Síndrome de aspiración meconial en el recién nacido.

12 junio 2022

AUTORES

  1. Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Alessandra Ingrosso Landa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Natalia González Díaz. Enfermera. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Se conoce como meconio a la primera excreción intestinal del recién nacido, compuesta por lanugo, células descamativas y moco, entre otras sustancias. Sin embargo, el estrés fetal puede causar la evacuación intraútero de meconio al líquido amniótico, pudiendo así ser aspirado por el feto dentro del útero o por el recién nacido en el trabajo de parto. La aspiración del meconio puede causar un distrés respiratorio producido principalmente por la obstrucción de la vía aérea. Así pues, la presencia de líquido amniótico meconial es un signo de sufrimiento fetal, por lo que exige una supervisión cuidadosa del trabajo de parto y sobretodo, una correcta evaluación de la salud del recién nacido para diagnosticar cuanto antes el síndrome de aspiración fetal y actuar acorde a la situación.

 

PALABRAS CLAVE

Meconio, síndrome de aspiración meconial, distrés respiratorio, líquido amniótico.

 

ABSTRACT

Meconium is known as the first intestinal excretion of the newborn, composed of lanugo, desquamative cells and mucus, among other substances. However, fetal stress can cause intrauterine evacuation of meconium into the amniotic fluid, which can then be aspirated by the fetus into the uterus or by the newborn in birth. Meconium aspiration can cause respiratory distress mainly due to airway obstruction. Therefore, the presence of meconium amniotic fluid is a sign of fetal suffeting, which requires careful monitoring during birth and, above all, a correct evaluation of newborn health to diagnose fetal aspiration syndrome as soon as possible and act accordingly to the situation.

 

KEYWORDS

Meconium, meconium aspiration syndrome, respiratory distress, amniotic fluid.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El meconio es el resultado de la defecación fetal, representado por una sustancia viscosa y espesa de color verde oscuro o negro, compuesto por agua en su mayor parte, células descamativas del intestino y de la piel, mucina gastrointestinal, lanugo, materias grasas del vérmix caseoso, líquido amniótico, bilis, enzimas pancreáticas y secreciones del aparato digestivo del recién nacido que se producen durante el periodo fetal y son eliminados a través del ano normalmente tras el parto. Contiene también enzimas pancreáticas, ácidos grasos libres, porfirinas, interleuquina-8 y fosfolipasa A2. Su riqueza en biliverdina le confiere el color característico 1,2.

El meconio es un producto estéril que se evacúa después del nacimiento, cuando los recién nacidos comienzan a alimentarse; sin embargo, en ocasiones, puede evacuarse al líquido amniótico antes del nacimiento o cerca de éste. Este hecho puede ser fisiológico cuando se relaciona con fetos a término o postmaduros (> 42 semanas de gestación). Por el contrario, la expulsión de meconio al líquido amniótico se considera patológica cuando se asocia a un episodio de estrés fetal, bien producido por una infección o por hipoxia fetal, que puede producir la relajación del esfínter anal fetal dejando una libre expulsión de meconio al medio amniótico y puede llegar a ser realmente problemático, pudiendo ocasionar el síndrome de aspiración meconial en el recién nacido (RN) 1,2.

Se define líquido amniótico meconial a la tinción amarillento-verdosa del líquido amniótico, en los distintos grados que puede adoptar en cuanto a intensidad en coloración y densidad 3. El líquido amniótico ligeramente teñido se conoce como «aguas teñidas». El líquido con tinción moderada es opaco y sin partículas, y el líquido con meconio espeso con partículas en ocasiones se denomina «puré de guisantes». Por sí mismo el líquido amniótico teñido ya puede ocasionar problemas como infecciones respiratorias o irritación de las mucosas de la vía respiratoria, patología digestiva como gastritis meconial. Pero lo que más puede preocupar en primer lugar es el peligro de asfixia por obstrucción de la vía aérea cuando el líquido es muy espeso 1.

Así pues, se conoce como síndrome de aspiración meconial (en adelante SAM) a aquel que se manifiesta con un cuadro de distrés respiratorio producido por la aspiración de líquido amniótico teñido con meconio procedente del recién nacido. Dicha aspiración puede producirse antes, durante o inmediatamente después del parto 2.

