Terapia de presión negativa. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
2. Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
6. Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.

RESUMEN

La elevada tasa de envejecimiento y de la incidencia de patologías, como la diabetes o la obesidad, han dado como resultado el incremento de heridas de alta complejidad.

En España el tratamiento de las úlceras por presión supone unos 461 millones de euros al año. Esto implica que existe una necesidad de tratamientos efectivos y de menor coste. Entre estos tratamientos se encuentra la terapia de presión negativa (TPN), considerada un procedimiento terapéutico que acelera el proceso de cicatrización, englobando en la técnica de cura en “ambiente húmedo”.

La terapia de presión negativa ha demostrado ser una técnica eficaz en el manejo de heridas crónicas y complicadas, disminuyendo el tiempo de tratamiento, los costes y las complicaciones derivadas de las mismas.

PALABRAS CLAVE

Heridas, traumatismos, presión atmosférica, enfermería.

ABSTRACT

The high rate of aging and the incidence of pathologies, such as diabetes or obesity, have resulted in an increase in highly complex wounds.

In Spain, the treatment of pressure ulcers costs some 461 million euros per year. This implies that there is a need for effective and lower cost treatments. Among these treatments is negative pressure therapy (NPWT), which is considered a therapeutic procedure that accelerates the healing process and is included in the «moist environment» healing technique.

Negative pressure therapy has proven to be an effective technique in the management of chronic and complicated wounds, reducing treatment time, costs and complications.

KEY WORDS

Wounds, injuries, atmospheric pressure, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas suponen una importante causa de morbilidad, aumentan el porcentaje de incapacidad y disminuyen la calidad de vida de las personas que las sufren¹. Asimismo, suponen un elevado gasto sanitario y el número de ingresos secundarios a las complicaciones de estas lesiones².

Los profesionales sanitarios, especialmente los enfermeros y enfermeras, y más concretamente los de atención primaria, ocupan gran parte de su tiempo en el tratamiento de las heridas. Muchas de ellas evolucionan hacia la cronicidad, convirtiéndose en lesiones de alta complejidad y larga duración¹.

La elevada tasa de envejecimiento y de la incidencia de patologías, como la diabetes o la obesidad, han dado como resultado el incremento de heridas de alta complejidad³. Este problema tiene un impacto en la calidad de vida de las personas, en el trabajo de los profesionales sanitarios y en el gasto del sistema. En España el tratamiento de las úlceras por presión supone unos 461 millones de euros al año. Todo ello implica que existe una necesidad de tratamientos efectivos y de menor coste⁴.

Entre estos tratamientos se encuentra la terapia de presión negativa (TPN), considerada un procedimiento terapéutico que acelera el proceso de cicatrización, englobando en la técnica de cura en “ambiente húmedo”⁵.

La terapia de presión negativa, también conocida como cierre asistido por vacío o sellado por vacío, es un tratamiento avanzado que se utiliza en la resolución de heridas, tanto agudas como crónicas⁶.

Es un sistema oclusivo y no invasivo, que se basa en un principio físico que emplea o maneja un flujo de presión negativa o vacío para desarrollar una serie de procesos biofisiológicos acelerados que se van a traducir en un aumento de la vasodilatación capilar por el efecto de ósmosis. Por consiguiente, se produce un aumento del flujo sanguíneo con un mayor aporte de oxígeno y nutrientes a la zona, dando lugar con ello a una hipergranulación de los tejidos dérmicos o lecho de la herida y generando una neoformación capilar.

