Síndrome de dolor regional complejo. Artículo monográfico

16 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Clara Lorente Rodrigo. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Cristina Rubio Sánchez. Fisioterapeuta. Spania Fisioterapia y Pilates, Zaragoza.
  3. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado en Fisioterapia. C.S. Fuentes Norte, Servicio Aragonés de Salud.
  4. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
  6. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.

 

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno de dolor neuropático crónico que cursa habitualmente con dolor de forma desproporcionada a la lesión. Sus características son muy variadas siendo las principales la alodinia e hiperalgesia, trastornos vasomotores y de la sudoración, alteraciones del trofismo de la piel y afectaciones motoras tales como la pérdida de movilidad o de fuerza.

Las causas que pueden ocasionar un SDRC son muy variadas y pueden ayudar a la clasificación del síndrome según si aparece en relación a un traumatismo previo (SDRC II) o no (SDRC I).

La fisiopatología del síndrome es muy compleja y abarca desde cambios inflamatorios hasta disfunciones en el sistema nervioso central con un proceso de sensibilización central.

El diagnóstico es clínico y se realiza según los criterios de Budapest, aunque pueden ir acompañados de pruebas complementarias.

El tratamiento debe ser multidisciplinar, en especial fisioterapia y psicología. La fisioterapia puede emplear numerosas técnicas tanto de terapia manual como de ejercicio terapéutico, así como terapia de espejo.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome dolor regional complejo, dolor crónico, analgesia.

ABSTRACT

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic neuropathic pain disorder that usually presents with pain disproportionate to the injury. Its characteristics are very diverse, the main ones being allodynia and hyperalgesia, vasomotor and sweating disorders, alterations in skin trophism and motor impairments such as loss of mobility or strength.

The causes that can lead to CRPS are very assorted and can help classify the syndrome according to whether it appears in relation to a previous trauma (CRPS II) or not (CRPS I).

The pathophysiology of the syndrome is complex and ranges from inflammatory changes to dysfunctions in the central nervous system with a process of central sensitization.

The diagnosis is clinical and is made according to the Budapest criteria, although they may be accompanied by complementary image tests.

Treatment must be multidisciplinary, especially physiotherapy and psychology. Physiotherapy can employ numerous techniques, for example manual therapy and therapeutic exercise, as well as mirror therapy.

 

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, chronic pain, analgesia.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección de dolor crónico producido por un trastorno de dolor neuropático en el cual se produce un dolor continuo normalmente desproporcionado al grado de lesión del tejido y durante un periodo de tiempo mayor del esperado para la curación del mismo1. La afectación más frecuente se produce en las extremidades tanto superiores como inferiores.

Son características de este síndrome la existencia de los siguientes signos y síntomas2:

  • Alodinia: el sistema nervioso produce una respuesta dolorosa ante un estímulo que en condiciones normales no provocaría dolor como por ejemplo un roce.
  • Hiperalgesia: estímulos que normalmente sí producen dolor, en este caso producen una reacción incrementada ante un estímulo de baja intensidad.
  • Trastornos vasomotores y de la sudoración: se producen cambios en la coloración y temperatura de la piel apareciendo normalmente junto a hinchazón y exceso de sudoración.
  • Cambios tróficos: la piel aparece brillante y delgada.
  • Signos y síntomas motores: se acompaña de limitación en el rango de movimiento, falta de fuerza y debilidad, temblores y distonía.

 

El síndrome de dolor regional complejo se puede subdividir en dos tipos diferenciados según la causa que lo produce:

  • SDRC tipo I: No existe un traumatismo nervioso previo. El dolor es difuso y se expande a toda la extremidad, pudiendo hacerse bilateral. En ocasiones se han descrito tres posibles fases, agua, distrófica y atrófica4.
  • SDRC tipo II: se desarrolla de forma posterior a un traumatismo nervioso conocido, como podría ser tras una fractura o una intervención quirúrgica3. Son típicos síntomas de ardor, hiperalgesia y alodinia más localizados en el territorio del nervio afectado

 

La fisiopatología del SDRC es muy variada y se proponen varios mecanismos posibles como por ejemplo la inflamación postraumática, la disfunción vasomotora periférica, el fenómeno de sensibilización central o una alteración del sistema inmunitario2,4:

