Sesamoiditis. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Servicio Aragonés de Salud.
2. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Servicio Aragonés de Salud.
3. Luis Varga Rodríguez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El complejo sesamoideo plantar está localizado en la zona plantar central de la cabeza del primer metatarsiano. Debido a su topografía, anatomía y función se suelen ver involucrados en gran número de patologías, normalmente con una sintomatología similar entre ellas que puede provocar confusión a la hora de realizar un diagnóstico y un tratamiento correctos.

PALABRAS CLAVE

Sesamoiditis, tratamiento, diagnóstico, sesamoideo, pie.

ABSTRACT

The plantar sesamoid complex is located in the central plantar area of the first metatarsal head. Therefore, due to its topography, anatomy and function, it can be involved in a great number of pathologies, usually with similar symptomatology between them, which can cause confusion at the time of making a correct diagnosis and treatment.

KEY WORDS

Sesamoiditis, treatment, diagnosis, sesamoid, foot.

DESARROLLO DEL TEMA

El término sesamoideo fue acuñado por Galeno, y proviene de unas semillas aplanadas y ovaladas que salían de la planta del sésamo, conocidas como “sesamum Indicum”.

Un hueso sesamoideo se define como un hueso de pequeñas dimensiones, redondeado y que se engloba en un tendón. Se pueden encontrar en numerosas articulaciones, pero en este caso, se habla de los sesamoideos del primer dedo del pie. Hay dos, y se encuentran en el interior de la cápsula articular y separados por la cresta intersesamoidea y por el tendón del flexor largo del dedo gordo. Se ven envueltos entre fascículos tendinosos del flexor corto del dedo gordo y el abductor del primer dedo para
el sesamoideo lateral y el aductor para el medial, siendo este último ligeramente más grande (12-15mm de largo y 9-11mm de ancho).

Su función es fundamental para el correcto funcionamiento de la primera articulación metatarsofalángica del dedo gordo, esencial para la estática y dinámica general del pie y del hallux en particular. Sirven de apoyo, absorben presiones y fuerzas de reacción, reducen la fricción y protegen los tendones plantares durante la marcha, la carrera o el salto. Se podrían comparar a dos pequeñas rótulas de la cabeza metatarsiana, pues se mueven entre sí y junto con el primer dedo. Además, aportan estabilidad articular junto a los ligamentos metatarsofalángicos colaterales medial y lateral^1,2.

BIOMECÁNICA:
Un conocimiento de la articulación de la primera metatarsofalángica resulta necesario para entender las numerosas patologías en las que se pueden ver envueltos los sesamoideos. Estos funcionan como una segunda polea para el tendón del flexor largo del hallux que actúa justo después de la fase de despegue del talón. También actúan como fijadores o estabilizadores de la cabeza del primer metatarsiano.

ETIOLOGÍA:

Alrededor de un 9% de las afecciones en el pie corresponden a lesiones en los sesamoideos. Generalmente las padecen jóvenes adultos y normalmente poseen alguna variación anatómica del complejo articular del pie (ausencia de cresta intersesamoidea, rotación o tamaño anormal de los sesamoideos, etc.) o de la biomecánica, como el pie cavo o equino, que aumentan la probabilidad de sufrir esta patología por la acumulación crónica de carga en el metatarso.

En numerosas ocasiones, son los huesos sesamoideos el centro del proceso patológico (anomalías intrínsecas) pero en otras, son afecciones patológicas que implican a los sesamoideos (anomalías extrínsecas).

Además, se considera que es una patología más frecuente en deportistas y personas que practican actividades en las que se pueden producir microtraumatismos de repetición como el ballet, el fútbol o el atletismo^3,4.

Como se ha descrito, el complejo sesamoideo puede verse involucrado en numerosas variaciones anatómicas o a mucho estrés mecánico y por ello se ven afectados en numerosos procesos patológicos de la 1ª articulación metatarsofalángica, como por ejemplo fracturas, osteonecrosis, condromalacia, lesiones inflamatorias, artritis, etc., que pueden derivar en una sesamoiditis.

Vistas las numerosas alteraciones que pueden sufrir durante actividades de la vida diaria o en situaciones de mayor estrés para el complejo del pie, aparece con ello una gran dificultad a la hora de diagnosticar y tratar las posibles afecciones que afectan a la región del primer metatarsiano, pero resulta crucial⁵.

