Sífilis: sintomatología, diagnóstico y tratamiento. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Celia Artal Marteles. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Mónica Peña Marco. MIR MFyC. Centro de Salud Torrero La Paz, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Nerea Núñez Lechuga. MIR MFyC. Centro de Salud Torre Ramona, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Alma Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Paula Gran Manero. MIR MFyC. Centro de Salud San José Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Mar Gloria Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La sífilis o lúes es una enfermedad infecciosa sistémica de transmisión preferentemente sexual, causada por la bacteria Treponema pallidum, de la familia de las espiroquetas. El número de casos ha experimentado un notable incremento en los últimos años, siguiendo una tendencia preocupante a nivel social. Este aumento ha situado a España entre los países europeos con las tasas más altas de sífilis. Su diagnóstico se basa en la combinación de determinados síntomas y la confirmación con pruebas de laboratorio, pudiendo llegar a suponer un gran reto para el profesional sanitario ante su amplio espectro de manifestaciones.

Las pruebas diagnósticas se dividen en técnicas directas de demostración de espiroquetas mediante microscopía de campo oscuro o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR); y en técnicas indirectas, con las pruebas serológicas treponémicas y las no treponémicas.

Las treponémicas son más precoces ya que detectan anticuerpos específicos de dos a cuatro semanas después de la exposición. Por otro lado, las pruebas no treponémicas permiten valorar la actividad de la enfermedad y realizar un control postratamiento. Se recomienda la realización conjunta de ambas pruebas serológicas, puesto que usadas aisladamente pierden su valor diagnóstico por el aumento de los falsos positivos.

La enfermedad presenta distintos estadios evolutivos, comenzando por sífilis primaria, secundaria, latente y terciaria. Conocer las manifestaciones clínicas en cada fase es crucial para poder hacer un tratamiento adecuado, ya que, si no se trata a tiempo, puede ocasionar complicaciones graves como aortitis o la neurosífilis, entre otras.

En cuanto al tratamiento, el más eficaz sigue siendo la penicilina G benzatínica, cuya dosis varía según la fase de la enfermedad. Existen alternativas para casos de embarazo o alergia a la penicilina. Por su alta transmisibilidad, se debe estudiar y tratar a las parejas sexuales de las personas diagnosticadas de sífilis.

PALABRAS CLAVE

Sífilis, Treponema pallidum, infección de transmisión sexual, pruebas serológicas, penicilina G benzatínica.

ABSTRACT

Syphilis is a systemic infectious disease, preferably sexually transmitted, caused by the bacteria Treponema pallidum, of the spirochete family. The number of cases has experienced a notable increase in recent years, following a worrying trend at a social level. This increase has placed Spain among the European countries with the highest rates of syphilis. Its diagnosis is based on the combination of certain symptoms and confirmation with laboratory tests and can pose a great challenge for the healthcare professional given its wide spectrum of manifestations.

Diagnostic tests are divided into direct techniques for demonstrating spirochetes using dark field microscopy or polymerase chain reaction (PCR); and in indirect techniques, with treponemal and non-treponemal serological tests.

Treponemal tests turn positive earlier since they detect specific antibodies two to four weeks after exposure. On the other hand, non-treponemal tests allow assessing the activity of the disease and carrying out post-treatment control. It is recommended that both serological tests be performed together, since used alone they lose their diagnostic value due to the increase in false positives.

The disease presents different evolutionary stages, starting with primary, secondary, latent and tertiary syphilis. Knowing the clinical manifestations in each phase is crucial to be able to provide adequate treatment, since, if not treated in time, it can cause serious complications such as aortitis or neurosyphilis, among others.

As for treatment, the most effective one continues to be benzathine penicillin G, the dose of which varies depending on the phase of the disease. There are alternatives in case of pregnancy or allergy to penicillin. Due to its high transmissibility, sexual partners of people diagnosed with syphilis should be studied and treated.

KEY WORDS

Syphilis, Treponema pallidum, sexual transmitted infection, serological test, benzathine penicillin.

DESARROLLO DEL TEMA

Distintos subtipos de la bacteria Treponema pallidum han sido los responsables de la transmisión de enfermedades durante siglos. La subespecie T. pallidum pallidum es la causante de la sífilis o lúes, enfermedad infecciosa sistémica de transmisión predominantemente sexual y congénita¹. Se trata de una espiroqueta con gran capacidad de diseminación tisular y persistencia en el huésped, de ahí su gran potencial patogénico. Históricamente ha sido conocida como la «gran simuladora» en la venereología clásica, ya que presenta una amplia diversidad de manifestaciones locales y sistémicas que ponen a prueba al clínico más experimentado².