La tracción o aproximación de los bordes de la herida por un efecto físico de la presión negativa hace que este tejido de granulación forme entramados y puentes de unión desde el lecho hacia los bordes, formando un nuevo tejido de contención y tracción. El edema intercelular y su drenaje disminuyen gracias a que con el aumento del flujo sanguíneo se reduce la presión hidrostática y reabsorbe el líquido intersticial. Está comprobado que un aumento de exudado, principalmente en heridas crónicas, disminuye el proceso de cicatrización por la inhibición de los queratinocitos, fibroblastos, y células endoteliales por contener un exceso de enzimas proteolíticas (metaloproteínas de matriz). El exudado es controlado y evacuado al exterior por la aspiración de la presión negativa, evitando a la par el edema perilesional y el acúmulo de exudados. Al ser una cura oclusiva o sellada, disminuye el riesgo de infección por su baja manipulación y por unos intervalos de cura de 72h.

El desbridamiento mecánico es mínimo debido a la leve adherencia en el lecho del material utilizado. Sin embargo, sí favorece el desbridamiento autolítico al mantener los principios de la cura en ambiente húmedo; este desbridamiento hace que exista un mínimo de lecho con fibrina en úlceras crónicas vasculares⁵.

Indicaciones⁷:

• Abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal: disminuye los defectos abdominales gigantes, permite el cierre temprano de la cavidad abdominal, disminuye la necesidad de lavados peritoneales, disminuye los costos, disminuye el tiempo de enfermería en las unidades de cuidados intensivos y la contaminación externa, y recolecta y cuantifica el fluido inflamatorio abdominal, evita la hipotermia y controla mejor el equilibrio hidroelectrolítico del paciente.
• Úlceras de decúbito: la terapia de presión negativa constituye una excelente herramienta para el cierre rápido y definitivo de las úlceras de decúbito, especialmente, con su uso en forma ambulatoria.
• Pie diabético: existen múltiples estudios que avalan el uso de la terapia de presión negativa para el manejo de cualquier complicación de la diabetes en los miembros inferiores, han demostrado que evita la amputación de la extremidad o disminuye su nivel, baja los costos y el tiempo de manejo ambulatorio, controla la infección local y hace menor la necesidad de lavados quirúrgicos o desbridamientos; de esta manera, se disminuyen las complicaciones para los pacientes, especialmente, el temor a una amputación mayor.
• Heridas post-quirúrgicas complicadas infectadas: la TPN es efectiva en el cierre de estas heridas o para su preparación para un injerto diferido por el cirujano plástico; además, genera un ambiente estéril y hermético, previniendo la contaminación externa y la pérdida de fluidos y temperatura.
• Heridas postraumáticas ortopédicas complicadas: la TPN ha mostrado ser una medida eficaz para el manejo de heridas ortopédicas amplias, tipo degloving, y exposiciones articulares, óseas y de material protésico ortopédico, al estimular la formación de tejido de granulación sobre estas estructuras y así poder realizar cierre diferidos.
• Úlceras vasculares de los miembros inferiores: en el caso de las úlceras vasculares venosas la TPN se deja para los casos que no responden o las heridas muy grandes de difícil cierre, en los cuales la terapéutica convencional ha fallado. En las úlceras vasculares arteriales o vasculitis se puede utilizar TPN siempre y cuando la causa de base de la úlcera se controle, es decir, se obtenga un buen flujo arterial distal y se controle la autoinmunidad
• Fístulas gastrointestinales: la TPN se ha convertido en la mejor opción en los casos de fístulas gastrointestinales, en vista de la efectividad y la rapidez en su cierre, además de la comodidad y la disminución de complicaciones, para el paciente y los profesionales de la salud; permite canalizar el líquido inflamatorio, controlar su volumen y el cierre progresivo de la herida.
• Injertos de piel: una medida terapéutica para el cierre de heridas después de la aparición de tejido de granulación, es el cierre quirúrgico por medio de injertos de piel. La integración de estos injertos se aumenta y optimiza con la terapia de presión negativa que, además, disminuye la incidencia de infección.
• Heridas del esternón complejas post-esternotomía: el tratamiento de este tipo de heridas ha evolucionado en los últimos diez años y ha cambiado debido a la introducción de la terapia de presión negativa, siendo ésta la técnica de referencia para el tratamiento de este tipo de heridas.

