Sarcoidosis pulmonar estadio II: un desafío diagnóstico y terapéutico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.97.38.001

AUTORES

1. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
6. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida, con una presentación clínica y radiológica muy variable. Se expone el caso de una mujer de 49 años, inicialmente diagnosticada de neumonía organizada criptogénica, que en la evolución desarrolló nódulos pulmonares múltiples y adenopatías mediastínicas. Tras diversos estudios de imagen y procedimientos diagnósticos, la biopsia confirmó la presencia de granulomas epitelioides no necrotizantes, permitiendo establecer el diagnóstico de sarcoidosis estadio II. El manejo inicial con corticoides se vio limitado por complicaciones metabólicas, lo que motivó la introducción de metotrexato como terapia ahorradora de esteroides. Sin embargo, la aparición de hepatotoxicidad obligó a suspender el tratamiento. La evolución funcional respiratoria fue favorable, sin deterioro clínico ni espirométrico significativo en los controles de seguimiento. Este caso pone de relieve la necesidad de un enfoque diagnóstico exhaustivo y de una estrategia terapéutica individualizada, que contemple tanto la heterogeneidad clínica de la enfermedad como la prevención de efectos adversos asociados al tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Sarcoidosis pulmonar, granulomas no necrotizantes, enfermedades pulmonares intersticiales, terapia inmunosupresora, metotrexato, corticosteroides.

ABSTRACT

Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown aetiology, with highly variable clinical and radiological presentation. We report the case of a 49-year-old woman initially diagnosed with cryptogenic organised pneumonia, who subsequently developed multiple pulmonary nodules and mediastinal lymphadenopathy. After various imaging studies and diagnostic procedures, biopsy confirmed the presence of non-necrotising epithelioid granulomas, allowing a diagnosis of stage II sarcoidosis to be established. Initial management with corticosteroids was limited by metabolic complications, leading to the introduction of methotrexate as steroid-sparing therapy. However, the onset of hepatotoxicity forced the treatment to be discontinued. Respiratory function progressed favourably, with no significant clinical or spirometric deterioration in follow-up checks. This case highlights the need for a comprehensive diagnostic approach and an individualised therapeutic strategy that takes into account both the clinical heterogeneity of the disease and the prevention of adverse effects associated with treatment.

KEY WORDS

Pulmonary sarcoidosis, non-necrotising granulomas, interstitial lung diseases, immunosuppressive therapy, methotrexate, corticosteroids.

INTRODUCCIÓN

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no necrotizantes en los órganos afectados¹. Aunque puede comprometer cualquier sistema, el pulmón y los ganglios linfáticos intratorácicos constituyen los órganos más frecuentemente afectados, con una prevalencia estimada de hasta el 90% de los pacientes².

Su presentación clínica es heterogénea, oscilando desde formas asintomáticas detectadas incidentalmente en estudios de imagen hasta cuadros de insuficiencia respiratoria crónica o manifestaciones extrapulmonares graves (cardíacas, neurológicas y oculares)³. En Europa, la incidencia varía entre 5 y 40 casos por 100.000 habitantes, siendo más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad⁴.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se considera una respuesta inmunológica anómala a antígenos aún no identificados, que conduce a activación de linfocitos T CD4+ y macrófagos, con liberación de citocinas y formación de granulomas epitelioides⁵. Aunque la mayoría de los pacientes presenta una evolución benigna con resolución espontánea, entre un 20 y 30% desarrolla enfermedad crónica o progresiva con compromiso orgánico significativo⁶.

El diagnóstico de sarcoidosis se basa en la tríada de hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, evidencia histológica de granulomas no necrotizantes y exclusión de otras causas de granulomatosis (infecciosas, neoplásicas o autoinmunes)⁷. La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) y el PET-TC han demostrado ser herramientas útiles no sólo para caracterizar el compromiso pulmonar y mediastínico, sino también para guiar procedimientos diagnósticos como el EBUS o la mediastinoscopia⁸.

En cuanto al tratamiento, la mayoría de los pacientes presentan un curso autolimitado o estable y no requieren intervención farmacológica. Sin embargo, en aquellos con afectación significativa pulmonar o extrapulmonar, los glucocorticoides constituyen la primera línea terapéutica⁹. La necesidad de terapias de mantenimiento prolongadas, junto con los efectos adversos de la corticoterapia crónica, ha impulsado el empleo de fármacos inmunomoduladores como metotrexato, azatioprina o micofenolato, reservándose los agentes biológicos (anti-TNF), especialmente infliximab, para casos refractarios^10,11.

El pronóstico de la sarcoidosis es variable: hasta dos tercios de los pacientes logran una remisión espontánea o con tratamiento, mientras que alrededor del 20% desarrolla enfermedad crónica progresiva, con riesgo de fibrosis pulmonar o complicaciones sistémicas¹².

