Técnicas de prevención del traumatismo perineal en el parto: revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Ester Ventura Tazueco. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte.
2. Andrés Jumilla Burugorría. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
3. Paula Cristina Ondiviela Garcés Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Riaco David Bueicheku Buila Especialista en enfermería pediátrica. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Urgencias pediátricas Hospital Miguel Servet.
5. María del Mar Cuartero Funes. Especialista en enfermería obstétrico-ginecología. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La mayoría de los partos vaginales se asocian con algún tipo de trauma en el tracto genital. El trauma perineal es una de las complicaciones más frecuentes en el período expulsivo del parto, bien como desgarro perineal (espontáneo) o por realización de episiotomía (iatrogénico) La morbilidad asociada con el trauma perineal es significativa, especialmente cuando se trata de desgarros de tercer y cuarto grado.

Considerando la magnitud de las mujeres que tienen trauma perineal, es necesario realizar intervenciones que ayuden a reducir este trauma. Algunos de los factores que influyen en la aparición de trauma perineal pueden mejorarse como el tono y la elasticidad del periné y la postura.

Existen diferentes técnicas que pueden usarse para prevenir el daño como el masaje perineal, compresas calientes y ejercicios de gestión del perineo.

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en la implementación de dichas técnicas pues debe informar y educar correctamente a las pacientes, ya que en múltiples ocasiones no se realiza la prevención del trauma perineal por desconocimiento.

PALABRAS CLAVE

Perineal, trauma, parto, prevenir, masaje, técnicas.

ABSTRACT

Most vaginal labor is associated with some kind of trauma to the genital area. Perineal trauma is one of the most frequent complications in childbirth, in the form of perineal tear (natural occurrence) or by the episiotomy (iatrogenic). Significant morbidity is associated with this fact, especially in tears of third or fourth degree.

Considering the great amount of women that suffer perineal trauma is needed to implement procedures that help reduce this trauma.

Some factors increasing the risk of perineal trauma can be improved with interventions like the tone and elasticity of perine and posture.

There are different techniques that can be used to prevent such damage like perineal massage, warm cloths and management exercises of the perine.

Nurses rol are vital to the implementation of those techniques as they need to inform and teach patients correctly, as in multiple occasions prevention is not done due lack of knowledge.

KEY WORDS

Perineal, trauma, childbirth, prevent, massage, techniques.

INTRODUCCIÓN

Uno de los factores que más preocupan tanto a las mujeres embarazadas como a los profesionales sanitarios que asisten el parto, es cómo evitar que ocurran desgarros perineales y reducir el uso de las episiotomías, debido a que generan una alta morbilidad.

El traumatismo perineal se define como cualquier daño que sucede en los genitales durante el parto, ya sea de manera espontánea en forma de desgarro o debido a una incisión quirúrgica o episiotomía.¹

Como es natural, el deseo de la mayoría de las mujeres es parir sin sufrir desgarros perineales ni tener que someterse a episiotomías, ya que estas generan dolor y malestar, además de repercusiones negativas en la musculatura del suelo pélvico que pueden ocasionarles problemas en el puerperio y posteriormente.^1,2

La lesión más frecuente que se ocasiona en el parto es el desgarro perineal, que compromete la vagina, vulva y periné. Estos desgarros se clasifican según su afectación de las estructuras en diferentes grados: el primer grado afecta a la piel perineal y la mucosa vaginal; el segundo grado incluye la fascia y el músculo del cuerpo perineal; el tercer grado incluye el esfínter anal y el cuarto grado incluye la mucosa rectal.³

La episiotomía se define como una incisión en la zona del periné, sector que va desde la vulva al ano. Se seccionan la piel y los músculos situados entre la vagina y el recto para aumentar el tamaño de la obertura vaginal en el periodo expulsivo del parto en el caso de que ésta sea insuficiente, con el objetivo de prevenir así los desgarros perineales de tercer y cuarto grado. ⁽⁴⁾ Durante años, el uso de la episiotomía fue rutinario, especialmente si la mujer era nulípara, hasta que diversos estudios evidenciaron que era más beneficioso realizar una práctica restrictiva de la episiotomía, pues esta puede provocar mayores lesiones, dolor y secuelas de los que su uso rutinario trata de prevenir.^4,5,6

En la actualidad, aunque la frecuencia con la que se realizan las episiotomías se ha reducido, en general, las tasas de traumatismo perineal siguen siendo altas.⁷

Según Albers LL et al⁽⁸⁾ (1996) las tasas de episiotomía en el mundo, el uso de esta técnica varía de 9,7% (norte de Europa – Suecia) a 96,2% (América del Sur – Ecuador), con tasas más bajas en países de lengua inglesa (América del Norte – Canadá: 23,8% y Estados Unidos: 32,7%) y en muchos países (América del Sur y Central – Brasil: 94,2%, África del Sur – 63,3% y Asia – China: 82%) permanecen elevadas.

