Técnicas específicas en el tratamiento urológico del hombre.

12 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mª Isabel Ledesma Sanjuan, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Ana Luis Monesma, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Diego Martínez León, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Borja Luis Molina Lasheras, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Julia Romeo Velilla, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las patologías urológicas son muy comunes en la población masculina. Cada vez, es un tema menos tabú. Aparecen tras intervenciones quirúrgicas o mediante episodios de presentación aguda. Una parte fundamental del abordaje fisioterapéutico será la prevención. Para el tratamiento existen diversas técnicas y métodos, como los ejercicios de Kegel, gimnasia abdomino-pélvica, electroestimulación, biofeedback…

 

PALABRAS CLAVE

Hombre, fisioterapia urológica, suelo pélvico, ejercicios de Kegel, biofeedback, terapia manual.

 

ABSTRACT

Urological pathologies are very common in the male population. Each time, it is a less taboo subject. They appear after surgical interventions or through episodes of acute presentation. A fundamental part of the physiotherapeutic approach will be prevention. For the treatment there are various techniques and methods, such as Kegel exercises, abdomino-pelvic gymnastics, electrostimulation, biofeedback…

 

KEY WORDS

Man, urological physiotherapy, pelvic floor, Kegel exercises, biofeedback, manual therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La ausencia de conocimiento en lo referente a las patologías urológicas hace que su tratamiento sea en base a la sintomatología de una patología determinada, siendo el tratamiento preventivo prácticamente desconocido.

La mayoría de pacientes acuden al fisioterapeuta cuando se dan muchos episodios con sintomatología aguda, tras intervenciones quirúrgicas con complicaciones o cuando las lesiones se encuentran en fases próximas a lo irreversible. Por ello, una labor preventiva es imprescindible en las patologías urológicas.

Para que el abordaje sociosanitario del paciente sea global y óptimo, de manera que garantice su óptima recuperación, es imprescindible que haya un equipo multidisciplinar en el que formen parte: desde el médico especialista en urología, coloproctólogo, psicólogo hasta el fisioterapeuta1.

Se ha demostrado en base a la evidencia científica, que los tratamientos prequirúrgicos y postquirúrgicos que llevan a cabo los fisioterapeutas en pacientes agudos y crónicos de manera preventiva son altamente efectivos con resultados satisfactorios1.

 

Prevención:

  • Estilo de vida:

Hay que tener en cuenta los hábitos y estilo de vida2:

Obesidad: es un gran precursor de la incontinencia urinaria. Se incrementa la presión intraabdominal con caída visceral, debilitando progresivamente la musculatura del suelo pélvico (por sobrecarga y elongación de la misma ante el descenso de las vísceras), favoreciendo esencialmente los prolapsos. Además, se puede provocar una compresión del nervio pudendo.

Tabaquismo: el tabaco es una de las causas primarias de la tos crónica, la cual produce un incremento de la presión intraabdominal, pudiendo desarrollar incontinencia tanto urinaria como fecal en el tiempo.

Dieta: debemos tener en cuenta factores como: el café es un diurético que puede ocasionar hiperactividad en el detrusor; el alcohol afecta al sistema nervioso; la verdura, el pollo y el pan son alimentos que reducen el riesgo de incontinencia urinaria.

Un reposo adecuado es imprescindible para una óptima recuperación. Un período de descanso insuficiente puede complicar el tratamiento fisioterapéutico y enlentecer la recuperación1.

  • Actividad física:

Realizar actividad física ayuda al fortalecimiento de toda la musculatura de la faja abdominal y musculatura del suelo pélvico. Especialmente en deportes de alto impacto como correr, saltar, ciclismo, es imprescindible realizar ejercicios preventivos como hipopresivos, realizar ejercicios de Kegel y evitar sobreesfuerzos a la elevación y mantenimiento de cargas1. Por ello, el conocimiento y desempeño de un entrenamiento muscular específico del suelo pélvico y del abdomen para ejercitar dicha musculatura, previene múltiples patologías urológicas y disfunciones sexuales, mejorando la calidad de vida tanto de los pacientes como de personas “aparentemente” sanas.

