Síndrome de Noonan.

AUTORES

1. Cristina Pablos Mur. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Oeste Amparo Poch. Zaragoza.
2. Maria Angeles Navarro Peiró. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Isabel Domínguez Lozano. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Ejea Zaragoza.
4. Gema Montón Blasco. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El síndrome de Noonan (SN) es una enfermedad genética que causa el desarrollo anormal de diferentes partes del cuerpo. Las características del síndrome incluyen: rasgos faciales distintivos (por ejemplo, anormalidades de los ojos como hipertelorismo y párpados caídos), cuello «alado» (piel adicional que se extiende desde la parte superior de los hombros a los lados del cuello), estatura baja, malformaciones de los huesos (por ejemplo, los huesos del pecho), defectos del corazón, sangrado fácil, malformaciones esqueléticas, y discapacidad intelectual. También puede haber problemas neurológicos, genitourinarios, oculares, linfáticos, y de la piel¹ El SN puede ser causado por mutaciones en varios genes diferentes. Dependiendo del gen alterado, este síndrome se clasifica en diferentes subtipos. La herencia es autosómica dominante, aunque en muchos casos la mutación es de novo (lo que quiere decir que aparece por la primera vez en la familia y ninguno de los padres de la persona con el SN tiene la enfermedad)² El tratamiento depende de los problemas que se presenten³.

PALABRAS CLAVE

Sindrome de Noonan, rasopatias, hormona del crecimiento, infancia.

ABSTRACT

Noonan syndrome (NS) is a genetic disease that causes abnormal development of different parts of the body. Characteristics of the syndrome include: distinctive facial features (for example, eye abnormalities such as hypertelorism and drooping eyelids), «winged» neck (extra skin extending from the top of the shoulders to the sides of the neck), short stature, bone malformations (for example, the chest bones), heart defects, easy bleeding, skeletal malformations, and intellectual disability. There may also be neurological, genitourinary, eye, lymphatic, and skin problems. NS can be caused by mutations in several different genes. Depending on the altered gene, this syndrome is classified into different subtypes. Inheritance is autosomal dominant, although in many cases the mutation is de novo (meaning it appears for the first time in the family and neither parent of the person with NS has the disease) Treatment depends on the problems that they show up.

KEYWORDS

Noonan syndrome, rasopathies, growth hormone, childhood.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Noonan (SN) es un trastorno genético de herencia autosómica dominante caracterizado por una triada fenotípica característica: anomalías craneofaciales que confieren un fenotipo facial típico, cardiopatía congénita y talla baja¹. Descrito por la doctora Jacqueline Noonan hace más de 50 años, es un trastorno relativamente frecuente, con una incidencia que se estima entre uno por cada 1.000 a 2.500 recién nacidos vivos. Desde el año 2001 se conoce que las mutaciones en genes que codifican para proteínas implicadas en la vía de señalización intracelular de las RAS-MAPK (Mitogen Activated Protein Kinases) causan el SN y otros trastornos genéticos con fenotipos similares como el síndrome de Costello, el síndrome cardiofaciocutáneo, el síndrome de Noonan con lentiginosis múltiple (SNLM, anteriormente conocido como síndrome LEOPARD) o la neurofibromatosis tipo 1.

Las mutaciones que provoca el síndrome de Noonan pueden ser:

Hereditarias. Los niños que tienen uno de los padres con el síndrome de Noonan que porta el gen defectuoso (autosómico dominante) tienen un 50 por ciento de posibilidades de presentar el trastorno.

Aleatorias. El síndrome de Noonan puede presentarse debido a una nueva mutación en los niños que no tienen una predisposición genética para el trastorno (de novo)¹.

MANIFESTACIONES:

Los signos y síntomas del síndrome de Noonan varían, en gran medida, según la persona, y pueden ser leves o graves.

• Rasgos faciales:

Los rasgos faciales característicos cambian con la edad. En el periodo postnatal, la frente es amplia y alta. Es frecuente el hipertelorismo con pliegues epicánticos, la oblicuidad descendente de las hendiduras palpebrales, las orejas de implantación baja y rotación posterior con un helix engrosado, el paladar alto y cuello corto con piel redundante en la nuca.

El contorno de la cara se hace más triangular con la edad, y es en la infancia donde se presentan signos más toscos, apareciendo a su vez, miopía, ptosis y labios gruesos con pliegues nasolabiales prominentes.

Es a partir de la adolescencia donde los ojos, se hacen menos prominentes y el cuello parece menos corto. Los rasgos faciales pueden ser muy sutiles especialmente a la edad avanzada⁴.

• Cardiacos:

La afectación cardiaca es una de las principales características. Su frecuencia se estima entre 70-80%⁵ aunque su diagnóstico prenatal es infrecuente. Se describe un amplio espectro de alteraciones siendo la más común la estenosis pulmonar frecuentemente con válvulas displásicas (50-60%), la miocardiopatía hipertrófica (20%), usualmente presente en etapas tempranas de la vida, defectos del septum atrial (6-10%) y ventricular, estenosis de la rama de la arteria pulmonar, anomalías de la válvula mitral, arterias coronarias, coartación de la aorta y, menos frecuente, la tetralogía de Fallot o ductus arterioso permeable⁵.

Se han documentado alteraciones electrocardiográficas. A menudo muestran complejos QRS anchos con un patrón predominantemente negativo en las derivaciones precordiales izquierdas y la desviación del eje izquierdo con ondas Q gigantes, incluso, con estructuras cardiacas normales. Las arritmias son infrecuentes⁵.