DIAGNÓSTICO^1,2,3:

• Radiología: las radiografías convencionales serán la primera técnica de imagen a utilizar, pero puede haber necesidad de emplear otras técnicas más sensibles y específicas. Se deben realizar proyecciones dorso-plantares y laterales, pero además se debe solicitar una proyección axial para una mejor observación. Además, para completar el estudio, es necesario prescribir una radiografía en carga. Es frecuente encontrarse sesamoideos bipartitos, que no se deben confundir con una fractura⁶.
• Resonancia magnética: se recomienda para visualizar el estado de los sesamoideos; también pueden ser útiles para diagnosticar una necrosis o infección en casos de sesamoiditis clínica en la que el paciente no responde ante el tratamiento conservador en un tiempo determinado y las radiografías son normales o inconclusas (sobre todo en fases iniciales de infección). Además, puede ser de ayuda para evaluar sincondrosis, erosiones capsulares o el grado de lesión de tejido blando que pueden incluir roturas de tendones o ligamentos de la articulación metatarsofalángica.
• Gammagrafía ósea: puede resultar útil para diagnosticar las fracturas por estrés de los metatarsianos o sesamoideos, que pueden pasar desapercibidas en las radiografías simples del pie.

CLÍNICA:

No existe una definición común de sesamoiditis y, por tanto, se entiende genéricamente toda situación, patología o anomalía anatómica, en la que se afectan los huesos sesamoideos, que cursa con inflamación de la capa ósea más externa y con posible osteocondrosis. A veces se refiere a todo dolor del primer dedo del pie que produce dificultades para apoyar el pie y caminar.

Normalmente se produce cuando el estrés o la carga no inciden sobre la propia articulación al hacer un apoyo en hiperextensión, sino que la sobrecarga se realiza sobre los sesamoideos. Por tanto, se considera un proceso inflamatorio por sobrecarga que comienza sin un traumatismo previo aparente, aunque un trauma directo o la extensión forzada del hallux podrían causar una lesión aguda^6,7

Las personas que tienen un movimiento de supinación anormal diagnosticado corren el riesgo de sobrecargar los sesamoideos por la asociación que existe con el arco aumentado del pie y la flexión plantar del primer radio⁸.

La sesamoiditis se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en las cabezas de los metatarsianos durante la deambulación, la carga y la palpación directa; también con la extensión pasiva de la primera articulación metatarsofalángica. No aparecen ni hiperqueratosis sugerente de hiperpresión local, ni edema ni eritema o alteraciones en los arcos de movimiento de la articulación metatarsofalángica del hallux. Sin embargo, sí pueden aparecer inflamación del antepie, sensibilidad, crepitación, disminución de la fuerza del flexor largo y corto del primer dedo o de la extensión de la articulación del primer meta o del primer arco^2,6-8.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Como se ha comentado anteriormente, existen numerosas patologías o afecciones con las que se ven relacionadas los huesos sesamoideos del primer metatarsiano y con las que se pueden confundir, por lo que diagnosticarlas correctamente resulta esencial. Hay que recordar que estos huesos no aparecen hasta los 9-10 años^1,2.

