Terapia manual en el síndrome de atrapamiento subacromial

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.29.20.001

 

AUTORES

1. Javier Vaquero Pequeño. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
2. Jorge de Diego Álvarez. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
3. Laura Alejandra Martín Gutiérrez. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

 

RESUMEN

Introducción: el Síndrome de Atrapamiento Subacromial es una alteración biomecánica que se define como la compresión y abrasión mecánica del manguito rotador contra el aspecto anteroinferior del acromion y ligamento coracoacromial durante el movimiento de flexión y/o abducción del hombro, originando así dolor y pérdida de funcionalidad en el hombro afectado. Objetivo: búsqueda de literatura en la que se haga referencia a la terapia manual como forma de tratamiento del Síndrome de Atrapamiento Subacromial. Métodos: para la realización de esta revisión bibliográfica se ha solicitado la utilización de unas determinadas bases de datos electrónicas: Pubmed, PEDro, CINAHL, Medline y Medes. Los artículos se eligieron haciendo referencia a unos criterios de inclusión y exclusión. Resultados: se compararon diversas modalidades de terapia manual con otras formas de tratamiento resultando ser el tratamiento manual el más beneficioso para la mejora de la funcionalidad, rango articular y disminución del dolor. Conclusiones: la terapia manual es eficaz y se recomienda como primera opción de tratamiento para el Síndrome de Atrapamiento Subacromial, pudiendo ser combinada con otras técnicas como ejercicios terapéuticos y técnicas de vendaje. Sobre todo, la técnica de Movilización con Movimiento de Mulligan parece ser la más efectiva para disminuir el dolor, aumentar el rango articular y mejorar la función en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Atrapamiento subacromial, manguito rotador, terapia manual, ejercicio terapéutico.

ABSTRACT

Introduction: Subacromial Impingement is a biomechanical disorder that is defined as compression and rotator cuff mechanical abrasion against the anterior inferior aspect of the acromion and coracoacromial ligament during flexion and/or abduction of the shoulder, thus causing pain and loss of functionality in the affected shoulder. Objective: literature search referred to the manual therapy as a treatment of Subacromial Impingement Syndrome. Methods: to perform this literature review has required the use of electronic databases: PubMed, PEDro, CINAHL, Medline and Medes. The items were chosen with reference to criteria of inclusion and exclusion. Results: we compared different modalities of manual therapy with other forms of treatment being the most beneficial for improving the functionality, joint range and decrease in pain. Conclusions: manual therapy is effective and is recommended as first-line treatment for Subacromial Impingement Syndrome, and it can be combined with other techniques such as therapeutic exercises and taping techniques. Especially Mobilization with Movement Mulligan’s technique seems to be the most effective technique to reduce pain, increase joint range and improve function in these patients.

KEY WORDS

Subacromial entrapment, rotator cuff, manual therapy, therapeutic exercise.

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es la segunda queja más frecuente en las consultas de atención primaria tras el dolor de la parte baja de la espalda y el dolor de cuello¹, afectando al 16-21% de la población². Y la causa más frecuente de dolor en la articulación del hombro es el Síndrome de Atrapamiento Subacromial, siendo éste el responsable en el 44-60% de todos los casos de dolor de hombro².

El Síndrome de Atrapamiento Subacromial es un fenómeno biomecánico, conocido también como Enfermedad del Manguito Rotador³, y se define como la compresión y abrasión mecánica de las diferentes estructuras del manguito rotador contra el aspecto anteroinferior del acromion y ligamento coracoacromial durante la elevación del brazo^4,5, originando así dolor y pérdida de funcionalidad en el hombro afectado⁶.

Nueve de cada 1000 pacientes que acuden a consulta de atención primaria es por dolor en la articulación del hombro y muchos presentan signos de atrapamiento subacromial, pues es el trastorno musculoesquelético más visto por los profesionales de la salud. Tal es así que ha llegado a suponer un problema de salud para médicos, trabajadores y compañías de seguros, ya que dan lugar a una reducción significativa de la calidad de vida, son de carácter recurrente y no necesariamente se revuelven con el tiempo, lo que significa que necesitan un tratamiento adecuado⁷.

