Síndrome de dolor regional complejo: diagnóstico y tratamiento.

2 septiembre 2022

AUTORES

  1. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Mª Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud
  4. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección muy dolorosa que se presenta con una gran variabilidad de síntomas. La comprensión de la fisiopatología del SDRC ha evolucionado con el tiempo, al igual que los criterios de diagnóstico. No hay herramientas de diagnóstico validadas para el SDRC en pediatría. Debido a que no existen herramientas de detección para el SDRC, todas las personas con sospecha de esta enfermedad deben someterse a evaluación diagnóstica rápida por parte de un médico. Para los adultos, los Criterios de Budapest son la herramienta de diagnóstico preferida. Pueden ser tratamientos efectivos la fisioterapia y la terapia ocupacional, los bisfosfonatos, la calcitonina, la ketamina subanestésica intravenosa, los captadores de radicales libres, los corticosteroides orales y la estimulación de la médula espinal.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo, tratamiento, diagnóstico.

 

ABSTRACT

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a very painful condition that presents with a wide variability of symptoms. Understanding of the pathophysiology of CRPS has evolved over time, as long as diagnostic criteria. There are no validated pediatric diagnostic tools for CRPS. Due to there are no screening tools for CRPS, everyone with suspected CRPS should undergo early diagnostic evaluation by a clinician. For adults, the Budapest Criteria are the preferred diagnostic tool. Physical and occupational therapy, bisphosphonates, calcitonin, intravenous subanesthetic ketamine, free radical scavengers, oral corticosteroids, and spinal cord stimulation may be effective treatments.

 

KEY WORDS

Complex regional pain syndrome, treatment, diagnostic.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una enfermedad muy dolorosa presentada generalmente en la región distal de una extremidad. Lo más común es que esté asociado a un trauma, por lo cual el dolor es desproporcionado en relación con la extensión del traumatismo y el daño tisular. Además del dolor, suele haber una serie de síntomas, incluyendo anormalidades en la sensibilidad, cambios tróficos, vasomotores, disfunción motora y autonómica1.

Hoy en día, se definen diferentes formas de SDRC con características clínicas superpuestas: ​​SDRC tipo I (algodistrofia), SDRC tipo II (causalgia), SDRC no especificado de otro modo (NOS), y SDRC con remisión de algunas características (CRSF). En algodistrofia, los hallazgos clínicos tienen un patrón no dermatomal en la región distal del miembro afectado, mientras que la causalgia puede desarrollarse después de una lesión nerviosa claramente detectable. El SDRC-NOS reproduce parcialmente el escenario clínico de otras formas, y no es mejor explicado por cualquier otra condición. CRSF es un nuevo tipo de SDRC, con remisión parcial, cuyas características aún no están bien definidas2.

La incidencia de SDRC es de 5,5 a 25,2 casos por 100.000 años-persona en los Estados Unidos y en Países Bajos, respectivamente. Las mujeres son 3 veces más propensas a ser diagnosticadas con SDRC, con casos más comunes en mujeres de 61 a 70 años. La extremidad superior se afecta más frecuentemente que la extremidad inferior, y casi la mitad reporta una fractura como desencadenante. En niños y adolescentes, el SDRC es raro, aunque se desconoce la incidencia exacta. El SDRC en niños afecta predominantemente a mujeres (85%) y la mayoría en la extremidad inferior (71%)3.

El pronóstico es incierto, algunos síntomas (dolor, hinchazón, decoloración y cambios de temperatura) se resuelven entre 6 y 13 meses después del inicio de los síntomas, mientras que otros síntomas (función y cambios motores) tienden a ser de naturaleza crónica (>1 año). Se especula que la rehabilitación precoz puede estar correlacionada con mejores resultados. Algunos estudios sugieren que el SDRC es más leve en niños y el pronóstico es más favorable4.

El síndrome de dolor regional complejo es difícil de diagnosticar debido a su gran variabilidad de signos y síntomas. No existe un patrón de test estandarizados radiológico, de laboratorio, genético o de diagnóstico eléctrico para diagnosticar SDRC. Tener criterios diagnósticos claros permitiría identificar la enfermedad con precisión e iniciar tratamientos apropiados.