• Crecimiento:

Poseen un patrón de hipocrecimiento postnatal caracterizado por un crecimiento prepuberal en percentil 3, retraso de inicio puberal con escaso estirón y una talla adulta en torno a -2 desviaciones estándar. El retraso puberal es común con una edad media al inicio de la pubertad de 13,4 años (10,8-16,4 años) en los niños y 13 años (10,9-15 años) en las niñas. La edad ósea tiene un retraso medio de 2 años. Se han desarrollado curvas de crecimiento específicas para niños con SN⁶.

Los problemas pueden comprender los siguientes:

El peso al nacer probablemente sea normal, pero el crecimiento se torna lento con el paso del tiempo.

Las dificultades para comer pueden provocar una nutrición inadecuada y un aumento de peso deficiente.

Los niveles de la hormona del crecimiento pueden ser insuficientes.

El período de crecimiento que se observa normalmente durante la adolescencia puede demorarse. No obstante, debido a que este trastorno causa el retraso de la madurez ósea, a veces, el crecimiento continúa en los últimos años de la adolescencia.

Al llegar a la adultez, algunas personas pueden tener una estatura normal, pero lo más frecuente es que tengan una estatura baja.

• Problemas musculoesqueléticos:

Algunos inconvenientes frecuentes pueden comprender tener:

El pecho con una forma inusual, a menudo, con el esternón hundido (tórax en embudo) o levantado (tórax en quilla).

El cuello corto, en general, con pliegues adicionales de piel (cuello palmeado) o músculos del cuello prominentes (trapecio).

Deformidades de la columna vertebral.

• Dificultad de aprendizaje:

La inteligencia no se ve afectada para la mayoría de las personas con el síndrome de Noonan. Sin embargo, quienes lo padecen pueden tener:

Un mayor riesgo de presentar dificultades de aprendizaje y una leve incapacidad intelectual.

Una amplia variedad de problemas mentales, emocionales y conductuales que suelen ser leves.

Deficiencias de la audición y la visión que pueden complicar el aprendizaje.

• Enfermedades oculares:

Un signo frecuente del SN son las anormalidades de los ojos y párpados. Estos pueden ser:

Problemas en los músculos de los ojos, como tener los ojos bizcos (estrabismo).

Problemas refractivos, como astigmatismo, visión corta (miopía) o visión larga (hipermetropía).

Movimiento rápido del globo ocular (nistagmo).

Cataratas.

• Problemas de audición:

Puede provocar deficiencias auditivas debido a problemas en los nervios o anomalías estructurales en los huesos del oído interno⁷.

• Sangrado:

El SN puede provocar hematomas y sangrado excesivos por defectos de coagulación o por tener muy pocas plaquetas.

• Trastornos linfáticos:

Otros trastornos menos frecuentes son: hidropesía fetal, linfangiectasia pulmonar, intestinal o testicular, quilotórax y ascitis quilosa, vasos linfáticos hipoplásicos inguinales e ilíacos, aplasia o ausencia del conducto torácico, linfedema en escroto y vulva⁸.

• Genital y renal:

Muchas personas, especialmente los varones, con el SN pueden tener problemas con los genitales y los riñones.

Testículos. En los hombres, es frecuente que los testículos no descienden (criptorquidia).

Pubertad. La pubertad puede retrasarse tanto en los niños como en las niñas.

Fecundidad. La mayoría de las mujeres tiene una fecundidad normal. Sin embargo, en los hombres, la fecundidad puede no desarrollarse normalmente, a menudo, debido a que los testículos no descienden.

Riñones. Los problemas renales suelen ser leves y se presentan en una cantidad bastante reducida de personas con síndrome de Noonan⁸.

• Piel:

La piel es hiperelástica, el cabello grueso y rizado y las uñas distróficas. En los dedos se observan almohadillas fetales (67%)⁹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se basa en aspectos clínicos, apoyados en unos criterios
que describiremos.

El diagnóstico genético permite la confirmación de la enfermedad
(70-75% de los casos) aunque no permite descartarla si el resultado es
negativo.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento específico. El tratamiento es personalizado respondiendo a la clínica de cada caso. Es fundamental diagnosticar pronto la enfermedad para poder comenzar las distintas terapias aplicables (psicomotricidad, logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional). El seguimiento de la enfermedad debe ser multidisciplinar (cardiología, neurología, endocrinopediatría, hematología, oftalmología).

La esperanza de vida de estos pacientes está dentro de la media de la población general. Aún no existe un tratamiento específico para el síndrome de Noonan. El tratamiento se realiza de forma personalizada y de acuerdo a la severidad de las anomalías que se presentan en cada paciente¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Learning About Noonan Syndrome. National Human Genome Research Institute. 2013; Disponible en: http://www.genome.gov/25521674. Consultado el 1/3/2023.
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5. Mylène Tajan, Romain Paccoud, Sophie Branka, Thomas Edouard, Armelle Yart, The RASopathy Family: Consequences of Germline Activation of the RAS/MAPK Pathway, Endocrine Reviews, Volume 39, Issue 5, October 2018; 676–700
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7. W.W. Qiu, S.S. Yin, F.J. Stucker Audiologic manifestations of Noonan síndrome Otolaryngol–Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg., 118 (1998), pp. 319-323.
8. J.E. Allanson, A.E. Roberts. Noonan Syndrome (1993). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20301303. Consultado el 31/3/2023.
9. M. Sharland, M. Burch, W.M. McKenna, M.A. Paton. A clinical study of Noonan síndrome. Arch Dis Child., 67 (1992); 178-183.
10. Guía de apoyo a las familias. Síndrome de Noonan. Disponible en: http://www.noonancantabria.es/GUIAS/GuiaComunicacionDiagnostico.pdf