Se debe vigilar y prevenir especialmente a aquellas personas con predisposición hereditaria a padecer cualquier tipo de patologías urológicas y realizar un tratamiento precoz de las congénitas, mediante una atención urológica temprana3.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Mediante la realización del presente artículo, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos, Pubmed, PEDro y Biblioteca Cochrane Library.

Se utilizaron palabras clave como: “hombre”, “fisioterapia urológica”, “suelo pélvico”, “ejercicios de Kegel”, “biofeedback”, “terapia manual”. A su vez, se utilizaron operadores booleanos: “and”, “or” y “not”.

Se estandarizaron criterios de inclusión y exclusión.

 

RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda bibliográfica, a continuación se desarrollan diversas técnicas para el tratamiento urológico del hombre desde la fisioterapia.

 

Tratamiento:

  • Entrenamiento vesical2,4:

El objetivo fundamental es conseguir un adecuado control de la vejiga. Se basa en programas que consisten en aumentar paulatinamente el tiempo entre las micciones, incrementando 15 minutos progresivamente hasta llegar a prolongarlo un interfaz de 3h-4h.

Todos los datos sobre las micciones, fugas, nº micciones/día, etc., se obtienen a través de un diario miccional que el paciente rellena y completa cada día. Es independiente a cada paciente y personalizado, pero generalmente suele durar en torno 6 semanas. Se realiza en incontinencias de urgencia, mixta o inestabilidad vesical.

Se recomienda orinar antes de percibir el deseo de micción. No hay que retener la orina, puesto que así se aumenta la presión intraabdominal y de la faja abdominal por inhibición de la función de dichas estructuras, tanto musculares como ligamentosas.

 

  • Educación social1,5,6:

Otro aspecto fundamental en el tratamiento es desempeñar una labor educativa para concienciar a los pacientes sobre su patología. Se hará una toma de conciencia de la musculatura del suelo pélvico, para su discriminación con respecto a los músculos sinergistas, y contracción/relajación específica de la misma. El tratamiento debe complementarse con una alimentación e higiene postural adecuadas, e incluso se pueden realizar cuestionarios de calidad de vida para orientarse.

 

Ejercicios de contracción – relajación:

  • Examen físico perineal7:

Este examen se realizará al principio. Para que el tratamiento fisioterapéutico sea efectivo es necesario que esté preservado el arco reflejo sacro. Por ello, hay que testar el reflejo anal, bulbocavernoso y perineal. La evaluación de la musculatura del suelo pélvico que se puede realizar de forma externa o interna.

  • Gimnasia abdomino – pelviana6:

Su objetivo es prevenir y tratar las diferentes patologías relacionadas con la musculatura del suelo pélvico y del abdomen. Esta gimnasia se realizará en aquellos casos en los que el paciente sea incapaz de diferenciar ambos grupos musculares, de forma que, posteriormente se llevarán a cabo ejercicios más específicos para el suelo pélvico.

Características comunes a los ejercicios abdomino-pelvianos:

  • Tiempo de contracción: Mantenerla entre ocho y diez segundos.
  • Tiempo de relajación: El doble que el de contracción.
  • No mantener la respiración en ningún momento.
  • Realizar tres series de ocho o diez repeticiones de cada ejercicio.

 

Ejercicios de Kegel:

Son una serie de ejercicios diseñados para contraer o relajar la musculatura del suelo pélvico.

Los ejercicios de Kegel normal tienen como objetivo la contracción de la musculatura del suelo pélvico (fortalecimiento), mientras que los de Kegel inverso buscan relajar el tono de esa musculatura.

Fases que se siguen en el tratamiento basado en los ejercicios de Kegel:

  • Fase de información o toma de conciencia de la región que concierne al suelo pélvico7,8.
  • Fase de reeducación de las cualidades musculares o entrenamiento supervisado por un terapeuta7,8.
  • Fase de automatismo o entrenamiento aislado, una vez que la persona haya comprendido la dinámica de los ejercicios, para que los pueda realizar en la vida diaria7,8.