 

DIAGNÓSTICO:

El síndrome de dolor regional complejo se diagnostica según los “Nuevos Criterios IASP” (sensibilidad: 0,99; especificidad: 0,68) que a veces también se denominan “Criterios de Budapest” (Figura 1)5. El uso de estos criterios requiere un cierto grado de previa creencia de que es probable que la afección sea SDRC, es decir, el paciente tiene una afección regional distalmente en extremidades, no correspondiendo a un territorio de inervación nerviosa. Como excepción, el subtipo SDRC II después de una lesión nerviosa a veces puede corresponder al territorio de inervación del nervio lesionado.

Hay que destacar la importancia de un buen diagnóstico diferencial entre otros6:

1. Patología local: Distorsión, fractura, pseudoartrosis, artrosis, inflamación (celulitis, miositis, vasculitis, artritis, osteomielitis y fascitis), síndrome compartimental y síntomas inducidos por inmovilización. Defectos persistentes después de una lesión en la extremidad: desarrollo de osteoartritis después de fracturas articulares; dolor miofascial debido a cambios en los patrones de movimiento.

2. Afección de arterias, venas o ganglios linfáticos, por ejemplo, vasoespasmo traumático, vasculitis, insuficiencia arterial, trombosis, síndrome de Raynaud, tromboangeítis obliterante (síndrome de Buerger), linfedema y eritromelalgia secundaria.

3. Trastorno del tejido conectivo.

4. Lesión central, por ejemplo, tumor espinal.

5. Lesión del sistema nervioso periférico (compresión nerviosa, afección del plexo cervico-braquial o lumbosacro, polineuropatía sensitiva aguda, (poli)neuritis, autoinmunes (p. ej., vasculitis postraumática) e infecciosas (por ejemplo, borreliosis)) .

6. Neoplasia maligna (tumor de Pancoast/síndrome paraneoplásico/ malignidad oculta).

7. Trastorno facticio.

Se aconseja tener especial atención en el diagnóstico diferencial de SDRC de desarrollo espontáneo (sin trauma, alrededor del 5% de los casos), cuando la afectación es de la parte proximal de la extremidad, como el hombro, o cuando hay afectación de más de una extremidad. Se recomienda desarrollar una herramienta de diagnóstico para poblaciones pediátricas y herramientas de detección tanto pediátricas como para adultos en el futuro7.

 

TRATAMIENTO:

La información y la educación del paciente son un pilar dentro del tratamiento inicial, paciente, familiares y cuidadores deben recibir información poco después del diagnóstico de CRPS, su causalidad, su curso natural, signos y síntomas, incluida la percepción corporal de anormalidades, resultados típicos y opciones de tratamiento. La provisión de información es por parte de todas las disciplinas terapéuticas. Se debe hacer hincapié en los objetivos del tratamiento y en la participación del paciente en el plan de tratamiento. Debe enfatizarse el pronóstico benigno8.

Los tratamientos incluyen fármacos (gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, esteroides, opioides o medicación con lidocaína), fisioterapia (incluyendo técnicas de desensibilización y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), terapia ocupacional, asesoramiento psicológico, bloqueo nervioso regional usando ketorolaco y lidocaína o ropivacaína y clonidina, y bloqueo simpático lumbar usando bupivacaína o guanetidina. Se utilizaron procedimientos invasivos, como el bloqueo nervioso regional y el bloqueo simpático lumbar, para tratar a pacientes que no respondían a terapias no invasivas y para facilitar la ejecución de la fisioterapia cuando sea limitada por el dolor9.

En un estudio realizado por Prasad et al. 2021 revisaron un total de 24 estudios para investigar el impacto de la neuroestimulación sobre la inmunomodulación de esta patología. Sobre la base de los mecanismos patológicos, y el papel de la neuroinflamación en el SDRC, parece haber una razón sólida para considerar la neuroestimulación para tratar el dolor del SDRC10. Sobre todo, porque hay una comprensión cada vez mayor de que todas las formas de dolor son, en última instancia, el resultado de interacciones entre las propiedades centrales y periféricas del sistema nervioso, que a su vez permite terapias de neuroestimulación para interactuar con la señalización del dolor inflamatorio. Los tratamientos SCS (spinal cord stimulation) y DRGS (dorsal root ganglion stimulation) han mostrado un gran éxito en el tratamiento de dolor neuropático en pacientes con CRPS, sin embargo, la literatura sobre sus potenciales efectos inmunomoduladores es escasa. Más investigación es necesaria para desentrañar los mecanismos inmunomoduladores de acción de SCS y DRGS, que en el futuro podría permitir una terapia de neuroestimulación personalizada.