 

DESARROLLO:

INCIDENCIA:

Aunque en las gestaciones a término, puede observarse una tasa de incidencia del 10-16% de líquido amniótico teñido de meconio, la tasa de SAM en las gestaciones con líquido teñido es baja, desde un 0,10% a las 37 semanas de gestación hasta un 0,31% a las 41 semanas; siendo muy raro que ocurra en un recién nacido pretérmino (si aparece en prematuros de debería excluir la infección por listeria) 4.

Representa el 3% de los casos de distrés respiratorio neonatal y su incidencia disminuye a medida que mejora la atención obstétrica y los cuidados inmediatos del RN. El problema de asfixia y aspiración de meconio son conjuntos y posiblemente la asfixia es la causa más frecuente de aspiración meconial 4,5.

 

FISIOPATOLOGÍA :

La fisiopatología del SAM implica la eliminación intrauterina de meconio, la aspiración y la enfermedad pulmonar, lo que resulta en hipoxemia y acidosis.

Como se ha mencionado anteriormente, la hipoxia y otras formas de estrés fetal pueden causar un aumento en el peristaltismo intestinal del feto, provocando una relajación del esfínter anal externo y su consecuente evacuación del meconio intraútero. El efecto de la hipoxia intrauterina sobre el peristaltismo y el tono esfinteriano aumenta con la edad gestacional 6.

En condiciones normales, el RN estimula la salida de líquidos del aparato respiratorio mediante la respiración. Sin embargo, ante el estado de hipoxia que sufre, se produce el gasping, una respiración anormal o jadeo, que favorece la aspiración del líquido amniótico 7.

El meconio aspirado altera la respiración normal por varios mecanismos. Estos incluyen la obstrucción de las vías respiratorias, irritación química, inflamación, infección, y la inactivación del surfactante.

  • Obstrucción respiratoria, la cual dependiendo de si es total o parcial puede desencadenar diferentes episodios:
    • Obstrucción aérea total: da lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilación- perfusión y a un aumento de las resistencias pulmonares con instauración de cortocircuito extrapulmonar de derecha a izquierda a través del conducto arterioso o del agujero oval, lo que provoca una hipoxemia arterial grave 1,5.
    • Obstrucción aérea parcial: se produce un atrapamiento aéreo por mecanismo valvular, lo que facilita el desarrollo de un posible enfisema pulmonar intersticial y de un neumotórax 1,5.
  • Inflamación e irritación química (neumonitis química). El carácter irritativo de los componentes del meconio causará un edema pulmonar y una disfunción del surfactante, responsables a su vez de atelectasias y del desarrollo de shunt intrapulmonar favorecedores de la hipoxia 5.
  • Infección: de la misma manera, el meconio aspirado puede producir una neumonitis infecciosa, ya que, a pesar del carácter estéril del meconio, éste tiene un alto contenido en mucopolisacáridos, lo que constituye un caldo de cultivo para numerosos agentes bacterianos, especialmente para Escherichia coli 7.
  • Hipoxemia, la cual se produce por causas diversas, entre las que se incluyen la disminución de la ventilación alveolar por lesión pulmonar y el desequilibrio de la ventilación-perfusión 7.

Alrededor de un tercio de los RN con SAM desarrolla hipertensión pulmonar persistente, lo que contribuye a su vez con una mayor mortalidad asociada a este síndrome 5.

 

CLÍNICA:

La clínica que presentará el RN con SAM dependerá principalmente de la severidad de las lesiones producidas.

El SAM se suele caracterizar por la presencia de un distrés respiratorio intenso, de inicio precoz y progresivo; acompañado de taquipnea, aleteo nasal, retracción intercostal, espiración prolongada y cianosis en un RN que presenta las uñas, el cabello y el cordón umbilical teñidos de meconio 5.

Puede apreciarse un aumento del diámetro del tórax (“tórax en tonel”) por atrapamiento aéreo, en cuyo caso se auscultaron estertores variables, roncus y sibilancias.