 

Ejercicios de Kegel normal:

Hay mucha controversia en el tiempo y en el número de contracciones-relajaciones, pero el método que actualmente más se aplica es el 4-3-2. Se basa en la realización de 4 series de contracción-relajación. Cada serie consta de 3 contracciones del suelo pélvico (cada contracción corresponde al tiempo de 2 ciclos respiratorios fisiológicos) y entre cada contracción descanso equivalente a 2 ciclos respiratorios. Se usa este método porque el esfuerzo cognitivo se minimiza, ya que no hay que estar pendiente del tiempo de duración de las contracciones y de los descansos9.

Según progrese el tratamiento, el tiempo de descanso entre contracciones se reducirá sin llegar a la fatiga9.

Los ejercicios descritos a continuación normalmente se realizan en la segunda fase o fase de reeducación.

 

  • Lento:

El objetivo primordial del ejercicio de Kegel lento es trabajar las fibras tónicas o tipo I (70%) mejorando la resistencia y fatigabilidad, intentando mantener las contracciones en el tiempo, para ello tomando como referencia el método 4-3-2, se realiza una contracción mantenida que corresponde al tiempo de 3 ciclos respiratorios completos del paciente. Es importante controlar la fatiga8,9,10.

Este ejercicio está descrito en la posición de decúbito supino, pero se podría realizar en otras posiciones dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente11.

 

  • Rápido:

El objetivo de esta modalidad es trabajar las fibras fásicas o tipo II (30%) que son esenciales en la fuerza contráctil de la musculatura del suelo pélvico8,9,10.

Siguiendo el método 4-3-2 como base de todos los ejercicios, se aumenta el número de contracciones en el equivalente a 2 ciclos respiratorios completos, o se minimiza el tiempo de descanso entre contracciones. No hacer las 2 cosas al mismo tiempo, porque aseguraríamos la fatiga9.

En definitiva, entre los 2 ejercicios anterioresmhay una diferenciación en las fibras musculares trabajadas, e intrínsecamente por la composición de dichas fibras, un entrenamiento a diferentes velocidades, siendo las fibras tónicas las responsables principalmente del tono muscular y del soporte visceral y las fibras rápidas las involucradas en la fuerza explosiva10.

 

  • Ascensor:

La posición del paciente: cuadrupedia11. Hace un símil con subir y bajar en un ascensor, cada plano del suelo pélvico es una planta de un edificio. Se empieza por el plano superficial, luego el intermedio y, finalmente, el profundo11.

 

  • Onda:

La posición del paciente: decúbito supino con ligera flexión de rodillas11. Varios músculos del suelo pélvico están dispuestos formando dos anillos. Uno se sitúa alrededor de la uretra, y el otro alrededor del ano.

  • Con el objetivo de contraer la musculatura del suelo pélvico posterior, se dará la orden de aprietar el orificio anal como si quisiera defecar. Los músculos implicados son elevador del ano, esfínter externo del ano y pubococcígeo parte posterior12.
  • Con el objetivo de contraer la musculatura del suelo pélvico anterior, la orden será que coloque el pene simulando una erección o cortando el chorro de pis12.

Los efectos finales del tratamiento rehabilitador son10:

  • Incremento de las unidades motoras.
  • Mejora la frecuencia de excitación.
  • Incremento de la masa muscular.

 

Técnicas manuales:

  • Puntos gatillo miofasciales (PGM)13,14:

El tratamiento de los PGM tiene importantes beneficios para las disfunciones urológicas y sexuales ayudando a tratar el dolor pélvico, los síntomas urinarios, la líbido, el dolor eyaculatorio, la disfunción eréctil y el dolor posteyaculatorio.