No se ha encontrado en la literatura unas causas concluyentes responsables del atrapamiento subacromial si bien puede asociarse al envejecimiento, vascularización precaria del tendón, movimientos repetidos del brazo por encima de la cabeza, anormalidades anatómicas, alteraciones cinéticas del hombro, inflamación del espacio suprahumeral, sobreuso, mala postura, etc.^3,4,8. Pero uno de los factores de riesgo más importante que predispone a la aparición de esta patología o que simplemente agrava sus síntomas es la traslación antero-superior de la cabeza humeral, produciéndose así una reducción del espacio subacromial comprometiendo aún más a las estructuras que pasan por el arco coracoacromial^5,9.

A pesar de tener una etiología multifactorial, existen 4 causas fundamentales tal y como recoge François Richard en su libro¹⁰:

– Causas vasculares: El tendón supraespinoso tiene una zona crítica a 1cm de su inserción en el troquíter donde la irrigación del tendón se ve más comprometida.

– Causas degenerativas: Las alteraciones degenerativas presentes a partir de los 50 suponen una mayor fricción de los componentes del espacio subacromial.

– Causas traumáticas: Microtraumatismos de repetición o movimientos repetidos producen rotura de un tendón ya degenerado.

– Causas mecánicas: Durante el movimiento de abducción del hombro se produce un roce del tendón supraespinoso con el tercio anteroinferior del acromion, viéndose esto agravado por la presencia de un osteofito que aumenta el rozamiento.

Atendiendo a su clasificación, encontramos dos tipos principales de síndrome de atrapamiento subacromial¹¹:

– Primario: Atrapamiento de estructuras debido un gancho del acromion o por depósitos de calcio en el espacio subacromial.

– Secundario: atrapamiento de estructuras debido a una hipermovilidad glenohumeral.

Según el grado de afectación, el Síndrome de Atrapamiento Subacromial se divide en 3 estadíos conocidos como los estadíos de Neer^10,12:

– Estadío 1: Edema y hemorragia.

– Estadío 2: Fibrosis con rotura parcial del manguito rotador y bursitis.

– Estadío 3: Rotura total del manguito.

Se pueden distinguir dos categorías diferentes de Síndrome de Atrapamiento Subacromial según cuál sea la estructura que causa atrapamiento⁹:

– Atrapamiento externo o subacromial: si es con el arco coracoacromial.

– Atrapamiento interno: si es con el arco glenoideo, que a su vez se subdivide según qué parte del arco glenoideo esté implicada en el atrapamiento:

· Anterior.

· Posterior.

· Atrapamiento coracoideo.

En la actualidad el concepto de Atrapamiento Subacromial incluye el atrapamiento de la porción larga del bíceps que origina también dolor y altera la función del hombro⁹.

El diagnóstico de Síndrome de Atrapamiento Subacromial pasa en un primer momento por la elaboración de una historia clínica y una exploración física del paciente⁷. Tras ello, los principales test diagnósticos utilizados son los de Neer, Hawkins y Jobe¹. Los dos primeros son test de provocación en los que se disminuye el espacio subacromial. Y el tercero es un test diagnóstico para el músculo supraespinoso. Finalmente, como pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico del atrapamiento subacromial se utilizan técnicas de imagen por radiografía, resonancia magnética y ecografía⁷. Con las imágenes radiográficas se puede determinar el tipo de acromion que presenta el paciente ya que atendiendo a su forma se clasifican en plano, curvado o en forma de gancho¹³. Más adelante se detallará el caso clínico realizado de Boonsin Tangtrakulwanich¹³ en el cual afirma que un acromion con forma de gancho aumenta 62 veces el riesgo de sufrir atrapamiento subacromial que en los de forma plana.

Es necesario realizar un correcto diagnóstico para diferenciarlos de otros procesos que no son del hombro pero que dan dolor en él, como puede ser patología de la columna cervical, lesiones neuromusculares y/o lesiones pulmonares¹⁴.