Se transmite por contacto directo con una lesión infecciosa localizada en piel o mucosas afectadas, sobre todo vía sexual mediante las relaciones íntimas (tanto penetración vaginal, anal y sexo oral), aunque también puede contraerse por vía sanguínea o transplacentaria.​

Al producirse por contacto directo, la bacteria accede a través de micro fisuras hasta la dermis y el tejido celular subcutáneo, donde se replica eludiendo la respuesta inmune innata y se propaga por vía linfática y hematógena hacia otros tejidos³. En todas las embarazadas hay que realizar cribado de sífilis, ya que a pesar de que la vía transplacentaria sea poco frecuente – en Europa, la tasa de sífilis congénita ha bajado en los ultimos años de 3,1 casos por 100 000 nacidos vivos en 2007 a 1,1 en 2017⁴, sufriendo un pequeño repunte de casos tras la pandemia⁵–, puede suponer graves consecuencias para el feto⁶.

La prevalencia de la sífilis es mayor en países con ingresos bajos y medios, aunque su incidencia en los países de renta alta ha aumentado en los últimos 25 años. Esto es debido a los cambios en los comportamientos sexuales de la población, con el auge de prácticas no protegidas, asociadas a consumo de drogas, los encuentros esporádicos y la dificultad de localizar a los contactos, así como la implementación de la profilaxis preexposición frente al VIH⁷.

En el año 2021 se notificaron en España 6.613 nuevos casos de sífilis (incidencia de 13,97/100.000 habitantes). Las tasas más altas se encuentran en hombres (90%), de los cuales, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) llegan a suponer el 86.6% de los casos⁸.

Por otro lado, la infección por sífilis no produce inmunidad a largo plazo, por lo que, a pesar de haber realizado un adecuado tratamiento, los pacientes pueden reinfectarse siempre que mantengan relaciones de riesgo con personas infectadas en periodo de contagiosidad².

Desde el punto de vista de salud pública, continúa siendo un importante problema a nivel mundial, tanto por su asociación con otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH, como por las graves complicaciones que puede acarrear. Se trata, por tanto, de una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) en todas las Comunidades Autónomas españolas⁹.

La sífilis se caracteriza por presentar una historia natural prolongada, con varias fases clínicas (primaria, secundaria, latente y terciaria) que pueden extenderse durante años si no se establece un diagnóstico y tratamiento adecuados y precoces.

En primer lugar, la etapa de sífilis primaria comienza con una lesión ulcerada indolora, el chancro sifilítico, localizada en la zona de inoculación de la bacteria, principalmente en la región anogenital, aunque puede aparecer en cualquier zona expuesta incluidos boca, dedos, pezones, etc¹⁰. Suele acompañarse de una o varias adenopatías locoregionales. La lesión aparece tras un periodo de incubación de entre 10 y 90 días, y se resuelve espontáneamente sin tratamiento en unas 3-6 semanas sin dejar cicatriz¹¹.

Posteriormente, entre 3 y 12 semanas tras la resolución del chancro, se produce la diseminación de espiroquetas por vía hematógena y linfática. Este hecho da lugar a la sífilis secundaria, cuya presentación clínica es de lo más variada. Las manifestaciones mucocutáneas son las más frecuentes, típicamente en forma de exantema maculopapuloso difuso en tronco y extremidades, y se suelen acompañar de signos y síntomas sistémicos como linfadenopatías generalizadas, malestar general, odinofagia, mialgias, cefalea y febrícula. Sin tratamiento la sífilis secundaria suele auto resolverse en unas 4-12 semanas sin dejar ninguna señal³.

Es importante destacar que las lesiones cutáneo-mucosas de las fases primaria y secundaria son las más infectivas, con una probabilidad de transmisión del 60%¹².

Tras esta segunda fase, se pasa a la llamada sífilis latente, término en el que se engloban a todos los pacientes sin signos ni síntomas de sífilis primaria o secundaria, pero con pruebas serológicas positivas. Si hay evidencia de que la infección se adquirió en los últimos 12 meses, se trata de sífilis latente precoz, mientras que, si fue hace más de ese tiempo o de duración desconocida, se denomina sífilis latente tardía³. Durante esta última, la mayoría de los pacientes no presentarán complicaciones en su evolución; no obstante, hasta un 33% a lo largo de los años sufrirán síntomas de sífilis terciaria, como la neurosífilis, la sífilis cardiovascular, principalmente aortitis, o los gomas sifilíticos, entre otros².

La invasión del sistema nervioso central se puede producir en cualquier etapa de la progresión de la enfermedad, dándose en fases tempranas en el 20%-30% de los pacientes; aunque será asintomática en la mayoría de los casos. Hoy en día, la mortalidad por sífilis es excepcional¹³.

Una vez analizadas las distintas formas de presentación clínica, el diagnóstico de confirmación se realizará mediante pruebas de laboratorio, divididas en técnicas directas, cuyo objetivo es detectar la presencia de la bacteria, e indirectas que detectan la respuesta de anticuerpos por parte del huésped. Estas últimas corresponden con las pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas, y son las más utilizadas para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad².