Los PGM más importantes a tratar son los músculos: esfínter anal externo, elevador del ano, isquiococcigeo, bulboesponjoso, isuqiocavernoso, obturador interno y transverso superficial. También pueden dar dolor referido a la zona pélvica los músculos: cuadrado lumbar, iliopsoas, recto abdominal, oblicuos abdominales, piramidal, glúteo mayor, glúteo medio y glúteo menor.

 

  • Masaje muscular15,16,17:

Se puede realizar con el paciente en decúbito prono (DP), en decúbito lateral (DL) y en decúbito supino (DS) en posición de litotomía.

Consiste en una técnica intrarectal, de manera que el fisioterapeuta debe explicar al paciente el procedimiento y utilizar guantes y mucha vaselina para que sea lo menos incómodo posible para el paciente. Es importante, realizarlo con suavidad ya que los músculos hipertónicos son muy sensibles.

 

  • Técnicas de movilización interna18:

Antes de comenzar se deben examinar los órganos pélvicos, las fibras musculares y los ligamentos; ya que trastornos abdominales como la presión excesiva o insuficiente, puede provocar efectos sobre la próstata al tratar de compensar estas alteraciones.

Una hiperpresión puede estar causada por una mayor presión de aire intestinal, que provocará un aumento de presión en las proximidades y pueden provocar hernias umbilicales o inguinales.

Una hipopresión puede estar causada por una deficiente contractibilidad de las fibras musculares de la región pélvica, sobre todo tras grandes pérdidas de peso o por el aumento de la edad.

 

Electroestimulación:

La electroterapia consiste en la utilización terapéutica de energía procedente del espectro electromagnético al organismo humano, para generar sobre los tejidos, respuestas biológicas deseadas y terapéuticas 19. Esta terapia puede aplicarse con electrodos de superficie o intracavitarios 20, 21.

  • Electroestimulación de la musculatura del suelo pélvico:

Generalmente, se utilizan los electrodos intracavitarios. La función de estos es estimular los nervios pudendos o sacros, favoreciendo la contracción de los músculos del suelo pélvico22.

Las corrientes utilizadas son rectangulares bifásicas simétricas y dependiendo de las fibras que se quiere trabajar encontramos23:

  • Fibras tónicas o lentas (Tipo I):
  • Frecuencia entre 20-30 Hercios.
  • Anchura de pulso 200-400 microsegundos.
  • Tiempo de trabajo superior a 5 segundos.
  • Tiempo de descanso igual o el doble de trabajo.
  • Fibras fásicas o rápidas (tipo II):
  • Frecuencia entre 40-80 Hercios.
  • Anchura de pulso 100-250 microsegundos.
  • Tiempo de trabajo inferior a 5 segundos.
  • Tiempo de descanso el doble o triple del trabajo.

La intensidad utilizada será la máxima intensidad tolerada por el paciente, ya que se describe que es la que mejores resultados proporciona23.

 

  • Neuromodulación del tibial posterior24,25:

El nervio tibial posterior comprende las raíces L4-S3 y está compuesto de fibras sensitivas y motoras. Mediante esta estimulación se busca la transmisión de un impulso desde regiones más periféricas hacia las raíces sacras con un doble objetivo:

  • Permitir la neuromodulación del recto y de los esfínteres anales.
  • Inhibir el detrusor hiperactivo, encargado de enviar señales a la vejiga de que está llena.

Se puede realizar con una técnica transcutánea o percutánea.

Transcutánea: se coloca un electrodo en la piel, 3’5 centímetros superiormente al maléolo interno. El segundo electrodo se coloca a nivel medial del calcáneo.

Los parámetros son:

  • Amplitud de pulso: 200 milisegundos.
  • Frecuencia: 20 hercios.
  • Intensidad regulada: hasta 10 miliamperios, teniendo en cuenta la tolerancia del paciente o hasta que se produzca la flexión plantar del 2º al 5º dedo o la flexión dorsal del 1er dedo.