Muchas opciones de tratamiento tienen el Síndrome de Atrapamiento Subacromial, desde el tratamiento conservador hasta el tratamiento quirúrgico, pasando por terapias como la acupuntura o la osteopatía. Pero en esta revisión sólo haremos referencia al tratamiento conservador empleando terapia manual.

OBJETIVOS

La meta de esta revisión bibliográfica es la búsqueda de literatura en la que se haga referencia a la terapia manual como forma de tratamiento del síndrome de atrapamiento subacromial, entendiéndose terapia manual como el uso manual y/o mecánico de técnicas de movimiento para mejorar la movilidad de las articulaciones⁶. El propósito es determinar si la terapia manual es eficaz en el tratamiento del Síndrome de Atrapamiento Subacromial comparada con otras modalidades de tratamiento no invasivas. Para ello, la búsqueda se ha realizado haciendo uso de bases de datos electrónicas tal y como se detalla en el apartado de material y métodos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha requerido la utilización de unas determinadas bases de datos electrónicas y de este modo obtener la información necesaria para el presente trabajo. Las bases de datos utilizadas durante el mes de octubre de 2012 para la búsqueda de artículos fueron las siguientes: Pubmed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health of Literature (CINAHL), Medline, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y MEDES.

Para filtrar el campo de búsqueda se utilizaron unas palabras claves relacionadas con el tema de la presente revisión bibliográfica: “Terapia Manual en el Síndrome de Atrapamiento Subacromial”. Las palabras utilizadas en las bases de datos internacionales fueron: impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, manual therapy impingement syndrome y manual therapy impingement syndrome. En la base de datos española MEDES se utilizaron los siguientes términos en castellano: síndrome subacromial y terapia manual síndrome subacromial.

Debido al gran número de artículos que aparecieron en una primera búsqueda, se establecieron unos criterios de inclusión y de exclusión.

– Criterios de inclusión:

· Artículos publicados desde el año 2000 en adelante.

– Criterios de exclusión:

· Todos aquellos artículos que no cumplan el requisito de inclusión.

· Artículos en los que se incluya terapia quirúrgica previa al estudio.

· Artículos en los que se incluya artroplastia de hombro.

· Artículos en los que no se tratara con terapia manual.

En la tabla del anexo I se muestra la relación entre el número de artículos encontrados según la estrategia de búsqueda y la base de datos empleada.

Muchos de los artículos presentes en una base de datos aparecían en las otras. Por los que se escogieron por orden de búsqueda. Así pues, puesto que la base de datos Medline y PEDro fueron las últimas en consultar, muchos de los artículos que contenían ya se habían extraído de otras de las bases de datos. Tal es así que en la base de datos Medline no se obtuvo ningún artículo que no estuviera en las otras bases de datos.

En una primera vista por las bases de datos citadas anteriormente, se escogen un total de 51 artículos, que van desde ensayos clínicos a revisiones bibliográficas, pasando por estudios prospectivos y propuestas para un caso. No todos los artículos escogidos inicialmente están disponibles, por lo que la búsqueda se redujo a 26 artículos.

De los artículos encontrados en las bases de datos, los de mayor interés y relevancia han sido los ensayos clínicos, pues de ellos hemos extraído los resultados de esta revisión (16 de los 26 artículos totales disponibles son ensayos clínicos). No obstante, las revisiones bibliográficas y demás artículos de revistas han aportado información a la presente revisión bibliográfica.

 

RESULTADOS

La terapia manual es la técnica por excelencia de la fisioterapia y por eso ha sido la modalidad de tratamiento escogida para hacer esta revisión. Por ello, al menos uno de los grupos de intervención recibió terapia manual como forma de tratamiento, mientras que el grupo control recibió otras modalidades de tratamiento principalmente diferentes de la electroterapia, como por ejemplo ejercicios domiciliarios, vendaje o simplemente un grupo control placebo.

