíticas presentes2,5. Para mejorar la función cardiaca se recomienda utilizar dobutamina, dopamina a dosis bajas o milrinona en lugar de los fármacos habituales como la noradrenalina, ya que parecen tener un menor impacto en el flujo vascular mesentérico2,4,5. También se recomienda asociar tratamiento antibiótico de amplio espectro ya que la traslocación bacteriana puede dar lugar a complicaciones sépticas2. Se deben cubrir especialmente gérmenes Gram negativos y anaerobios. Otras medidas generales incluirían la sonda nasogástrica (SNG) y la oxigenoterapia, así como la anticoagulación5.

Para la isquemia mesentérica causada por embolismo o trombosis de la AMS, el tratamiento clásico y que a día de hoy sigue considerándose de elección es la cirugía abierta (laparotomía media) ya que permite re-permeabilizar la arteria obstruida y resecar el intestino no viable2. En la embolia de la AMS suele ser suficiente realizar embolectomía con Fogarty para restablecer la perfusión, mientras que cuando existe una trombosis se debe asociar un procedimiento de reimplantación de la arteria ocluida con un injerto o bien realizar un bypass. Una vez restablecida la circulación arterial se deben esperar entre 15 y 30 minutos antes de proceder a la resección intestinal, se deben intentar hacer resecciones intestinales lo más económicas posibles. Se recomienda colocar un sistema de abdomen abierto y realizar un second look a las 24-48h para evaluar el estado del intestino remanente2, puesto que en ocasiones es necesario hacer nuevas resecciones intestinales.

Actualmente existe la posibilidad de realizar un tratamiento endovascular como alternativa a la cirugía clásica, consistente en realizar una embolectomía o trombectomía mecánica pudiendo asociar además una angioplastia con o sin colocación de stent, así como la colocación de un catéter intravascular para infusión de fibrinolíticos1,5,6.

En cuanto a la elección entre cirugía clásica o tratamiento endovascular, actualmente no existe suficiente evidencia como para establecer recomendaciones firmes, ya que no existen ensayos clínicos randomizados que comparen ambas modalidades de tratamiento2, sino que la mayoría de las publicaciones que analizan este aspecto son series de casos4. En estos momentos la cirugía clásica sigue considerándose de elección, ya que tiene como principal ventaja poder evaluar el estado del paquete intestinal, aunque sin embargo asocia mayor morbilidad para los pacientes. En cambio, el tratamiento endovascular asocia menos morbilidad ya que la complicación más frecuente propia de este procedimiento es la embolización periférica y ocurre en menos de un 4% de los pacientes5. El inconveniente principal es que a pesar de conseguir una adecuada revascularización hay pacientes que requieren una intervención quirúrgica para realizar una resección intestinal.

Zhao et al. publicó en 2016 un estudio7 que incluye un total de 1110 pacientes con IMA por embolia o trombosis, de los cuales el 78% se sometieron a cirugía clásica y el 22% a tratamiento endovascular. Este tratamiento endovascular fracasó en el 11±4% de los pacientes en los que hubo que realizar una cirugía abierta. Por otra parte, el 42% de los pacientes sometidos a tratamiento endovascular requirieron además una laparotomía para realizar una resección intestinal. Según este artículo, el 61% de los pacientes sometidos a cirugía abierta requirieron resección intestinal en comparación con el 38% de pacientes sometidos a tratamiento endovascular. La morbilidad y la mortalidad es claramente menor en los pacientes sometidos a tratamiento endovascular (morbilidad 62% vs 48% y mortalidad 40% vs. 27%) pero sin embargo en la supervivencia a largo plazo no hay diferencias significativas entre ambos tratamientos. En otros artículos publicados también se observa una menor morbimortalidad y menor porcentaje de resección intestinal en los pacientes sometidos a tratamiento endovascular1,8,9. Sin embargo esto puede deberse a un sesgo de selección de los pacientes puesto que en general el grupo de pacientes sometidos a cirugía abierta eran pacientes más graves o en los que se sospechaba perforación o isquemia intestinal y por tanto enfermedad más avanzada.

En el caso de la isquemia no oclusiva se debe intentar corregir el factor precipitante así como aplicar tratamiento médico que mejore la función cardiaca y corrija el shock. Además el tratamiento se basa en la infusión intra-arterial de vasodilatadores, el más utilizado es la papaverina que tiene un 87% de éxito2. Sólo está indicada la intervención quirúrgica cuando se sospeche perforación intestinal o intestino no viable que requiere resección intestinal del tramo afecto2.

Por último la trombosis de VMS o portal cuyo tratamiento principal es la anticoagulación sistémica con heparina. También se ha descrito el tratamiento con fibrinolíticos intravenosos aunque apenas se utiliza. Como medida adicional en las formas agudas también está descrita la realización por vía percutánea trans-yugular un shunt porto-sistémico intrahepático que facilita la eliminación de fragmentos del trombo y aumenta la eficacia del tratamiento médico2. El tratamiento quirúrgico está indicado únicamente en caso de peritonitis para resecar el tejido no viable e igualmente hacer un second-look a las 24-48h ya que el tratamiento anticoagulante debería mejorar la situación del paciente en ese periodo de tiempo2.

 

CONCLUSIONES

Debemos sospechar una IMA cuando los pacientes presentan un dolor desproporcionado a los hallazgos de la exploración física y solicitar un angio-TC para intentar realizar un diagnóstico precoz ya que no existen marcadores analíticos específicos. Aunque el tratamiento quirúrgico mediante cirugía abierta ha sido el tratamiento clásico y de elección, debemos considerar el tratamiento endovascular en pacientes en los que no tienen signos de peritonitis ni se sospecha una isquemia intestinal.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, Eagleton MJ, Srivastava S, Sarac TP, et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. Journal of vascular surgery. 2011;53(3):698-704.
  2. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World journal of emergency surgery : WJES. 2017;12:38.
  3. Lim S, Halandras PM, Bechara C, Aulivola B, Crisostomo P. Contemporary Management of Acute Mesenteric Ischemia in the Endovascular Era. Vascular and endovascular surgery. 2019;53(1):42-50.
  4. Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society. 2016;42(2):253-70.
  5. Luther B, Mamopoulos A, Lehmann C, Klar E. The Ongoing Challenge of Acute Mesenteric Ischemia. Visceral medicine. 2018;34(3):217-23.
  6. Kärkkäinen JM, Lehtimäki TT, Saari P, Hartikainen J, Rantanen T, Paajanen H, et al. Endovascular Therapy as a Primary Revascularization Modality in Acute Mesenteric Ischemia. Cardiovascular and interventional radiology. 2015;38(5):1119-29.
  7. Zhao Y, Yin H, Yao C, Deng J, Wang M, Li Z, et al. Management of Acute Mesenteric Ischemia: A Critical Review and Treatment Algorithm. Vascular and endovascular surgery. 2016;50(3):183-92.
  8. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli FB. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988-2006. Journal of vascular surgery. 2009;50(2):341-8.e1.
  9. Branco BC, Montero-Baker MF, Aziz H, Taylor Z, Mills JL. Endovascular Therapy for Acute Mesenteric Ischemia: an NSQIP Analysis. The American surgeon. 2015;81(11):1170-6.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos