Shock séptico abdominal secundario a peritonitis por perforación intestinal.

8 diciembre 2023

AUTORES

  1. Amparo Altarejos Salido. Enfermera de UCI del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Adrián muñoz Ruiz. Enfermero de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Adrián Manteiga Pablo. Enfermero de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Natalia Becerril Ramírez. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Marta Biota Pérez. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Noelia Andrés Castel. Enfermera de UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Mujer de 60 años que presenta un cuadro de dolor abdominal y vómitos asociados a una semana de estreñimiento sin emisión de gases. Tras IQ por una hernia incarcerada, ingresa en UCI por inestabilidad hemodinámica por posible perforación intestinal.

 

PALABRAS CLAVE

Peritonitis, shock séptico abdominal, hernia, NANDA.

 

ABSTRACT

60-year-old woman who goes to the emergency room with abdominal pain, vomiting and a week without bowel. After surgery for a hernia, she goes to UCI for hemodynamic instability due to a possible intestinal perforation.

 

KEY WORDS

Peritonitis, abdominal septic shock, hernia, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

El shock séptico abdominal secundario a una peritonitis por perforación intestinal es una condición médica crítica que resulta de la diseminación de bacterias y sus productos tóxicos desde el abdomen hacia el torrente sanguíneo. Este trastorno es una emergencia médica que conlleva una alta morbimortalidad y requiere atención médica inmediata y especializada1-4.

La peritonitis, que es la inflamación de la membrana que recubre la cavidad abdominal, puede ser causada por diversas etiologías, siendo la perforación intestinal una de las principales. Cuando esta perforación permite que el contenido intestinal contaminado entre en contacto con la cavidad abdominal, se desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar al shock séptico2.

Este fenómeno patológico involucra una cascada de eventos inmunológicos y hemodinámicos, incluyendo liberación de citocinas proinflamatorias, la activación de células inmunes y la vasodilatación sistémica, lo que finalmente puede llevar a disfunción de múltiples órganos y sistemas. El tratamiento precoz, que incluye la administración de antibióticos adecuados, la corrección de la hipovolemia y la identificación y control de la fuente de infección es crucial para mejorar las tasas de supervivencia1,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años sin antecedentes personales reseñables, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal y vómitos asociado a estreñimiento sin emisión de gases de una semana de evolución, no presenta defensa ni peritonismo. Se realiza AS destacando hiponatremia de 117, empeoramiento de la función renal con una creatinina de 1.2, elevación PCR de 600 y el lactato en 2.4.

Se ingresa a cargo de medicina interna para control y reposición de hiponatremia. Se solicita TAC abdominal de urgencia objetivándose una voluminosa hernia de pared abdominal con grasa omental, parte del colon y asas, posiblemente estrangulada e irreductible con edema mesentérico y parietal en asa.

Ante la sospecha de abdomen agudo obstructivo secundario a hernia incarcerada se realiza intervención quirúrgica de urgencia, donde se produce una perforación intestinal que lleva a un shock séptico abdominal secundario a peritonitis, motivo por el que se ingresa en UCI.

Se inicia perfusión de drogas vasoactivas y se mantiene sedada a la paciente con Propofol 2% y Ventilación Mecánica con FiO2 en 40%.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Por el coma inducido precisa de VM a través de un TOT del nº7. Respirador en modo IPPV con FiO2 al 40% y PEEP de 5, manteniendo satO2 en torno al 100%.

Comer y beber de forma adecuada:

Dieta absoluta. Se coloca SNG tipo Salem para dejarla conectada a aspiración suave.

Eliminar los desechos corporales:

Estreñimiento de una semana de evolución sin emisión de gases.

Moverse y mantener una postura adecuada:

Movilidad limitada por los efectos sedantes de la medicación.

Dormir y descansar:

No valorable por estado de sedación.

Elegir la ropa adecuada:

No valorable por estado de sedación.

Mantener la temperatura corporal:

Normal. Afebril.

Mantener la higiene corporal:

Piel integral, buena coloración y aspecto de la piel.

Evitar los peligros del entorno:

Normal.

Comunicarse con los otros:

No valorable por estado de sedación.

Actuar con arreglo a la propia fe:

No valorable.

Trabajar para sentirse realizado:

No valorable.

