Sistemas de calidad en braquiterapia

AUTORES

1. Lidia Alriols Andrés. TSID. Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
2. Raquel Arruej Gracia. TSID. Hospital Nuestra Provincial Señora de Gracia, Zaragoza.
3. Sara Bosque Ferrer. TSID. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza.
4. María Ledesma López. TSID. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Rosa Villa Pobo. TSID. Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
6. Daniel Ejarque Roca. TSID. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Los sistemas de calidad en braquiterapia son conjuntos de procedimientos y prácticas diseñados para asegurar la precisión y seguridad en los tratamientos de radioterapia interna. Esto incluye la verificación de la dosis de radiación, la calibración de fuentes radiactivas, la planificación de tratamientos precisos, la seguridad del paciente, el control de la posición de las fuentes, el mantenimiento de equipos, la documentación detallada y el seguimiento de estándares de calidad para garantizar tratamientos seguros y efectivos. Estos sistemas son esenciales para mejorar la calidad de la atención y minimizar los riesgos asociados con la radiación en la braquiterapia.

PALABRAS CLAVE

Radioterapia, real decreto, control de calidad, braquiterapia.

ABSTRACT

Quality systems in brachytherapy are sets of procedures and practices designed to ensure accuracy and safety in internal radiotherapy treatments. This includes radiation dose verification, calibration of radioactive sources, precise treatment planning, patient safety, source position control, equipment maintenance, detailed documentation, and adherence to quality standards to ensure safe and effective treatments. These systems are essential for enhancing the quality of care and minimizing risks associated with radiation in brachytherapy.

KEY WORDS

Radiotherapy, royal decree, quality control (QA), brachytherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La braquiterapia es un tratamiento altamente especializado que requiere una atención minuciosa para asegurar que se entregue la dosis de radiación correcta al tejido objetivo, minimizando al mismo tiempo la exposición a tejidos sanos circundantes.

El control de calidad en braquiterapia se refiere a los procedimientos y prácticas diseñadas para garantizar la precisión y seguridad en la administración de tratamientos de radioterapia interna, donde fuentes radiactivas se colocan dentro o cerca del área a tratar, como en el caso de pacientes con cáncer.

Algunos aspectos clave del control de calidad en braquiterapia incluyen:

-Verificación de la dosis: Se debe medir y verificar con precisión la dosis de radiación que se entrega a través de las fuentes radiactivas utilizadas en la braquiterapia. Esto implica el uso de detectores y equipos de medición especializados para garantizar que la dosis sea la prescrita por el oncólogo radioterapeuta.

-Calibración de fuentes: Las fuentes radiactivas utilizadas en la braquiterapia deben estar calibradas regularmente para asegurarse de que emitan la cantidad adecuada de radiación. La calibración se realiza siguiendo estándares internacionales y nacionales.

-Planificación de tratamiento: Antes de la administración del tratamiento, se realiza una planificación detallada que involucra imágenes médicas, cálculos de dosis y la selección adecuada de las fuentes y aplicadores. El control de calidad incluye la revisión y verificación de estos planes.

-Seguridad del paciente: Se deben seguir protocolos estrictos para garantizar que la fuente radioactiva se coloque de manera precisa y segura en el paciente. Esto incluye la capacitación del personal médico y de enfermería, así como la implementación de procedimientos para minimizar la exposición del personal al riesgo radiológico.

-Control de la posición de las fuentes: Durante el tratamiento, es esencial garantizar que las fuentes radiactivas permanezcan en la posición correcta en el interior del paciente para evitar errores en la administración de la dosis.

-Control de calidad del equipo: Los equipos utilizados en la braquiterapia, como los afterloaders y los aplicadores, deben someterse a pruebas regulares de control de calidad para asegurar su correcto funcionamiento.

-Documentación y registro: Es fundamental mantener registros detallados de todos los aspectos del tratamiento de braquiterapia, incluyendo la dosis entregada, la posición de las fuentes, los informes de control de calidad y las observaciones del personal médico.

El control de calidad en braquiterapia es esencial para garantizar que los pacientes reciban un tratamiento seguro y efectivo, minimizando los riesgos asociados con la radiación y asegurando que se alcancen los objetivos terapéuticos. Además, contribuye a la mejora continua de las prácticas de braquiterapia en los centros de tratamiento oncológico.

Real Decreto.

Los sistemas de calidad en radioterapia están basados en el Real Decreto (RD) 1566/1998 de 17 de julio, elaborado por el ministerio de sanidad y de consumo, el cual se aplica a todas las unidades asistenciales de RT. Su objetivo es asegurar la optimización del tratamiento en radioterapia y la protección radiológica del paciente. Gracias a este RD se establecen los controles de calidad en radioterapia.