Tras una lectura exhaustiva de la literatura encontrada en las bases de datos que reunían los criterios de inclusión, 16 artículos son casos clínicos y de ellos tres son propuestas a partir de un caso, es decir, que sólo se hizo el estudio sobre un paciente concreto por lo que los resultados no pueden tomarse como representativos. De los 13 casos restantes, en 7 de ellos^2,3,14-18 se empleó la terapia manual como tal en el grupo intervención mientras que en los otros 6 casos^1,4,5,7,8,13 la terapia manual en el grupo intervención fue más limitada y en ocasiones sustituida por ejercicios terapéuticos supervisados por el fisioterapeuta.

Comenzaremos exponiendo los resultados de los casos clínicos en los que la terapia manual fue la modalidad principal de tratamiento, y seguidamente los estudios en los que se utilizó ejercicios terapéuticos supervisados por el fisioterapeuta con una mínima o ninguna participación de la terapia manual.

El estudio llevado a cabo por Senbursa² consistió en un caso clínico compuesto por dos grupos de tratamiento de 15 pacientes cada uno todos ellos diagnosticados de Síndrome de Atrapamiento Subacromial utilizando el test de Neer. Todos los pacientes se sometieron a una entrevista para elaborar la historia clínica y se les realizó una valoración funcional para comprobar la movilidad del hombro.

Al grupo control se le facilitó un programa de ejercicios de movilización activa en domicilio, de estiramiento y fortalecimiento del manguito rotador, romboides, angular de la escápula y serrato anterior, utilizando una goma elástica (Thera-Band®). Estos ejercicios se realizaron 7 veces a la semana durante 10-15 minutos y un total de 4 semanas. Mientras tanto, el grupo de intervención se sometió a 12 técnicas de movilización articular y de tejido blando, crioterapia, estiramiento y ejercicios de fortalecimiento. Como terapia manual se incluyó la fricción profunda del tendón supraespinoso (MTP), estiramiento del nervio radial, movilización escapular y glenohumeral y técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva de tipo Kabat (incluyendo estabilización rítmica y mantener-relajar). A este grupo se le indicaron los mismos ejercicios que al grupo control con Thera-Band® en domicilio.

Para la obtención de resultados se utilizó la Escala Visual Analógica (EVA) para el dolor, goniometría para el rango articular y el cuestionario de valoración funcional de Neer. Con todo ello, los resultados obtenidos fueron una mejora de 3’6 puntos en la EVA para el grupo control y de 4’7 puntos para el grupo intervención; un aumento del rango articular en ambos grupos, aunque fue significativamente mayor en el grupo intervención; y una mejor funcionalidad en el grupo intervención según el cuestionario de Neer. Senbursa concluye que la terapia manual combinada con ejercicios terapéuticos es capaz de conseguir una mejoría mayor y precoz de la fuerza, dolor y función en pacientes con Síndrome de Atrapamiento Subacromial.

Se halló en la bibliografía otro artículo del mismo autor, Gamze Senbursa¹⁵. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de 12 semanas de duración en el que formaron parte 77 pacientes de edades comprendidas entre los 33 y 55 años y diagnosticados de rotura parcial del supraespinoso (estadío 1) y/o Síndrome de Atrapamiento Subacromial utilizando medios diagnósticos tales como el test de Neer, Hawkins y la resonancia magnética.

Los pacientes fueron divididos en tres grupos: grupo 1 que realizó ejercicios supervisados por el fisioterapeuta; grupo 2 que además de los ejercicios recibió terapia manual; y grupo 3 al que se le indicaron ejercicios en domicilio. Los ejercicios consistieron en movilidad activa, estiramiento y fortalecimiento de romboides, angular de la escápula, serrato anterior y manguito rotador. Tan sólo en los grupos 1 y 2 los ejercicios fueron supervisados, mientras que el grupo 3 los hizo en domicilio. Estos ejercicios se ejecutaron en 3 series diarias de 10 repeticiones durante las 12 semanas de estudio. Durante el tiempo que duró el ensayo clínico no se permitió la realización de actividades deportivas a ningún paciente. La terapia manual recibida por el grupo 2 fue la misma que en el texto anteriormente citado de este autor².

