Sospecha de púrpura trombocitopénica idiopática en una gestante: a propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
4. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

RESUMEN

La trombocitopenia se define como el recuento por debajo de 150.000 plaquetas/mm³, se considera la patología hematológica más frecuente durante la gestación, entre un 7 y un 10 % de las gestantes la puede desarrollar. La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad autoinmune, las inmunoglobulinas G actúan frente a las glicoproteínas plaquetarias; es más frecuente durante el primer y segundo trimestre de la gestación. Algunas de las consecuencias para la madre son la hemorragia posparto mientras que en el neonato puede llegar a causar hemorragia intracraneal. Como tratamiento ante una trombocitopenia se usan corticoides vía oral e inmunoglobulinas de manera intravenosa.

Se presenta el caso de una gestante de 40 semanas con trombocitopenia diagnosticada en el tercer trimestre. Acude por pródromos de parto a urgencias, donde, viendo este antecedente, se solicita un hemograma con un resultado de 30.000 plaquetas/mm³. Se inicia el tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas, además se reservan dos concentrados de hematíes y de plaquetas. Tras un parto eutócico se produce un episodio de hemorragia posparto que se corrige de manera satisfactoria con el tratamiento intravenoso.

PALABRAS CLAVE

Púrpura trombocitopénica idiopática, embarazo, trombocitopenia.

ABSTRACT

Thrombocytopenia is defined as a count below 150,000 platelets/mm3. It is considered the most common hematological pathology during pregnancy; between 7 and 10 % of pregnant women can develop it. Idiopathic thrombocytopenic purpura is an autoimmune disease, immunoglobulins G act against platelet glycoproteins; It is more common during the first and second trimester of pregnancy. Some of the consequences for the mother are postpartum hemorrhage, while in the newborn it can cause intracranial hemorrhage. Oral corticosteroids and intravenous immunoglobulins are used as treatment for thrombocytopenia.

The case of a 40-week pregnant woman with thrombocytopenia diagnosed in the third trimester is presented. She goes to the emergency room due to labor prodromes, where, seeing this history, a blood count is requested with a result of 30,000 platelets/mm3. Treatment with corticosteroids and immunoglobulins is started, and two concentrates of red blood cells and platelets are also reserved. After a normal delivery, this woman suffers from an episode of postpartum hemorrhage treated with intravenous treatment.

KEY WORDS

Purpura thrombocytopenic Idiopathic pregnancy, thrombocytopenia.

INTRODUCCIÓN

La trombocitopenia es una de las patologías hematológicas más frecuentes en el embarazo; aparece en un 7-10% de las gestaciones. Se habla de trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas es menor a 150.000/mm³. Entre un 1 y un 4 % de casos se deben a la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la cual puede tener consecuencias graves para la gestante y el bebé^1,2.

Durante la gestación existe un estado de hemodilución, aumentan los niveles de fibrinógeno y el factor de coagulación VIII a la vez que hay una disminución de la actividad de la proteína S. Habitualmente, este tipo de patología cursa de manera asintomática. En los casos más graves, algunos de los síntomas que aparecen son petequias, equimosis, epistaxis o sangrado gingival^2-4.

La PTI es el resultado de la acción de un grupo de IgG que actúa frente a una o varias glicoproteínas plaquetarias. Es más frecuente durante el primer y segundo trimestre, aunque no existe suficiente evidencia como para determinar que la PTI empeora con el embarazo, sí que incrementa el riesgo de desprendimiento de placenta y hemorragia posparto^2,4.

Estas plaquetas asociadas a las IgG atraviesan la barrera placentaria, por lo que pueden causar trombocitopenia en el neonato (entre un 8.9 % y un 14.7 % de los nacidos de madres con PTI). La hemorragia intracraneal en el recién nacido es la consecuencia más grave, aunque es poco frecuente (0-1,5 %). Además, se ha descrito mayor riesgo de hipospadias y de defecto de la fosa oval^2-4.