Participar en diversas formas de entretenimiento:

No valorable

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC5-7

[00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c sedación farmacológica m/p disminución del volumen corriente y disminución del movimiento de los músculos accesorios.

Def. Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • [40302] Ritmo respiratorio.
  • [40303] Profundidad de la respiración.
  • [40309] Utilización de los músculos accesorios.

 

NIC:

[2311] Administración de medicación: inhalatoria.

– Seguir las 5 normas de administración de forma correcta.

– Realizar la administración a través del respirador utilizando el material correcto.

– Cambiar el filtro de la tubuladura una vez acabada la administración de la medicación en caso de condensación.

– Aseo pertinente de boca tras la administración, evitando dejar residuos.

[3320] Oxigenoterapia.

– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.

– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas a través de sondas conectadas a aspiración.

– Administrar oxígeno a través de sistemas calefactados y húmedos.

– Vigilar el flujo de litros de oxígeno, procurando administrar el mínimo necesario.

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

  • [41102] Frecuencia respiratoria.
  • [41106] Volumen corriente pulmonar.
  • [41112] Saturación de oxígeno.

 

NIC:

[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

– Realizar un correcto montaje y calibrado del respirador.

– Asegurarse que las alarmas están activadas y bien ajustadas a las necesidades del paciente.

– Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (ej., fatiga, respiración irregular o muy abdominal, resistencias a la hora de entrar el volumen…etc.).

[3160] Aspiración de las vías aéreas.

– Realizar lavado de manos previo a la aspiración.

– Usar el equipo de protección personal que sea adecuado.

– Utilizar guante estéril para aspirar secreciones con la ayuda de una sonda de aspiración.

– Hiperoxigenar al paciente antes de las desconexiones, no durar más de 30 segundos y dejar que se recupere antes de volver a aspirar.

– No realizar más de 3 aspiraciones en una misma vez, para no dañar la mucosa.

[3350] Monitorización respiratoria.

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, si utiliza o no los músculos accesorios.

– Observar si existen ruidos respiratorios como estridor o ronquidos.

[00011] Estreñimiento r/c Enfermedad del sistema digestivo m/p no deposición desde hace una semana sin emisión de gases.

Def. Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

NOC: [1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

  • [101503] Frecuencia de deposiciones.
  • [101504] Color de las deposiciones.
  • [102508] Ruidos abdominales.

 

NIC:

[466] Administración de enema.

– Determinar el motivo por el que es necesaria la administración del enema.

– Verificar que hay orden de administración y que no existe contraindicación.

– Colocar al paciente en una postura que favorezca la administración, en decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada.

[4010] Prevención de hemorragias.

– Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos.

– Vigilar los signos y síntomas de hemorragia interna y externa.

– Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente.

NOC: [2103] Severidad de los síntomas.

Indicadores:

  • [210301] Intensidad del síntoma.
  • [210302] Frecuencia del síntoma.
  • [210303] Persistencia del síntoma.

 

NIC:

[2300] Administración de medicación.

– Asegurarse de seguir las 5 normas correctas de administración de medicación.

– Buscar un lugar tranquilo donde sacar la medicación y cargarla para reducir al mínimo el riesgo de cometer errores.

– Buscar siempre que el paciente se encuentre cómodo con la administración de la medicación y se use la vía idónea.

[430] Control intestinal.

– Llevar un registro del número de deposiciones y la última realizada.

– Si precisa, por orden médica, administrar enemas de evacuación.

– Valorar si existe o no ruidos intestinales y hacer uso de procinéticos, si precisa.

 

CONCLUSIONES

Tras un empeoramiento de la exploración abdominal con gestos de dolor a la palpación superficial no presente en los días previos y aumento de la distensión, a pesar de mejoría hemodinámica pudiendo disminuir el aporte vasoactivo y sin taquicardia que estaba presente desde el ingreso en UCI, se comenta con Cirugía y se realiza un TAC abdominal. Se observa colección neumohemática voluminosa en torno a la región centroabdominal superficial, que se drena posteriormente.

Plan a seguir: optimización hemodinámica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377.
  2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.
  3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596.
  4. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host innate immune responses to sepsis. Virulence. 2014;5(1):36-44.
  5. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
  6. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed.Barcelona. 2018.
  7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.

 

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