Una parte importante de este RD es el anexo II, por el que se establecen las pruebas, tolerancias, periodicidades y especificaciones del programa de garantía de calidad para fijar el estado de referencia inicial del equipamiento radioterapéutico y su posterior control de calidad³.

Controles de calidad en braquiterapia.

Control de calidad para la exactitud espacial y temporal de la distribución de las fuentes:

La braquiterapia con Alta Tasa de Dosis consta de tratamientos de corta duración y dosis superiores a los 12 Gy/h. Además, la dosis por sesión es más alta (alrededor de 6Gy) que la dosis diaria en teleterapia (alrededor de los 2Gy). Por ello, se necesitan controles periódicos que garanticen los tratamientos desde el punto de la exactitud espacial y temporal de la distribución de las fuentes.

Los que voy a explicar a continuación, son controles relacionados con la exactitud espacial de fuentes y métodos semi-independientes de cálculo de dosis realizados en el equipo GammaMed Plus HDR, que utiliza fuentes de Ir-192, las cuales necesitan reemplazarse cada tres meses⁴.

-Control Dosimétrico. Métodos semi-independientes de cálculo de dosis:

Los cálculos realizados por el planificador se basan en las recomendaciones de “Dosimetry of interstitial brachytherapy sources” del Comité 43 de la AAPM, 1995 (actualizado en 2004). El objetivo de un método de cálculo independiente es controlar al planificador, el cual realiza los cálculos por una vía paralela.

A continuación, se describen dos métodos de cálculo semi-independientes, llamados así porque toman del planificador el reporte con los datos de la configuración espacio-temporal de la distribución de cargas de fuentes junto con las coordenadas geométricas de los puntos de interés (puntos de prescripción y órganos de riesgo). Luego calculan la dosis en esos puntos y las comparan con la dosis evaluada por el planificador⁴.

Método 1: Aproximación de fuente puntual.

Este método es menos exacto ya que solo corrige por un factor de dispersión y atenuación. La tasa de dosis en un punto a una cierta distancia de la fuente se calcula mediante una ecuación.

Para el planificador y para los programas de cálculo semi-independiente, la fuente posee una actividad de 10 Ci. En un tratamiento, la corrección por decaimiento en la actividad se lleva a cabo en la consola del equipo, por lo que diariamente se controla el factor de decaimiento (control de calidad diario)⁴.

Método 2: Consideración de fuente finita.

Para calcular, se toma en cuenta el tamaño finito de la fuente, es decir, tiene en cuenta su orientación con respecto al punto donde se quiere saber la dosis. La simetría del sistema es cilíndrica. La posición de cualquier punto respecto a la fuente (su centro geométrico) puede establecerse en función de dos variables, h (distancia comprendida entre el punto de interés y la línea a lo largo del eje de la fuente) y t, que es la distancia a lo largo del eje de la fuente, entre el centro geométrico de la misma y el punto de intersección entre este eje y una recta perpendicular al mismo y que pasa por el punto de interés.

El método consiste en determinar para cada parada de fuente los parámetros h y t asociados al punto donde se quiere averiguar el aporte de dosis⁴.

Por lo que la conclusión para el control dosimétrico por cálculo semi-independiente es que ni el planificador ni los métodos de cálculo toman en cuenta la atenuación correspondiente a los aplicadores y protecciones. Por tanto, la dosis calculada es siempre mayor a la que realmente recibe el punto de interés.

El segundo método resulta un poco más exacto, pero el primero no requiere de una tabla con valores de tasa de dosis en diferentes puntos alrededor de la fuente específica que se trate⁴.

-Control de exactitud espacial⁴:

El control de exactitud espacial tiene como propósito revisar que haya una correspondencia entre las posiciones de detención de fuente planificadas y las posiciones reales de las mismas.

Para realizarlo, se irradian películas radiocrómicas autorrevelables, es decir, que no requieren de un proceso químico para obtener la imagen final. El control se lleva a cabo colocando sobre la película radiográfica el catéter por donde transita la fuente, y se detiene en posiciones específicas de acuerdo a una configuración determinada en el planificador. Las películas tienen inicialmente un color amarillento y se vuelve verde donde la radiación deposita su energía, lo que permite obtener los resultados de forma inmediata. Cada detención de la fuente sobre la película deja una mancha y el centro de ella es lo que se toma como posición de la parada.

