Síndrome hemofagocítico asociado a dermatomiositis. Revisión bibliográfica actualizada

AUTORES

1. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.

RESUMEN

El síndrome hemofagocítico (SHF) o hemofagocitosis linfohistiocítica (HLH) es un trastorno inflamatorio grave caracterizado por la activación aberrante del sistema inmune, sobre todo de linfocitos T citotóxicos, células NK y macrófagos, que produce una liberación de citocinas y daño multiorgánico. Se clasifica en formas primarias -genéticas- y secundarias o adquiridas.

Dentro de las causas de SHF secundario, las enfermedades autoinmunes, como la dermatomiositis, representan un desencadenante cada vez más reconocido, especialmente en presencia de anticuerpos anti-MDA5 y enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Esta revisión resume la evidencia más reciente sobre fisiopatología, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento del SHF asociado a dermatomiositis.

PALABRAS CLAVE

Síndrome hemofagocítico. dermatomiositis. síndrome de activación macrofágica. anti-mda5. enfermedad pulmonar intersticial.

ABSTRACT

Hemophagocytic syndrome (HFS), or hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), is a severe inflammatory disorder characterized by aberrant activation of the immune system—particularly cytotoxic T lymphocytes, NK cells, and macrophages—which leads to cytokine release and multiorgan damage. It is classified into primary (genetic) forms and secondary or acquired forms.

Among the causes of secondary HFS, autoimmune diseases such as dermatomyositis constitute an increasingly recognized trigger, especially in the presence of anti-MDA5 antibodies and rapidly progressive interstitial lung disease. This review summarizes the most recent evidence on the pathophysiology, clinical manifestations, risk factors, diagnosis, and treatment of HFS associated with dermatomyositis.

KEY WORDS

Hemophagocytic syndrome. dermatomyositis. macrophage activation syndrome. anti-mda5. interstitial lung disease.

INTRODUCCIÓN

El síndrome hemofagocítico (SHF) es un trastorno grave derivado de una activación inmunitaria descontrolada, especialmente de linfocitos T citotóxicos, células NK y macrófagos, que desemboca en una hipercitoquinemia y un daño multiorgánico^1-3.

Se clasifica en formas primarias -genética-, más frecuentes en niños y asociadas a mutaciones que afectan a la función citotóxica. y secundarias -adquiridas-, que predominan en adultos y se desencadenan por infecciones, neoplasias hematológicas, inmunodeficiencias o enfermedades autoinmunes. En este último grupo se engloba el denominado síndrome de activación macrofágica (SAM), considerado una variante de SHF asociada a autoinmunidad^4,5.

La dermatomiositis (DM) es una miopatía inflamatoria idiopática caracterizada por debilidad muscular proximal, afectación cutánea típica y, en algunos casos, afectación pulmonar intersticial o gastrointestinal. Constituye un contexto clínico de especial riesgo para desarrollar SHF debido a la intensa activación inmune sistémica, la posible coexistencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la presencia de determinados autoanticuerpos específicos, como los anti-MDA5, relacionados con mayor gravedad y mortalidad. Debido a la dificultad diagnóstica y al potencial solapamiento con exacerbaciones de la propia dermatomiositis, resulta fundamental disponer de una revisión actualizada que facilite la identificación precoz del cuadro^6,7.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura con enfoque clínico-académico. Se han incluído artículos de revisión, estudios observacionales, casos clínicos y guías actualizadas sobre SHF y su relación con dermatomiositis publicados entre 2007-2025, identificadas en bases de datos como PubMed, Cochrane Library y Scopus. El objetivo fue sintetizar los aspectos más importantes sobre fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del síndrome hemofagocítico, con énfasis en su relación con la dermatomiositis.

RESULTADOS

El SHF se caracteriza por una activación persistente de linfocitos T CD8+, células NK y macrófagos, generando una liberación masiva de citocinas proinflamatorias, especialmente IL-1, IL-6, TNF-α e interferón gamma^1-3. Este estado inflamatorio perpetuo conduce a fallo multiorgánico si no se trata precozmente.

Por su parte, la dermatomiositis implica mecanismos inmunitarios similares, destacando la activación del interferón tipo I, la disfunción de células dendríticas y la presencia de autoanticuerpos específicos, entre ellos los anti-MDA5, que contribuyen a inflamación sistémica marcada y daño tisular. Este solapamiento fisiopatológico explica por qué la dermatomiositis, especialmente en variantes agresivas, constituye un terreno adecuado para el desarrollo de SHF^5,6.