Entre las técnicas directas destacan la demostración de espiroquetas mediante microscopía de campo oscuro y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

La microscopía de campo oscuro ha sido clásicamente el método diagnóstico. No obstante, es una técnica laboriosa y muy dependiente de la experiencia del microscopista, por lo que su uso actualmente es muy limitado¹⁴.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es hoy en día la técnica más usada en el diagnóstico directo. Resulta útil en lesiones primarias y secundarias, ulceradas o exudativas orales, anales y genitales, pudiendo detectar también el Treponema pallidum en humor vítreo, placenta y tejidos exudativos del recién nacido. Será, por tanto, eficaz para el diagnóstico de sífilis primaria, secundaria y congénita. Aunque su especificidad sea alta en este tipo de muestras, su sensibilidad es muy variable según la técnica empleada y las muestras analizadas. Esto hace que se utiliza principalmente como complemento a la serología en el diagnóstico de sífilis temprana o cuando, en presencia de lesiones, las pruebas serológicas sean negativas o no concluyentes¹⁵.

El resto de las técnicas directas como la inmunofluorescencia directa, de hibridación in situ o las tinciones argénticas están actualmente en desuso¹⁶.

En la actualidad, la mayoría de los diagnósticos se realizan mediante técnicas indirectas, mediante las pruebas serológicas. Estas se dividen en pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas.

• Las pruebas no treponémicas (PnT) o reagínicas detectan anticuerpos reactivos contra un complejo antigénico de cardiolipina, lecitina y colesterol. Son fundamentalmente Rapid Plasma Reagin (RPR) y Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), siendo ambas técnicas sencillas, semicuantitativas y baratas, útiles para valorar la actividad de la enfermedad y hacer el seguimiento post tratamiento¹⁷. Positivizan entre 10 y 15 días después de la aparición del chancro, alcanzando títulos máximos tras 1 o 2 años desde la infección en ausencia de tratamiento¹⁸. Su resultado se expresa en diluciones (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, etc.) siendo de gran importancia este valor para una correcta interpretación de la evolución de la enfermedad. Tiene que haber un aumento (fallo de tratamiento, reinfección) o una disminución (curación) de al menos dos diluciones para considerarse significativo. Pasar, por ejemplo, de 1:4 a 1:16, significa que el título de anticuerpos ha aumentado cuatro veces, lo que indica un incremento considerable en la actividad serológica. Por el contrario, se denomina serorreversión al descenso por cuatro de los títulos (de 1:16 a 1:4) entre 6 y 12 meses después de la infección temprana e indica un tratamiento apropiado. Para una correcta evaluación de los resultados, se recomienda utilizar siempre la misma técnica y en el mismo laboratorio².
• Las pruebas treponémicas (PT) detectan anticuerpos específicos frente al Treponema pallidum. Son cualitativas y más precoces que las no treponémicas, pudiendo detectar los anticuerpos entre 2 y 4 semanas después de la exposición. Sirven como pruebas de confirmación, pero no para el seguimiento, ya que permanecen positivas en la mayoría de los casos a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado¹⁸. Las más utilizadas son las manuales: T. pallidum hemaglutinación (TPHA), T. pallidum microhemaglutinación (TP-MHA), prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS), esta última en desuso por ser cara y laboriosa¹⁹; y las automatizadas: inmunoanálisis enzimático (EIA) e inmunoanálisis de quimioluminiscencia (CLIA).

Existen dos secuencias de algoritmos diagnósticos, ambas en dos etapas, utilizando las PnT y las PT en distinto orden. El algoritmo tradicional, comienza con una prueba no treponémica (RPR o VDRL) y, si es reactiva, se confirma con una prueba treponémica (TPHA o inmunoensayo automatizado). Por otro lado, el algoritmo de cribado inverso inicia con una prueba treponémica (normalmente EIA o CLIA, al ser las más eficientes) y, si es reactiva, se realiza una prueba no treponémica para poder titular la muestra, valor necesario para el manejo clínico y seguimiento. Si la prueba no treponémica es no reactiva, será necesario realizar más pruebas, utilizando una PT con un antígeno distinto al que se usó inicialmente, la TPHA por ejemplo¹⁷.

Actualmente, la mayoría de laboratorios utilizan esta secuencia inversa, sobre todo en el cribado, ya que permite analizar un mayor número de sueros al mismo tiempo. En los resultados siempre habrá que considerar la correlación clínica y la epidemiología.

En los casos en los que el resultado de las pruebas es negativo o no concluyente, a pesar de haber habido una exposición de riesgo o una lesión primaria sospechosa, puede ser que el paciente se encuentre en periodo de incubación o sífilis primaria precoz. El manejo consistirá en repetir la serología en 2-4 semanas para ver seroconversión, o tratamiento inmediato si no se puede garantizar seguimiento y hay alto riesgo de contagio reciente².