Percutánea: técnica invasiva que consiste en la inserción de una aguja de acupuntura 5’5 centímetros sobre el maléolo medial y 1’5 centímetros posteriormente a la diáfisis de la tibia. Se coloca un electrodo de superficie circular en el arco plantar. Los parámetros a utilizar son:

  • Amplitud de pulso: 200-400 microsegundos.
  • Frecuencia: 20 hercios.
  • Intensidad de 0-10 miliamperios.
  • Duración: 30 minutos sin interrupción. Se aplicará de 1 a 3 sesiones por semana, siendo el tratamiento total de 6 a 12 sesiones.

Están contraindicadas en el caso que el paciente presente marcapasos o antecedentes cardíacos.

 

  • Neuromodulación sacra26,27:

La neuromodulación sacra es una técnica quirúrgica basada en la implantación de dos electrodos a nivel de S3. El mecanismo de acción consiste en la modulación de los reflejos sacros de tal forma que regula la contractilidad del recto y la vejiga.

Se basa en dos fases. La primera consiste en estimular la raíz S3 durante 10 días y observar los síntomas, para ello se coloca un electrodo a nivel del foramen. Si los síntomas del paciente mejoran un 50%, se realiza la fase dos. La fase dos consiste en la introducción de dos electrodos a nivel de cada raíz nerviosa de S3 mediante un introductor, se comprobará la posición de los mismos con Rx y se estimula para comprobar si las respuestas son adecuada; si fuesen adecuadas se retira el introductor y se conectan los cables a un generador de pulso ubicado en la región supra-glútea.

Está contraindicado en pacientes con desfibrilador permanente o marcapasos, enfermedades de la zona sacra y alteraciones de la coagulación.

 

Biofeedback:

El biofeedback es un método de entrenamiento muscular, cuyo objetivo es conseguir que el paciente sea consciente de la incongruencia de la musculatura de su suelo pélvico, gracias a estímulos visuales o auditivos. Se instruye al paciente para que pueda cambiar el proceso fisiológico incrementando el control del SNC sobre la actividad del detrusor y esfínter20,28.

Hay dos tipos de biofeedback: el más usado y el que más evidencia tiene es el EMG-Biofeddback, que se describe a continuación; y el manométrico, que consiste en la introducción de una sonda rectal con un globo al paciente colocado en DL. Este último método es menos eficaz, ya que no se realiza en una posición fisiológica28.

Los siguientes tipos de terapia que se pueden realizar son (EMG-BFB)20:

  • Positivo: se aplica para incrementar el rendimiento muscular.
  • Negativo: disminuir la actividad patológica.

Existen dos tipos de electrodos (EMG-BFB):

  • De superficie: que son los mismos que se utilizan en la electroestimulación. Dos electrodos se colocan a las 3 y a las 9 alrededor del ano; otros dos electrodos se colocan en la musculatura parásita (abdominales, glúteos o aductores); y un electrodo en un reborde óseo (toma tierra) 29.
  • Intracavitarios: como en el caso de electroestimulación, en el hombre son intraanales. A diferencia de la electroestimulación los cabezales pueden ser reutilizados, ya que al no requerir contacto directo con la piel, se puede introducir con algo que lo recubra. A la hora de introducirlo se utilizarán lubricantes.

El biofeedback se aplica combinado con los ejercicios de Kegel, ya que así se obtienen mejores resultados en la terapia20.

La pauta de tratamiento será20: series de 10 contracciones del suelo pélvico, incrementando gradualmente el tiempo de contracción a medida que se obtienen mejoras. Teniendo en cuenta que el periodo de descanso debe ser el doble que el de contracción.

 

CONCLUSIONES

Es muy interesante el abordaje fisioterapéutico con respecto a los problemas urológicos en el hombre. Es necesario implantar protocolos de actuación correctos, adecuados e individualizados para cada paciente, de forma que este saque el máximo beneficio posible, disminuya y/o evite sus síntomas y resuelva su problema. Todo ello, aumentará considerablemente la calidad de vida del paciente, reduciendo los efectos nocivos de dichas situaciones clínicas.

 

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