Los síntomas principales del SHF incluyen fiebre persistente, esplenomegalia, citopenias, hiperferritinemia marcada, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia y disfunción hepática^8,9. En la dermatomiositis, estos hallazgos suelen solaparse con manifestaciones propias de la enfermedad, dificultando el diagnóstico diferencial.

Desde una perspectiva clínica, el SHF debe sospecharse ante elevación extrema de ferritina -siendo un valor >10.000 µg/L muy sugerente-, coagulopatía o deterioro multiorgánico en un paciente con dermatomiositis activa. La afectación neurológica puede aparecer hasta en un 25% de los casos, añadiendo gravedad al cuadro^4,8-9.

Los factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de desarrollar SHF en pacientes con dermatomiositis con la alta actividad de la enfermedad, infecciones concomitantes -especialmente virales o micóticas-, enfermedad pulmonar intersticial (EPI) rápidamente progresiva, anticuerpos anti-MD5, inicio de inmunosupresión, edad avanzada y el sexo masculino^4-7.

La combinación de anticuerpos anti-MDA5 y EPI agresiva constituye el escenario clínico de mayor riesgo. Este subgrupo debe ser monitorizado estrechamente incluso en ausencia de síntomas sistémicos.

El diagnóstico del SHF requiere de la aplicación de criterios clínicos y analíticos como HLH-2004 y el HScore, útiles en la práctica clínica^1,2. Deben cumplirse 5 de los 8 criterios para realizar el diagnóstico. Se incluye fiebre, esplenomegalia, bicitopenia, hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia, hemofagocitosis, actividad baja o ausente de las células NK, hiperferritinemia y niveles elevados del receptor soluble de interleucina 2 (sCD25). Otros datos clínicos y de laboratorio que reafirman el diagnóstico son la pleocitosis y/o proteínas aumentadas en el LCR, biopsia hepática que asemeja hepatitis crónica, síntomas cerebromeníngeos, adenopatías, ictericia, edema, rash cutáneo, enzimas hepáticas elevadas, hipoproteinemia, hiponatremia, VLDL elevado y HDL bajo¹⁰.

Respecto al estudio de médula ósea, aunque la hemofagocitosis se asocia a SHF no es sensible ni específica, y otras condiciones pueden inducirla, como la sepsis o transfusiones. Asimismo, no todos los pacientes con SHF presentan hemofagocitosis en el aspirado medular, con una prevalencia de 25% a 100%^11-12. La ausencia de hemofagocitosis no es suficiente para excluir el diagnóstico y su presencia no es confirmatoria.

El tratamiento debe iniciarse de forma urgente y tiene como objetivo suprimir la hiperactivación del sistema inmune. Se recomienda el uso de glucocorticoides a dosis altas, preferentemente pulsos de metilprednisolona o dexametasona^1-6,12. En casos graves o con respuesta insuficiente se recomienda añadir inmunoglobulinas intravenosas, seguido de etopósito o inmunosupresores como ciclofosfamida, ciclosporina A, tacrólimus o anakinra¹².

En dermatomiositis, la inmunosupresión agresiva aumenta el riesgo de infecciones oportunistas, insuficiencia multiorgánica y toxicidad farmacológica. Se han descrito complicaciones como histoplasmosis diseminada, hemorragias graves o recaídas de la propia dermatomiositis si la reducción de tratamiento es prematura. Los casos descritos en la literatura muestran que la introducción precoz de terapia combinada y el abordaje multidisciplinar reducen la mortalidad, que puede superar el 40% en SHF asociado a dermatomiositis.

CONCLUSIONES

El síndrome hemofagocítico asociado a dermatomiositis es una complicación infrecuente pero grave, cuyo reconocimiento temprano es esencial para mejorar la supervivencia. La presencia de anticuerpos anti-MDA5, la actividad elevada de la enfermedad y la coexistencia de infecciones incrementan significativamente el riesgo. La similitud clínica con exacerbaciones de dermatomiositis dificulta el diagnóstico, por lo que la monitorización sistemática de ferritina, citopenias y parámetros de coagulación es fundamental. El tratamiento debe iniciarse de forma precoz mediante inmunosupresión intensiva y abordaje multidisciplinar. La evidencia disponible, aunque creciente, continúa basada en series pequeñas y casos clínicos, por lo que se requieren estudios prospectivos que permitan estandarizar estrategias de diagnóstico y tratamiento.

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