El caso clínico que se presenta a continuación describe la evolución de una mujer de mediana edad con diagnóstico inicial de neumonía organizada criptogénica y posterior confirmación histológica de sarcoidosis estadio II, que requirió inmunosupresión con metotrexato tras complicaciones derivadas de la corticoterapia. Este escenario ilustra la complejidad diagnóstica y terapéutica de la enfermedad, así como la necesidad de un abordaje multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 42 años, sin antecedentes relevantes de exposición ocupacional a tóxicos ni hábito tabáquico, con antecedentes personales de intolerancia a aspirina (erupción cutánea), hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento médico. Como antecedentes ginecológicos, presentaba dos gestaciones a término y varios abortos precoces. Refería al fenómeno de Raynaud incompleto. En el ámbito doméstico, había convivido con aves psitácidas hasta 2017, año en el que fueron retiradas tras el inicio de síntomas respiratorios.

La paciente inició en septiembre de 2017 un cuadro de tos seca persistente, disnea progresiva y astenia, acompañado de febrícula ocasional. Fue ingresada en otro centro con diagnóstico inicial de neumonía, con mejoría parcial bajo tratamiento corticoideo. Posteriormente, presentó empeoramiento progresivo de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, motivo por el cual ingresó nuevamente para estudio.

En la exploración física destacaban estertores crepitantes secos en ambas bases pulmonares y respiración soplante sobre el lóbulo superior derecho. No se objetivan acropaquias, telangiectasias ni adenopatías periféricas.

Entre las pruebas complementarias realizadas, el análisis inicial mostró leucocitosis con neutrofilia, velocidad de sedimentación globular elevada e hipoalbuminemia. El estudio inmunológico reveló un anticoagulante lúpico débilmente positivo, sin otros autoanticuerpos relevantes. Los estudios microbiológicos, incluyendo serologías para patógenos respiratorios y baciloscopia, siendo todos ellos negativos.

La radiografía de tórax evidenció un patrón intersticio-alveolar bilateral con predominio basal y afectación del lóbulo superior derecho. La tomografía computarizada mostró imágenes en vidrio deslustrado y áreas de consolidación bilaterales, junto con adenopatías hiliares menores de 1 cm.

El lavado broncoalveolar mostró predominio de macrófagos, linfocitosis moderada (12%) y un cociente CD4/CD8 disminuido (0,57). La biopsia pulmonar realizada por videotoracoscopia en octubre de 2017 informó de neumonía aguda fibrinosa en organización, compatible clínicamente con neumonía organizada criptogénica. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg, con notable mejoría clínica, radiológica y funcional.

En el seguimiento posterior, la paciente presentó varias recidivas tras la retirada de corticoides, requiriendo tratamiento prolongado hasta abril de 2019. Durante este periodo desarrolló diabetes mellitus de difícil control atribuida a la corticoterapia. Desde el año 2020 se mantuvo estable y sin tratamiento inmunosupresor.

En noviembre de 2023, la paciente fue derivada nuevamente desde atención primaria por hallazgo en radiografía de tórax de un nódulo pulmonar en el lóbulo superior izquierdo. La tomografía computarizada de control demostró múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos de nueva aparición, asociados a adenopatías mediastínicas significativas. El PET-TC evidenció captación metabólica aumentada en nódulos y adenopatías.

Ante estos hallazgos, se realizaron fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, EBUS con punción de adenopatías mediastínicas y, finalmente, biopsia pulmonar y pleural por cirugía torácica mínimamente invasiva. El estudio histopatológico demostró granulomas epitelioides no necrotizantes con células gigantes multinucleadas, sin necrosis ni evidencia de infección, compatibles con sarcoidosis estadio II.

Dado el antecedente de complicaciones con corticoterapia prolongada, se optó por iniciar tratamiento de segunda línea con metotrexato subcutáneo asociado a suplementación con ácido fólico. En el control evolutivo en 2025, la paciente presentaba estabilidad clínica y funcional, aunque persistía con astenia y disnea leve de esfuerzo. Se decidió suspender el metotrexato debido a alteración de enzimas hepáticas, manteniéndose bajo seguimiento estrecho clínico, funcional y radiológico.

DISCUSIÓN

El presente caso ilustra la complejidad diagnóstica y terapéutica de la sarcoidosis pulmonar, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades intersticiales previas. La evolución inicial con diagnóstico de neumonía organizada criptogénica (NOC) y buena respuesta a corticoides dificultó la identificación de la sarcoidosis hasta la aparición de nódulos pulmonares múltiples y adenopatías mediastínicas. Esta situación refleja cómo, en determinados escenarios clínicos, la distinción entre entidades intersticiales inflamatorias puede requerir procedimientos invasivos para confirmar el diagnóstico⁷.