  • Cambios inflamatorios: se produce un aumento de neuropéptidos como el gen de la calcitonina (CGRP) y la sustancia P en las terminaciones nerviosas provocando una hiperexcitabilaidad. Este aumento de concentración de neuropéptidos acompañado del aumento de citocinas proinflamatorias como la interleucina-6 producen vasodilatación y extravasación de líquido.
  • Disfunción vasomotora periférica: se han diferenciado tres patrones de temperatura en SDRC. “Patrón de temperatura cálida” no es capaz de activar neuronas vasoconstrictoras, “patrón de temperatura intermedia” y “patrón de frío” con una temperatura y perfusión de la extremidad afectada por debajo de la extremidad contralateral.
  • Sensibilidad central, disfunción del SNC: se producen cambios en las neuronas nociceptivas de la médula espinal que sufren una hipersensibilidad a los estímulos llegando a causar hiperalgesia o alodinia. Al deteriorarse los circuitos interneuronales GABAérgicos medulares se producen alteraciones del movimiento como la distonía. A largo plazo pueden aparecer cambios en la representación mental de la extremidad.

 

El diagnóstico es generalmente clínico según la exploración. Se siguen los criterios de Budapest que tienen alta sensibilidad y baja especificidad, aunque existen los criterios modificados de Hargen y Bruehl que son más específicos5,6.

  1. Dolor continuo, desproporcionado para el evento causante.
  2. Cumplir al menos un síntoma, en tres de las cuatro categorías siguientes:
    • Sensorial: alodinia, hiperalgesia.
    • Vasomotor: asimetría de temperatura cutánea, cambios en el color de la piel, asimetría color de la piel.
    • Sudomotor: edema, cambios de sudoración, sudoración asimétrica.
    • Motor: disminución del rango de movilidad, disfunción motora (temblor, distonía, debilidad), cambios tróficos (piel, pelo, uñas).
  3. Debe cumplir al menos un signo en dos o más de las cuatro categorías siguientes:
    • Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo), alodinia (al tacto/térmica/presión profunda/movimiento articular).
    • Vasomotor: evidencia de asimetría de la temperatura cutánea > 1ºC, asimetría del color cutáneo, cambios de color cutáneo.
    • Sudomotor: evidencia de edema, cambios de sudoración asimétrica.
    • Motor: evidencia de disminución del rango de movilidad, disfunción motora (temblor, distonía, debilidad), cambios tróficos (piel, pelo, uñas).
  4. Descartar otras patologías que expliquen los síntomas y signos previos.

 

Existen pruebas complementarias que pueden ayudar también al diagnóstico de un síndrome de dolor regional complejo como por ejemplo la radiografía, la resonancia magnética, la gammagrafía de triple fase o la capilaroscopia.

El tratamiento debe realizarse desde un punto de vista multidisciplinar enfocado a un objetivo final que debe ser tanto la mejora en la sintomatología dolorosa como la vuelta la funcionalidad y disminución de la discapacidad enfocado a la realización de las actividades de la vida diaria2.

En cuanto a la fisioterapia y la terapia manual deben combinar la terapia manual y el ejercicio, dirigidos a la mejora de la movilidad y de los síntomas motores, junto con la educación sobre el dolor para la mejor comprensión de la patología. Además, otras técnicas como la terapia de espejo y la imaginería motora graduada producen cambios en la neuroplasticidad que han sido efectivos en el tratamiento del dolor crónico.

El tratamiento fisioterápico debería combinarse con terapia psicológica, farmacológica y la posibilidad de intervenciones como bloqueos simpáticos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Stanton-Hicks, MD. CRPS: ¿qué hay en un nombre? Taxonomía, epidemiología, consideraciones neurológicas, inmunes y autoinmunes. Reg Anesth Dolor Med. marzo de 2019; 44 (3): 376-387.
  2. Dey S, Guthmiller KB, Varacallo M. Complex Regional Pain Syndrome. Treasure Island (FL). StatPearls Publishing. 2023.
  3. Cuenca Gonzalez C, Flores Torres MI, Méndez Saavedra KV, Barca Fernández I, Alcina Navarro A, Villena Ferrer A. Síndrome doloroso regional complejo. Rev Clín Med Fam. 2012; 5
  4. Jiménez Martin F, Andrés Ares J. Síndrome de dolor regional complejo: claves diagnósticas para el médico no especialista. Rev. Med. Clin. Condes. 2019; 30(6): 446-458
  5. Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, et al. Validation of proposed Diagnostic criteria (the Budapest Criteria) for CRPS. Pain. 2010;150(2):268–74
  6. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Richardson K, Swan M, Otr L, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition. 2013; 14:180–229.

 

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