• Fracturas de los sesamoideos: son poco frecuentes, pero se pueden desencadenar tras un gran traumatismo cuyo diagnóstico suele ser difícil de interpretar pudiéndose confundir con sesamoideos bipartitos o multipartitos. Pueden ser resultado de caídas, estrés repetitivo o flexiones dorsales forzadas^2,9:
  • Fracturas por estrés: muy frecuentes en deportistas debido a los impactos y microtraumatismos repetidos que sufren, aunque son menos comunes en el primer dedo en comparación con el resto de metatarsianos¹⁰.
  • Dislocaciones de los sesamoideos: resultado de la rotura plantar de la cápsula por dorsiflexión excesiva o hiperextensión del primer dedo; muy frecuente en deportes como el fútbol o el ballet. Pueden dar lugar a dislocación o diástasis de sesamoideos bipartitos.
• Turf toe: es el resultado de aplicar unas fuerzas axiales al antepié junto a una posición equinovara de la 1ª metatarsofalángica, por tanto, es una lesión en hiperextensión de la misma. Muy común en fútbol. También pueden aparecer osteofitos en el dorso de la cabeza del hallux, causando así un hallux rigidus.
• Osteocondritis o necrosis avascular de los sesamoideos: se denomina isquemia o enfermedad de Renander. Se deben al escaso aporte de sangre a la zona tras una fractura, dislocación o infección, ya que se encuentra muy poco vascularizada. Afortunadamente la osteocondritis suele afectar a un solo sesamoideo y no a ambos simultáneamente.
• Infección de los sesamoideos: como la osteomielitis o la artritis séptica. Pueden ser secundarias a fistulizaciones en úlceras plantares de carácter neuropático (ej. diabetes mellitus) o por diseminación a través de la sangre.
• Artritis: se incluyen en este grupo la osteoartritis, la artritis reumatoide, la gota y las espondiloartropatías seronegativas. Se considera un proceso articular en el que se observa una disminución del espacio articular del metatarsiano que puede llegar a afectar a los sesamoideos.
• Compresión nerviosa: debido al atrapamiento de las ramas mediales, laterales o ambas del nervio plantar digital por los sesamoideos. El signo de Tinel suele ser sensible para poder diagnosticar.
• Hipertrofia o alteraciones de la forma de los sesamoideos: puede producir una queratosis plantar sintomática.
  • Podría desarrollarse una queratosis plantar intratable (IPK) debajo de los sesamoideos, resultado de una abrasión repetida o un aumento en la actividad, o ser secundarias a anormalidades estructurales o biomecánicas del pie.
  • Bipartitos: hay que conocer una serie de características propias del desarrollo anormal de estos osículos sesamoideos para no confundirlos con fracturas.
    • No hay formación de callo óseo ni otros signos de curación.
    • Los bordes son regulares, así como su separación.
    • No hay multifragmentación.

TRATAMIENTO^2,7,11,12:

Aunque hay poca literatura al respecto, el plan terapéutico a seguir para la sesamoiditis consistiría en:

• Tratamiento conservador y ortopédico: es la primera opción de tratamiento por la que siempre hay que optar.
  • Se puede aplicar crioterapia local en fase aguda y calor local en fase crónica.
  • Uso de plantillas ortopédicas con almohadillado local para la disminución de la presión de la zona y uso de calzado adecuado (amplio, con suela semiblanda y sin tacón elevado).
  • Vendaje de los sesamoideos para mejorar la posición y la función del antepié, así como para disminuir las fuerzas de cizallamiento sobre ellos.
  • Educación del paciente: se le recomienda un reposo relativo, la protección de la primera articulación metatarsofalángica y evitar los movimientos de dorsiflexión de la misma y/o los microtraumatismos de repetición.
• Terapia farmacológica: mediante la combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) junto con fisioterapia (por medio de terapia con campos magnéticos o magnetoterapia, para reducir el dolor y la inflamación). Como alternativa, en casos específicos, y no de manera repetida, se recomendaría la infiltración local de corticosteroides y anestésicos combinados (aunque la propia punción puede acentuar el edema local y resultar inefectiva).
• Tratamiento quirúrgico: se valora siempre tras el fracaso del tratamiento conservador. Antes se sugería la sesamoidectomía total de ambos sesamoideos para paliar el dolor, pero tras comprobar las complicaciones posteriores a dicha técnica, se descarta, sobre todo en deportistas de alto rendimiento. Se ha visto que supone una pérdida de fuerza plantoflexora del dedo gordo que en estas personas resulta esencial para la propulsión, además de provocar desestabilización u otros problemas como deformidades en hallux valgus o hallux varus, según sea el sesamoideo extirpado (medial o lateral respectivamente), y metatarsalgias. La práctica que se realiza en la actualidad es la sesamoidectomía o escisión parcial, también llamado afeitado o raspado del sesamoideo afecto. Se ejecuta en casos de deportistas de alto rendimiento pues permite una recuperación temprana y total, además de haberse comprobado que no provoca alteraciones de la biomecánica normal de la primera articulación metatarsofalángica.

CONCLUSIÓN

A la hora de hacer un correcto diagnóstico de una posible patología de la zona del primer metatarsiano, los huesos sesamoideos no son siempre tenidos en cuenta, debido al desconocimiento de las numerosas afecciones en las que pueden verse implicados y la reducida incidencia que tienen en la población por el momento. Con el aumento de la práctica deportiva, cada vez se observan más alteraciones de índole clínica en esta región, por lo que sería conveniente un mayor número de estudios acerca de estos huesos, sus implicaciones clínicas y sus tratamientos correspondientes.

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