Existen además para el diagnóstico rápido de sífilis pruebas de detección rápida o point-of-care tests (POCT), capaces de detectar anticuerpos treponémicos, no treponémicos, una combinación de ambos, o una combinación de anticuerpos treponémicos y VIH²⁰. Se trata de pruebas inmediatas realizadas en sangre capilar, con una aceptable sensibilidad y especificidad, pero menor que las serologías habituales. Resultan útiles en zonas con difícil acceso a asistencia médica o para el cribado de poblaciones de alto riesgo que acuden a instituciones no sanitarias por comodidad o confidencialidad²¹.

Para descartar una neurosífilis, ante un paciente con clínica neurológica, ocular o auditiva y una serología positiva en sangre, se debe realizar una punción lumbar. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se analizarán las proteínas totales, número de células mononucleares, pruebas treponémicas (FTA o TPHA) y no treponémicas, preferentemente VDRL. Ninguna prueba por sí sola confirma neurosífilis, por lo que su diagnóstico será muy dependiente de la probabilidad pretest del paciente, la clínica y el analísis del LCR^1,8.

El tratamiento se basa en la antibioterapia con penicilina G benzatínica, tan solo cambiará la dosis según el estadio de la enfermedad. En sífilis primaria, secundaria y latente precoz se tratará con penicilina G benzatínica 2,4 millones unidades internacionales (MUI) por vía intramuscular (IM) en dosis única. En caso de alergia a la penicilina, el tratamiento se hará en este caso con doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 14 días⁸.

En sífilis latente tardía, duración desconocida o afectación cardiovascular o gomosa, el tratamiento se realizará igualmente con penicilina G benzatina 2,4 MUI IM, pero a dosis semanal durante 3 semanas. Si existe alergia a penicilina: doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 4 semanas.

En el caso de neurosífilis, afectación oftálmica y ótica, el tratamiento de primera línea es la penicilina G sódica (también llamada bencilpenicilina) 3-4 MUI intravenosa (IV) cada 4 horas durante 14 días o 18-24 MUI al día en infusión intravenosa continua 14 días. Como alternativas, existen la ceftriaxona 2 g IV al día durante 10-14 días; penicilina procaína 2,4 MUI día IM más probenecid 500 mg cada 6 horas durante 10-14 días⁸.

En embarazadas, el tratamiento será el mismo que en la población general dependiendo del estadio, con la salvedad de que, si existe alergia a la penicilina, tendrán que realizar el proceso de desensibilización para ser tratadas posteriormente con la ella. Ocurrirá lo mismo en pacientes con neurosífilis, afectación oftálmica y ótica^8,22.

Para el seguimiento de toda persona con diagnóstico de sífilis se recomienda una evaluación clínica y serológica a los 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento. Idealmente, la respuesta serológica se comparará con la misma prueba no treponémica (RPR/VDRL) que se realizó previa al tratamiento o lo más cercana a este. Además, deberán solicitarse serología de VIH y cribado de otras infecciones de transmisión sexual²¹.

La obtención de una prueba no treponémica negativa tras el tratamiento se considera el mejor indicador de curación. Si, por el contrario, se observa un aumento de al menos cuatro veces el título (es decir, dos o más diluciones), habrá con sospechar una reinfección o un posible fracaso terapéutico. También ante la persistencia o reaparición de síntomas⁸.

Con respecto a los contactos sexuales de una persona diagnosticada de sífilis primaria, secundaria y latente precoz, habrá que informar a las parejas sexuales de los 90 días previos al diagnóstico y tratar como una sífilis precoz, incluso si la serología resultara negativa. A los contactos sexuales de más de 3 meses, del mismo modo, habrá que tratar como una sífilis precoz si no hay disponibilidad de pruebas serológicas o dificultad para el seguimiento. Por otro lado, si la serología es negativa en estos casos, no es preciso tratar²¹.

Para las parejas sexuales de personas con diagnóstico de sífilis latente tardía, se recomienda la evaluación clínica y serológica periódica^21,23.

CONCLUSIONES

La sífilis es una enfermedad sistémica de transmisión sexual potencialmente prevenible y con un tratamiento accesible y eficaz. Las pruebas diagnósticas mediante serología están ampliamente extendidas y validadas. No obstante, su gran variabilidad clínica y la extensión de prácticas sexuales de riesgo, convierten su diagnóstico y manejo un gran reto para el profesional sanitario. Por ello, será esencial en primer lugar tener la sospecha clínica con el reconocimiento de síntomas y anamnesis, saber recurrir a las pruebas y tratamiento adecuados, y ofrecer un seguimiento estrecho tanto del paciente como de sus contactos para evitar su propagación.

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