Si se toma en consideración el gran número de mujeres que sufren trauma perineal en el parto, se ve claramente la necesidad de realizar intervenciones que ayuden a reducir este tipo de trauma.^9,10

Hay diversas técnicas destinadas a proteger el periné, entre ellas están: el masaje perineal al final de la gestación, el uso de compresas tibias durante el expulsivo y el masaje intraparto con o sin lubricante.¹¹

Últimamente, han aumentado los estudios que investigan los diferentes factores que pueden aumentar o disminuir las tasas de desgarros, al igual que las distintas técnicas e intervenciones para prevenirlas en el parto, ya que se ha visto la importancia de este tema tiene en la calidad de vida que tendrá la mujer tras el parto.¹²

OBJETIVO

Revisar la evidencia existente sobre las técnicas de prevención del traumatismo perineal en el parto.

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se han realizado búsquedas en diferentes bases de datos, fundamentalmente en tres: Pubmed, Elsevier y Scielo. Además de acceder a la bibliografía secundaria de los artículos seleccionados para completar la información requerida para la redacción de dicho trabajo.

En la base de datos Pubmed se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal trauma childbirth massage techniques. Y se acotó la búsqueda con los siguientes límites: Humans, English and Spanish, Last 15 years.

El resultado de la búsqueda fueron 17 artículos, de los cuales se aceptaron 9 por contener información o datos relevantes del tema en cuestión, y se descartaron 8 por no ajustarse al tema o por no estar disponibles para su consulta.

En la base de datos Elsevier se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal and trauma childbirth prevent massage techniques. Y se acotó la búsqueda con el límite de que los artículos debían estar publicados en los últimos diez años, para obtener así una revisión actual del tema. El resultado de la búsqueda fue de 6 artículos, de los cuales se aceptó 1 y se descartaron 5 por no ajustarse al tema.

En la base de datos Scielo se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal trauma and childbirth and prevent or massage or techniques. En esta ocasión no fue posible acotar la búsqueda con límites, ya que la página no permite su uso. El resultado fue de 3 artículos, de los cuales se aceptó 1 y se descartaron los otros dos por no ajustarse al tema a tratar.

También se consultó el documento de consenso asistencial al parto normal de SEGO¹³ y el documento redactado por el Ministerio de Sanidad Español, la Estrategia de Atención al Parto Normal.¹⁴

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Con el fin de evitar que los traumatismos perineales se produjeran de forma espontánea, en muchas ocasiones se recurre masivamente a la episiotomía, un corte en el periné que agranda la abertura vaginal.

Sin embargo, actualmente esta práctica ha sido restringida a casos especiales, pues ya en 1996, Lede, Belizin y Carroli¹⁸ concluyeron que no había pruebas suficientes de que el uso rutinario de la episiotomía tuviera un efecto beneficioso, contrariamente, había pruebas claras de que podía incluso causar mayor daño. También está recogido en el documento redactado por el Ministerio de Sanidad Español, la Estrategia de Atención al Parto Normal (14) que se debe promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática, como igualmente aconseja la Organización Mundial de la Salud (OMS).¹⁹

Diferentes estudios revelan que más de la mitad de las mujeres que paren sin que se les realice la episiotomía tienen desgarros que precisan sutura.²⁰ Se sabe que el daño perineal que se asocia a la episiotomía, incluso si este no afecta al esfínter anal, puede causar dolor en la zona del periné e incontinencia tras el parto. Incluso, estudios recientes han demostrado que la episiotomía provoca más dolor, infección y disfunción sexual, que si se produjera una laceración espontánea.²¹ Por lo tanto, se considera necesaria la investigación de nuevas formas menos agresivas de prevenir los desgarros espontáneos en el parto y ayudar a reducir las tasas de episiotomía. Es por ello que cada vez se recurre más al uso de técnicas de prevención del traumatismo perineal durante el parto.

Al hablar de prevención del traumatismo perineal en el parto la mayoría de los artículos coinciden en que existen cuatro técnicas principales aplicables durante la segunda parte del trabajo de parto:

– Aplicación de compresas tibias en la zona del periné. Con paños limpios lavados por inmersión en agua caliente y escurridos para eliminar el exceso de agua. La aplicación se llevará a cabo continuamente sobre el periné de la madre y los genitales externos durante y entre los pujos.

– Masaje perineal con o sin lubricante. Se realiza un masaje suave, lento, con dos dedos de la mano enguantada de la matrona, moviéndose de lado a lado, justo dentro de la vagina de la paciente. Se aplica una presión suave, hacia abajo (hacia el recto) con trazos constantes y laterales. Este movimiento impide movimientos rápidos o presión sostenida.