Así pues, clínicamente se puede clasificar el SAM como:

  • Leve: aparece una discreta polipnea e hiperinsuflación torácica. No existe alteración en la pO2 ni en la pCO2. No precisa FiO2 superiores a 0,4 5,6.
  • Moderada: el RN presenta hipercapnia y cianosis. Requiere de una FiO2 cada vez mayor en las primeras 12-24h, incluso puede precisar de ventilación mecánica. Es posible el desarrollo de neumotórax o insuficiencia cardiaca hipotóxica e HPPN 5,6.
  • Grave: presenta hipoxemia e hipercapnia desde el nacimiento, que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN en el que se auscultan roncus y estertores diseminados 5,6.

En los cuadros severos es frecuente observar el desarrollo de hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia refractaria 5,6.

 

DIAGNÓSTICO:

Debe sospecharse de SAM ante un distrés respiratorio de comienzo precoz en un neonato que presenta hipoxia intraparto, que precisa reanimación y en el que se observa meconio en tráquea, piel y cordón umbilical. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico, la evaluación clínica visual se debe acompañar de 5:

  • Gasometría arterial: que mostrará hipoxemia, acidosis respiratoria con retención de CO2, debido a la obstrucción de la vía aérea y a la neumonitis. Además, si el RN ha sufrido una asfixia perinatal grave se observará acidosis respiratoria y metabólica combinada 5,6.
  • Radiografía de tórax: que mostrará hiperinsuflación con zonas variables de atelectasia y aplanamiento del diafragma 5,6.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento del SAM irá encaminado a la recuperación del distrés respiratorio, hasta mantener una saturación de oxígeno entre el 85-95% y un pH superior a 7,20. Para conseguir estos objetivos se llevan a cabo las siguientes medidas (siempre en función de la gravedad del SAM y del estado del RN):

  • Ventilación asistida: bien con presión positiva continua (CPAP) cuando los requerimientos de FIO2 superan el 0,40 o con ventilación mecánica en caso de retención excesiva de dióxido de carbono o hipoxemia persistente 5,6.
  • Antibioterapia en caso de sospecha de infección. Descartando aquellas producidas por E.coli en RN a término o por listeria en RN pretérmino 5,6.
  • Alta frecuencia u óxido nítrico: en caso de haberse producido una hipertensión pulmonar persistente en la que no mejoran las gasometrías 5,6.
  • Lavado bronquial con surfactante y suero salino fisiológico en casos de apreciarse meconio a nivel broncoalveolar 5,6.

El pronóstico en el tratamiento del SAM va a depender no sólo de la gravedad del DR, sino también de las consecuencias neurológicas del sufrimiento fetal y de la posibilidad de desarrollar un cuadro de HPPN.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. J. Plosa, E., 2017. Aspiración de meconio. En: EC Eichenwald, AR Hansen, CR Martin y AR Stark, ed., Manual de neonatología, 8ª ed. Filadelfia, págs. 532-538.
  2. Gracia Primo R, Huarte Ustarroz C, Jiménez Ramos I, Anquela Gracia R, Carreras Palacio P, Cases Jordán C. Proceso de atención de enfermería a un paciente recién nacido con el síndrome de aspiración meconial. Revista Electrónica de Portales Médicos [Internet]. 2021 [citado el 17 de abril de 2022]; XVI: 74. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-de-atencion-de-enfermeria-a-un-paciente-recien-nacido-con-el-sindrome-de- aspiracion-meconial /
  3. Mora Palma J.C. Evidencia actual sobre el líquido amniótico meconial. [Internet]. 2018 [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.huvn.es/
  4. Nogueira-Cobas C, Antúnez-Fernández C, Saldaña-García N, Saldaña-García J, Sánchez-Tamayo T. Síndrome de aspiración meconial: factores sugerentes de mala evolución. Anales de Pediatría. 2021;94(5):333-335.
  5. Coto Cotallo GD, López Sastre J, Fernández Colomer B, García López N, Campuzano Martín S. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico. Asociación Española de Pediatría. Protocolo de neonatología; 2008.
  6. Cabrera Beltrán N, Alcántaro Montoya M, Lama Tapia H. Síndrome de aspiración meconial. Rev Medicina. 2005 [citado 3 Nov 2013]; 11(2): 158-63. Disponible en: https://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/11.2/RM.11.2.12.pdf
  7. Gonzales, D. A. Síndrome de Aspiración Meconial. Manual de Neonatología, 2011

 

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