El diagnóstico de sarcoidosis se basa en la tríada clásica: cuadro clínico y radiológico compatible, evidencia histológica de granulomas epitelioides no necrotizantes y exclusión de otras causas, fundamentalmente infecciones y neoplasias⁸. En este caso, el estudio histopatológico confirmó la presencia de granulomas sin necrosis ni microorganismos, descartándose tuberculosis u hongos, lo que permitió establecer el diagnóstico definitivo.

Radiológicamente, la paciente presentaba adenopatías mediastínicas y nódulos pulmonares difusos, hallazgos característicos de la sarcoidosis en estadio II⁹. La afectación nodular con distribución peribroncovascular y subpleural, junto con la captación hipermetabólica en PET-TC, si bien puede plantear el diagnóstico diferencial con procesos linfoproliferativos o metástasis, constituye un patrón descrito en la sarcoidosis activa¹⁰.

En cuanto al tratamiento, los corticoides sistémicos constituyen la primera línea terapéutica y logran control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes¹¹. Sin embargo, hasta un 20–30% desarrolla dependencia o efectos adversos significativos que obligan a introducir fármacos inmunosupresores ahorradores de esteroides¹². En este caso, la paciente había desarrollado diabetes mellitus secundaria a corticoterapia prolongada, lo que condicionó la elección de metotrexato como tratamiento de segunda línea.

El metotrexato es el fármaco inmunosupresor más utilizado en sarcoidosis refractaria o intolerante a corticoides. Diversos estudios y series de casos han demostrado su eficacia en el control de la afectación pulmonar y extrapulmonar, con un perfil de seguridad aceptable¹³. No obstante, requiere monitorización estricta por el riesgo de hepatotoxicidad, como se evidenció en esta paciente, lo que motivó la retirada del fármaco. Alternativas como azatioprina, micofenolato mofetilo o agentes biológicos (anti-TNF como infliximab o adalimumab) pueden considerarse en casos de progresión o mala tolerancia^14,15.

Desde el punto de vista pronóstico, la sarcoidosis es una enfermedad de curso heterogéneo: mientras la mayoría de los pacientes experimenta resolución espontánea o estabilidad, aproximadamente un 20–30% desarrolla formas crónicas o progresivas con compromiso funcional y riesgo de insuficiencia respiratoria¹⁶. La presencia de afectación pulmonar extensa, adenopatías persistentes o necesidad de tratamiento inmunosupresor se consideran factores asociados a peor evolución. En este contexto, el seguimiento prolongado con pruebas funcionales y de imagen resulta esencial para anticipar complicaciones y ajustar la estrategia terapéutica¹⁷.

La evolución funcional respiratoria de la paciente fue favorable, con parámetros espirométricos y de difusión dentro de la normalidad en los últimos controles. Este hallazgo refuerza la importancia de una evaluación integral que combine clínica, pruebas funcionales y estudios de imagen para guiar la toma de decisiones terapéuticas y evitar un uso innecesario o prolongado de inmunosupresores¹⁸.

En definitiva, este caso resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinar en la sarcoidosis, que contemple la heterogeneidad de la enfermedad, el riesgo de efectos adversos asociados al tratamiento y la importancia de una monitorización periódica para individualizar la estrategia terapéutica.

CONCLUSIÓN

La sarcoidosis pulmonar continúa siendo un reto diagnóstico y terapéutico debido a la heterogeneidad de su presentación clínica y a la ausencia de biomarcadores específicos que predigan su evolución. Este caso pone de manifiesto la importancia de mantener un alto grado de sospecha en pacientes con hallazgos radiológicos sugestivos y evolución atípica, así como la necesidad de confirmación histológica en escenarios complejos.

El control de la enfermedad requiere un abordaje individualizado que valore no solo la extensión y actividad de la afectación pulmonar, sino también los riesgos derivados de la inmunosupresión prolongada. La elección del tratamiento debe balancear eficacia y seguridad, con especial atención a las complicaciones metabólicas y hepáticas.

En este contexto, el seguimiento estrecho mediante pruebas funcionales respiratorias, estudios de imagen seriados y monitorización de toxicidad farmacológica resulta fundamental para optimizar el manejo y preservar la calidad de vida de los pacientes. El enfoque multidisciplinar entre neumología, radiología, anatomía patológica y otras especialidades constituye la base para ofrecer un manejo integral y basado en la evidencia científica más reciente.

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ANEXOS

Figura 1. Afectación ganglionar mediastínica metabólicamente activa.

Figura 2. Rx de tórax: Leve ensanchamiento hiliar bilateral, de origen adenopático.