– Masaje perineal durante el embarazo. Introducir los pulgares en la vagina como unos tres o cuatro centímetros, y hacerlos deslizar hacia los lados suavemente (sin llegar al meato urinario), durante tres o cuatro minutos, cuando se nota sensación de calor en la zona, hacer presión con los pulgares en la horquilla del periné hacia abajo durante otros tres o cuatro minutos. Estos ejercicios se realizan todos los días, aunque según Beckmann M.M²² tiene la misma efectividad si se realiza correctamente dos veces por semana. Si el masaje lo efectúa la pareja, en lugar de utilizar los pulgares, usará los dedos anular y corazón.

– No tocar el periné de la mujer durante la segunda etapa del trabajo de parto hasta la coronación de la cabeza del bebé.

El profesional de enfermería debe recomendar diferentes técnicas, con el objetivo de prevenir los desgarros en el periné y evitar el uso de la episiotomía. Entre ellas se encuentran también las técnicas de masaje perineal durante el embarazo que realiza la propia madre embarazada instruida, esto según una revisión de la Cochrane ⁽²³⁾ se muestran como un factor protector del periné.

El masaje perineal durante la gestación aumenta la flexibilidad de los tejidos del periné y hace que disminuya la resistencia muscular, como resultado, el periné puede extenderse con mayor facilidad durante el parto.²² En muchos casos el uso de estas técnicas puede evitar la realización de episiotomías.^20-24,25

Teniendo en cuenta las grandes ventajas que presenta y los escasos inconvenientes de realizar dicha técnica, la cual está contraindicada si se tienen infecciones vaginales de repetición o activas, lesiones vaginales, placenta previa, amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas, estaría justificado protocolizar esta técnica dentro de la educación maternal, al igual que lo están la relajación y las respiraciones.²⁶

Las otras técnicas usadas, como ya se ha mencionado, son el masaje perineal en el parto y la protección del periné aplicando compresas tibias, aunque en ninguno de los dos casos se ha demostrado la eficacia.^27,28

A pesar de que la eficacia de estas técnicas no se ha demostrado, se han realizado diferentes estudios con el fin de concluir si alguna de estas técnicas realmente previene los traumatismos perineales y evita el uso de la episiotomía. Leah L. Albers et al¹⁸ concluye su estudio diciendo que según sus resultados, la aplicación de compresas calientes o la realización de masaje con lubricante no ofrece ninguna ventaja o desventaja en cuanto a la prevención del traumatismo ya que no hubo una diferencia significativa en sus resultados respecto a la alternativa de no tocar el periné. Sin embargo, otros autores como Aasheim V et al²⁹ y Renfrew MJ et al³⁰ concuerdan en sus artículos al hablar a favor de la práctica del masaje perineal en la reducción de desgarros de tercer y cuarto grado, si bien, el resultado no es concluyente. Y refieren que se carecen de datos suficientes para llegar a una conclusión sobre su efectividad.

Como podemos ver hay bastante controversia sobre los resultados de los estudios en cuanto al uso del masaje perineal y los efectos de la termoterapia en el cuidado de periné para evitar el trauma perineal. A pesar de ello, muchos protocolos y guías para profesionales sanitarios, como por ejemplo, la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud¹⁹ y las recomendaciones sobre la asistencia al parto de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)¹³ se postulan a favor de este tipo de prevención, recomendando el uso de compresas 11 calientes en el periné durante el periodo expulsivo de parto para aumentar la relajación, el confort y ayudar a la distensión del periné.

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en la implementación de dichas técnicas de prevención, pues debe informar y educar correctamente a las pacientes, ya que en múltiples ocasiones no se realiza la prevención del trauma perineal por desconocimiento.

El empleo de estas técnicas preventivas durante el parto por parte de las enfermeras especialistas (matronas) está estipulado en multitud de protocolos. De modo que, los profesionales sanitarios que asisten a las embarazadas durante el parto deben conocer estas técnicas, la manera correcta de emplearlas y cuando hacerlo. Esta información se puede encontrar en documentos de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)¹³ y en las propias guías de actuación de cada centro.

CONCLUSIÓN

Tras la revisión sistemática de artículos sobre las técnicas de prevención del traumatismo perineal se puede concluir que no existe una clara evidencia para afirmar que estas técnicas previenen los desgarros perineales en el parto, sin embargo, tampoco han mostrado ser perjudiciales. Aun así, el resultado no es concluyente y se debe investigar más al respecto. El papel de la enfermería es primordial a la hora de enseñar a aplicar técnicas preventivas como el masaje perineal durante el embarazo dado que sí se han demostrado resultados favorables a la hora de evitar desgarros o episiotomías. Y se debe incluir en los cuidados enfermeros durante la gestación.

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