Por último, en una revisión sistemática llevada a cabo por Wittkopf et al. 2017, concluyeron que, en la actualidad, no existen pruebas basadas en protocolos de tratamiento para utilizar la terapia espejo debido a la falta de estudios que investiguen indicaciones clínicas, duración y frecuencia del tratamiento, o características de la intervención de la terapia espejo. Esto significa que es probable que las técnicas varíen considerablemente entre terapeutas y pacientes. La eficacia es alentadora pero aún no es definitiva. De todas formas, la terapia espejo es barata, segura y fácil de autoaplicar. Hay pocas o nulas contraindicaciones. Estas características hacen de la terapia espejo una posible opción de tratamiento para el manejo del dolor11.

 

CONCLUSIÓN

El SDRC es una condición difícil de tratar, a menudo provoca secuelas de por vida, debilitando así al paciente. Si bien no existe una prueba diagnóstica universal para confirmar el diagnóstico, hay criterios clínicos bien establecidos que se pueden utilizar para ayudar a identificar a estos pacientes. Para una gestión óptima, se recomienda una mayor conciencia del trastorno y los factores de riesgo para el desarrollo de SDRC en todas las disciplinas, así como una derivación precoz de los pacientes para el tratamiento y rehabilitación. Debido a la complejidad del SDRC, a menudo se utiliza un enfoque de tratamiento multimodal para ayudar a conseguir mejores resultados funcionales. Se pueden utilizar equipos interdisciplinares para evaluar a los pacientes desde una perspectiva biopsicosocial. Además, una mejor comprensión de la fisiopatología detrás de este síndrome es necesaria para identificar tratamientos más específicos. Por último, la neuromodulación es una vía prometedora de tratamiento, y debería explorarse más a fondo con más ensayos controlados aleatorizados en el futuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner C, Kingery WS, et al. Clinical features and pathophysiology of Complex Regional Pain Syndrome – current state of the art. Lancet Neurol. julio de 2011;10(7):637-48.

2. Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, Benoliel R, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. enero de 2019;160(1):28-37.

3. Abu-Arafeh H, Abu-Arafeh I. Complex regional pain syndrome in children: a systematic review of clinical features and movement disorders. Pain Manag. marzo de 2017;7(2):133-40.

4. Low AK, Ward K, Wines AP. Pediatric Complex Regional Pain Syndrome. Journal of Pediatric Orthopaedics. agosto de 2007;27(5):567-72.

5. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed New Diagnostic Criteria for Complex Regional Pain Syndrome. Pain Medicine. 1 de mayo de 2007;8(4):326-31.

6. Goebel A, Barker C, Birklein F, Brunner F, Casale R, Eccleston C, et al. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome: Results of a European Pain Federation task force. European Journal of Pain. 2019;23(4):641-51.

7. The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria – PubMed [Internet]. [citado 1 de agosto de 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33729210/

8. Complex regional pain syndrome in adults (2nd edition) [Internet]. RCP London. 2018 [citado 1 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/complex-regional-pain-syndrome-adults

9. Moretti A, Palomba A, Paoletta M, Liguori S, Toro G, Iolascon G. Complex Regional Pain Syndrome in Athletes: Scoping Review. Medicina (Kaunas). 17 de noviembre de 2021;57(11):1262.

10. Prasad Md A, Chakravarthy Md K. Review of complex regional pain syndrome and the role of the neuroimmune axis. Mol Pain. diciembre de 2021;17:17448069211006616.

11. Wittkopf PG, Johnson MI. Mirror therapy: A potential intervention for pain management. Rev Assoc Med Bras (1992). noviembre de 2017;63(11):1000-5.

 

ANEXOS

Criterios de Budapest. Figura 1. Goebel et al. 2018.

 

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