El control consiste en medir las distancias entre los centros de las manchas y el extremo del tándem, con el fin de comparar estos resultados con la geometría de las fuentes planificada previamente.

Este control se realiza cada vez que sucede un cambio de fuente y después de cualquier intervención técnica en el equipo.

Control de Calidad de semillas:

La empresa proveedora de las semillas manda 100 por paciente, de las cuales el 10% son para el CC. Con ellas viene especificada la actividad total y se deben calcular para cada una de las semillas, aunque realmente todas no tienen la misma actividad.

El control se realiza con una cámara pozo y un electrómetro, los cuales también pasan por un control de calidad cada cierto tiempo para comprobar que estén correctamente calibrados. Con la cámara pozo conectada al electrómetro, el cual ha debido estar al menos 15 minutos encendido antes de comenzar a medir para que se pueda estabilizar, ya que siempre queda electricidad residual, se calcula tres veces la actividad de la semilla y se saca la media teniendo en cuenta las correcciones por presión, temperatura y factor de calibración. Cada una de las medias debe estar dentro de un rango y la suma de todas ellas debe encontrarse dentro de la referencia.

Para que el técnico esté lo menos expuesto posible a la radiación se aplican las tres medidas básicas de protección: tiempo, distancia y blindaje. El técnico se coloca un delantal plomado, unos guantes plomados y unas gafas plomadas. Además, deberá realizar el control en el menor tiempo posible, realizando las medidas rápidamente pero sin que pueda comprometer la seguridad de él mismo o del material. Las semillas son extraídas del recipiente que las contiene con unas pinzas e introducidas en la cámara pozo, la cual está recubierta de un material plomado y una vez dentro ya no hay exposición a la radiación. La largura del brazo del técnico más las pinzas es suficiente distancia para la protección⁵.

TC de verificación de semillas en próstata:

Una de las comprobaciones que se realizan en el Hospital Universitario Miguel Servet es la realización de una tomografía computarizada (TC) localizada en la próstata, para verificar la correcta colocación de las semillas tras la intervención.

El paciente se desviste de cintura para abajo, se le coloca decúbito supino en la mesa del TC, con los brazos sobre su pecho, una almohada bajo su cabeza y un reposa rodillas bajo las piernas para que éstas queden un poco más flexionadas. Se sujeta el pene y el escroto del paciente con esparadrapo hacia la parte craneal de su cuerpo para que la visualización de la próstata sea más nítida.

Primero se le realiza un topograma desde el diafragma a la sínfisis púbica y sobre éste se marca el rango que abarcará el TC. Los cortes que se realizan son de 5mm⁶.

CONCLUSIÓN

En conclusión, los sistemas de calidad en braquiterapia son fundamentales para garantizar que los tratamientos de radioterapia interna sean precisos, seguros y efectivos. Estos sistemas abarcan una serie de procesos que van desde la verificación de la dosis de radiación hasta el control de la posición de las fuentes radiactivas y la documentación detallada. Su implementación es esencial para mejorar la atención médica y minimizar los riesgos asociados con la radiación en la braquiterapia. En última instancia, estos sistemas contribuyen significativamente a la calidad de la atención brindada a los pacientes que requieren este tipo de tratamiento oncológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bridget F. Koontz. Efectos del tratamiento de radioterapia: Guía de manejo de la toxicidad basada en la evidencia. Edición 1. Editorial Elsevier; 2018.
2. Sanz Latiesas Xavier. Tratamientos con braquiterapia. Edición 2ª. Arán. 2022
3. BOE-A-1998-20644 Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia [Internet]. Boe.es. [citado el 27 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1998-20644
4. Aspectos de un programa de garantía de calidad en braquiterapia con alta tasa de dosis. Disponible en:
5. http://www.foroiberam.org/documents/193375/199920/ASPECTOS+DE+UN+PROGRAMA+DE+GARANT%C3%8DA+DE+CALIDAD+EN+BRAQUITERAPIA+CON+ALTA+TASA+DE+DOSIS/d78e336a-4292-4232-bbba-6675b28c23ae?version=1.0
6. Hospital universitario Miguel Servet. Protocolo del Control de Calidad referente a las semillas de braquiterapia que se encuentran en el Hospital universitario Miguel Servet. España: 2016.
7. Hospital universitario Miguel Servet. Protocolo del Control de Calidad de una tomografía computarizada para la verificación de la colocación de las semillas de braquiterapia tras una intervención de próstata, que se encuentra en el Hospital Universitario Miguel Servet. España: 2016.