Contraindicaciones:

Antes de utilizar la terapia de presión negativa es muy importante evaluar el lecho de la herida, especialmente, para constatar que no exista necrosis; se debe desbridar el tejido necrótico antes de utilizar esta terapéutica⁸.

Se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de la terapia de presión negativa las heridas con tejido necrótico, la osteomielitis no tratada, las fístulas no organizadas y la malignidad; una contraindicación relativa de la terapia de presión negativa es su uso sobre estructuras vasculares⁹.

Sistema y materiales:

Actualmente, existen diferentes aparatos de TPN. En función del fabricante, los sistemas tienen un aspecto u otro, pero sus características son similares. A pesar de las diferencias en la interfaz u otras partes del dispositivo, todos presentan los mismos componentes.

Los componentes necesarios para el equipo de terapia de presión negativa son:

• Sistema de aspiración: puede ser de pared, en el ámbito hospitalario, o un dispositivo de succión portátil, para el ámbito domiciliario.
• Recipiente para los fluidos extraídos de la lesión (canister).
• Conexión entre el paciente y el sistema: ventosa y tubo.
• Apósitos de espuma.
• Film de poliuretano para el sellado.

El apósito de espuma es la parte del dispositivo que se encuentra en contacto con el lecho de la herida, se recorta para ajustar su forma al tamaño de la lesión y se coloca sobre ella. A continuación, el film de poliuretano cubre la herida, la espuma y parte del tejido perilesional. Se debe realizar un pequeño orificio en el centro de la espuma y del film para poder colocar la ventosa. La ventosa va unida a un tubo, ambos son los encargados de transmitir la succión, desde la bomba hasta la herida, y el exudado, desde la herida hasta el contenedor. El tubo conecta con la bomba de succión, unidad de terapia que cuenta con un software que ejerce presión negativa. Todas las partes fungibles del sistema vienen preparadas de manera estéril y libres de látex, están indicadas para un único uso¹⁰.

Modos de funcionamiento:

El dispositivo de TPN es capaz de ejercer diferentes presiones. El rango que ofrece se encuentra entre 0 y -200 mmHg. El grado de presión al que se va a someter al paciente, durante el tratamiento, depende de su tolerabilidad y la causa de la lesión.

En general, la presión más empleada es -125 mmHg. El nivel de presión puede manipularse, aumentando o disminuyendo de 25 en 25 mmHg en el dispositivo. Los incrementos están indicados si existen altos niveles de exudado, si se utiliza la esponja de polivinilalcohol o si el sellado es lábil. Las reducciones de 25 mmHg se recomiendan en pacientes con desnutrición, molestias importantes causadas por la terapia, riesgo de sangrado, insuficiencia circulatoria o crecimiento excesivo del tejido de granulación.

En el dispositivo de TPN, además de, existir la opción de modificar el nivel de presión, también es posible elegir el modo de funcionamiento. Las opciones que ofrecen los distintos dispositivos del mercado son: terapia continua, intermitente o variable¹¹.

Procedimiento:

1. Preparación del lecho de la herida: se retira el material que haya sido aplicado sobre la herida en curas anteriores. Se trata de una técnica estéril, por lo que el profesional sanitario debe colocarse guantes estériles. Posteriormente, se comienza con la limpieza de la herida, irrigándola con SSF al 0,9% para producir el arrastre de la suciedad. Una vez que la herida está limpia, se procede al desbridamiento del tejido necrótico, si fuera necesario. En caso de desbridar, es importante asegurar una correcta hemostasia tras realizarlo. Por último, se debe preparar el tejido perilesional. Se limpia y se seca correctamente y, en caso de que sea frágil o presente algún problema, puede protegerse con un apósito fino, por ejemplo, un hidrocoloide.
2. Colocación de la espuma: se recorta la espuma con bisturí o tijeras estériles. La espuma tendrá unas dimensiones (forma, extensión y profundidad) iguales a la herida, para adaptarla correctamente. Una vez que el apósito está preparado, se aplica suavemente sobre el lecho. El profesional se asegurará que contacte con el fondo y paredes de la lesión, para que posteriormente la presión se ejerza de manera uniforme. Si debido a la forma de la herida, quedan espacios sin contacto, se recortarán fragmentos más pequeños de espuma y se aplicarán en esas zonas. Aunque esté dividida, actuará como un único apósito en el momento que se inicie la aspiración, siempre que los fragmentos estén conectados entre sí. La espuma no debe sobrepasar los bordes de la herida, si esto sucede el tejido perilesional se dañará.
3. Colocación del apósito de sellado: una vez aplicada la espuma, se procederá a colocar el apósito de poliuretano transparente que determina el sellado. Se comprueba que la piel perilesional está limpia y seca para evitar que el apósito se despegue. El film transparente está cubierto por dos capas protectoras. Se despega un lateral de la capa 1, dejando al descubierto la zona adhesiva del apósito. Esta cara irá en contacto con la espuma y herida. Es importante que cubra unos 5 centímetros de piel perilesional para que se pueda producir el sellado. Se comienza a retirar la capa protectora 1 a la vez que se va pegando, deslizando la mano para evitar que se formen arrugas. Una vez pegado, se retira la capa protectora 2. Se debe aplicar el mínimo imprescindible de capas de lámina selladora porque interfiere en la transmisión del vapor de agua, aumentando el riesgo de maceración.
4. Colocación de la ventosa y tubo: el primer paso es elegir el lugar adecuado para su colocación. Hay que evitar zonas de pliegue y prominencias óseas. Además, es necesario vigilar el trayecto que va a seguir el tubo, para que no produzca presión en ninguna zona del cuerpo. Una vez que se ha seleccionado el lugar, se realiza un corte redondo de unos 2 centímetros en el apósito de sellado. Este orificio debe ser lo suficientemente grande para permitir la salida del exudado. Sobre el agujero se aplica el disco central de la ventosa, comprobando que está en contacto con la espuma para que la presión se distribuya uniformemente. Se presiona suavemente, asegurándose de que el adhesivo de alrededor se fija correctamente al apósito de sellado.
5. Conexión a la bomba de succión: una vez realizado todo el procedimiento, se introduce el depósito de recogida de exudado en la bomba de succión. Posteriormente, se conecta el fragmento de tubo de la ventosa con el del depósito. Se comprueba que las pinzas están abiertas. Por último, se enciende el dispositivo que, por defecto, comenzará a funcionar con terapia continua a -125 mmHg. Se ajustarán los parámetros, en función de la indicación médica, y se iniciará la terapia¹².

La cura debe realizarse cada 48 horas, pudiendo llegar a 72 en algunos casos, o cada 24 en el caso de heridas infectadas. Depende de las características de la herida y de la pauta médica indicada¹.

Complicaciones:

Las complicaciones de la terapia de presión negativa son realmente pocas y se relacionan con la manipulación y el control técnico de la bomba de presión.

La principal complicación es el daño del tejido adyacente a la herida, debido a su exposición a la espuma y la presión, que puede generar maceración y destrucción de la piel perilesional. Esta complicación se previene al colocar la espuma sobre el área exacta de la herida y no sobre la piel sana.

Es característico que, en casos de úlceras vasculíticas, se presente dolor al inicio de la terapia de presión negativa, el cual se maneja con analgésicos convencionales y, en algunos casos, con la infusión y el lavado de la herida con anestésicos locales con vasoconstrictor. La medida profiláctica más importante en estos casos es elevar la presión de manera lenta y progresiva, permitiendo que el paciente se acostumbre a la sensación de presión negativa⁸.

CONCLUSIONES

La TPN ha demostrado ser una técnica eficaz en el manejo de heridas crónicas y complicadas, disminuyendo el tiempo de tratamiento, los costes y las complicaciones derivadas de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

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