Aunque no se ha encontrado una correlación definitiva entre la gravedad de la trombocitopenia y el riesgo de hemorragia posparto (HPP), esta aumenta cuando el recuento de plaquetas es menor a 50.000/mm³. Por ello se recomienda el manejo activo de la tercera fase del parto con el uso de oxitocina y un alumbramiento controlado de la placenta, para reducir en un 50 % la HPP. Es necesario recoger sangre del cordón umbilical para determinar el número de plaquetas neonatal y posponer la inyección de vitamina K hasta conocer el resultado. Por lo general, los recién nacidos de madres con PTI suelen tener alterado el recuento de plaquetas, mientras que, en los nacidos de madres con trombocitopenia gestacional. no se ve alterado^1,3-5.

El parto vaginal es la opción más segura tanto para la madre como para el bebé; se tendría que evitar el uso de ventosa o fórceps, teniendo este último menos riesgo para el bebé. por considerarse factor de riesgo para la hemorragia intracraneal. Cifras por encima de entre 70.000 – 80.000 plaquetas/mm³ se consideran seguras para el uso de anestesia epidural si la gestante así lo desea^1,2,5.

El objetivo del tratamiento es prevenir el sangrado excesivo durante el parto, facilitando un recuento normal de plaquetas. Como primera opción de tratamiento se emplean glucocorticoides orales, habitualmente se comienza con prednisona. Si además se necesita un aumento rápido de las plaquetas se puede administrar inmunoglobulinas intravenosas. En casos excepcionales se puede valorar el realizar una esplenectomía mediante laparoscopia en el segundo trimestre^3,5,6.

Se inicia el tratamiento cuando el recuento de plaquetas es menor a 50.000/mm³ o ante la aparición de síntomas como sangrado, petequias, o previa preparación para el parto o cirugía. Entre un 30 y un 35 % de las gestantes con PTI precisarán de tratamiento. La transfusión de plaquetas está indicada cuando se agravan los síntomas, ante la inminencia del parto o cesárea o cuando las plaquetas descienden por debajo de 10.000/mm₃^1-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años, primigesta, de 40 semanas que acude a urgencias por pródromos de parto. Embarazo controlado en consultas de alto riesgo por diagnóstico de trombocitopenia en la semana 35 (89.0000 plaquetas/mm³ con recuento óptico) y valorada por el servicio de hematología, no siendo necesario ningún tratamiento durante la gestación, siempre que se mantengan cifras previo al parto en torno a 80.000 plaquetas/mm³.

En el servicio de urgencias de maternidad se solicita hemograma, con un resultado de 30.000 plaquetas/mm³ (44.000 plaquetas/mm³ tras el contaje manual). Se contacta con el servicio de hematología, que plantea la administración de prednisona a dosis de 1mg/kg: 75 mg vía oral; y una nueva analítica de confirmación, y si resulta confirmatoria, se administrarán inmunoglobulinas intravenosas.

Se decide el ingreso en planta de la gestante, con una exploración vaginal al ingreso de: cérvix borrado 80%, permeable a 2 cm, centrándose, cefálica.

Se informa al servicio de anestesia y se solicita la reserva de dos concentrados de hematíes y dos concentrados de plaquetas. Se entrega el consentimiento informado de transfusión de hemoderivados para que la paciente lo firme.

Cinco horas más tarde la gestante baja a dilatación con un tacto vaginal de: 4 cm, cérvix borrado, cefálica, bolsa íntegra. Se ofrece a la paciente la administración de remifentanilo intravenoso (IV) como alternativa a la analgesia epidural (contraindicada por plaquetopenia), que acepta. Se realiza una nueva analítica de control tras el tratamiento con corticoterapia e inmunoglobulinas, en la que se obtienen 26000 plaquetas/mm³ y un recuento manual de 45.000/mm³.

A las 3:00 h la parturienta alcanza la dilatación completa. Se solicitan los dos concentrados de plaquetas y un concentrado de hematíes previamente reservados en el banco de sangre. Se pasa a quirófano para la asistencia del parto por riesgo de sangrado por PTI y plaquetopenia.

A las 3:45 h se asiste parto eutócico bajo anestesia con remifentanilo IV en perfusión, retirado 15 minutos antes de la expulsión fetal, posteriormente sedación en quirófano con óxido nitroso. Nace recién nacido sin incidencias, con pH arterial de 7.24. Alumbramiento dirigido. Desgarro de I grado en horquilla vulvar que se sutura sin incidencias.

Tras el parto la paciente sufre una hemorragia posparto que se corrige con dos concentrados de plaquetas, un concentrado de hematíes, tres ampollas de Amchafibrin de 500mg, dos ampollas de vitaminas K, gluconato cálcico, una ampolla de Methergin, 20 UI de oxitocina y cinco comprimidos de misofar vía rectal. Una hora después del parto, la mujer pasa a la sala de despertar de quirófano para control de constantes y puerperio inmediato, donde se le administra paracetamol y Enantyum intravenosos para el control del dolor.

Ante la buena evolución de la paciente con el útero bien contraído, no sangrado a la expresión uterina, restos hemáticos escasos en la compresa se decide el alta a la planta de puerperio. Constantes normales durante toda la estancia en el despertar, tensión arterial alta de 128/70, frecuencia cardiaca de 95 lpm, saturación de O₂ al 99 % con gafas nasales.

VALORACIÓN ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: Adecuada.
2. Alimentación e hidratación: No precisa ayuda.
3. Eliminación: Normal.
4. Movilidad: Normal.
5. Reposo/sueño: La paciente descansa poco durante el trabajo de parto.
6. Vestirse/desvestirse: Normal.
7. Termorregulación: Está afebril durante el proceso de parto.
8. Higiene y estado de la piel: Sin alteraciones.
9. Seguridad: Consciente y orientada.
10. Comunicación: Sin alteraciones.
11. Creencias y valores: No manifiesta sus creencias religiosas.
12. Autorrealización: La paciente ya está de baja cuando acude a urgencias.
13. Actividades recreativas y de ocio: Normal.
14. Aprendizaje: Comprende su situación, muestra interés por conocer y aprender conocimientos sobre su situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00206] Riesgo de sangrado r/c coagulopatías esenciales y complicaciones en el postparto.

NOC relacionados:

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1827 – Conocimiento: mecanismos corporales.

NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.

6650 Vigilancia.

Actividades:

• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
• Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
• Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.

[00256] Dolor de parto r/c percepción del dolor como significativo m/p expresión facial de dolor

NOC:

2102 Nivel de dolor.

2510 Estado materno: durante el parto.

NIC

6830 Cuidados intraparto.

Actividades:

• Determinar si la paciente presenta trabajo de parto.
• Preparar a la paciente para el parto según protocolo, la solicitud del profesional y las preferencias de la paciente.
• Cubrir a la paciente para asegurar la intimidad durante la exploración.
• Realizar las exploraciones vaginales que sean adecuadas.
• Monitorizar los signos vitales maternos entre las contracciones, según protocolo o si es necesario.
• Aplicar el monitor electrónico fetal, según protocolo o según corresponda, para obtener información adicional.
• Fomentar la deambulación durante la primera fase de trabajo de parto.
• Proporcionar métodos alternativos de alivio del dolor coherentes con las metas de la paciente (masajes simples, aromaterapia, hipnosis y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS]).

[00208] Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p ser proactiva durante el parto y el alumbramiento.

NOC:

1817 Conocimiento: parto y alumbramiento.

NIC:

5510 Educación para la salud.

Actividades:

• Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
• Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.
• Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios.
• Identificar las características de la población diana que afectan a la selección de las estrategias de aprendizaje.

5370 Potenciación de roles.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los diversos roles en el ciclo vital.
• Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia.
• Ayudar al paciente a identificar períodos de transición de roles a lo largo de la vida.
• Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas.
• Enseñar las nuevas conductas que necesita el paciente/progenitor para cumplir con un rol.
• Facilitar las interacciones grupales de referencia como parte del aprendizaje de los nuevos roles.

CONCLUSIONES

Con el adecuado seguimiento multidisciplinar de gestantes con trombocitopenia, o con sospecha de PTI, se pueden conseguir cifras estables de plaquetas para el momento del parto, o en caso de que estén por debajo de 50.000 plaquetas/mm³, iniciar el tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y si fuese necesario, transfusión de plaquetas. El principal objetivo con dicho tratamiento es reducir el riesgo de un sangrado excesivo tras el parto, así como evitar graves consecuencias en el neonato.

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