En este caso se valoró el dolor nocturno, dolor de reposo y dolor al movimiento con la escala visual analógica (EVA) antes del tratamiento y a las semanas 4 y 12. Además se midió la fuerza muscular usando la escala de Lovett. Los resultados obtenidos fueron una mejoría en relación al dolor nocturno en todos los grupos, pero más evidente en el grupo de terapia manual y una mejoría en el dolor al movimiento en el grupo de terapia manual a la cuarta semana de estudio, pero al final del mismo la diferencia entre grupos no fue significativa. A pesar de haber poca diferencia entre grupos, los mejores resultados fueron para el grupo que recibió como tratamiento terapia manual. Todo esto lleva al autor a concluir que la terapia manual ayuda a reducir el dolor y aumentar el rango articular, acortando el periodo de tratamiento y reduciendo el coste del mismo. Además, afirmó que el uso de MTP es efectivo en fases iniciales del Síndrome de Atrapamiento Subacromial.

En un estudio de seguimiento realizado por Virta et al³, se evaluó la eficacia de la fisioterapia en un grupo de 97 pacientes diagnosticados de atrapamiento subacromial por medio de anestesia subacromial y la Resonancia Magnética, focalizando la intervención fisioterápica en recuperar los patrones de movimiento normales que han sido alterados por el dolor. Para ello cree necesario reactivar el músculo supraespinoso para mejorar el patrón de inicio de movimiento en la abducción de hombro. La técnica que emplea la describe como “guiado manual” (“manual guiadance”) que se hace suspendiendo el miembro superior afecto con poleoterapia mientras el terapeuta controla la cabeza humeral del paciente con sus manos. Se emplea esta técnica basándose en el hecho de que la presencia del Síndrome de Atrapamiento Subacromial está asociada a una traslación proximal de la cabeza humeral. El procedimiento para la recuperación del patrón normal de movimiento se hizo con el paciente tumbado y el brazo suspendido en un sistema de poleas para desgravitarlo. El fisioterapeuta sentado del lado afecto va guiando con sus manos el balanceo del brazo. Es imperativo conseguir el patrón de movimiento normal en la parte inicial de la abducción y flexión para así evitar migraciones de la cabeza humeral. Solamente cuando esto fue corregido, se aumentó el número de ejercicios domiciliarios y se introdujeron ejercicios de fortalecimiento.

Para la recopilación de resultados en este estudio se utilizó la University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA scores), que valora el dolor, función, movimiento activo, fuerza y satisfacción del paciente en un máximo de 35 puntos en total. Tras 19 meses de estudio el 18% de los pacientes obtuvieron un resultado de excelente, 69% de bueno, 10% de escaso y tan sólo 2 de los 97 pacientes señalaron el resultado del tratamiento como pobre, atendiendo a los valores que se emplean en la escala UCLA. Además de los valores obtenidos con la UCLA, también se valoraron otros datos de interés como son: el sexo y edad no afectaron a los resultados; el número de tratamientos varió poco entre edades; y la duración de los síntomas no afectó ni al número de tratamientos requeridos por el paciente ni al resultado final del tratamiento. Todo esto llevó a Virta et al a concluir que el ejercicio terapéutico combinado con terapia manual da buenos resultados y que es necesario corregir la posición de la cabeza humeral antes de iniciar los ejercicios.

Por otra parte, el casó clínico aleatorizado de Djordjevic et al.¹⁴ incluye a 20 pacientes diagnosticados de lesión en el manguito rotador y/o Síndrome de Atrapamiento Subacromial utilizando métodos diagnósticos como la radiografía, ultrasonido, test de Spurling (para descartar daño cervical), test de Jobe, Lift-Off, Neer, Hawkins y Speed. El estudió duró 10 días y se dividió la muestra en dos grupos: un grupo intervención en el que el tratamiento recibido fue kinesiotaping (KT) y terapia manual aplicada usando el concepto de Movilización con Movimiento (MWM) desarrollado por Brian Mulligan; y un grupo control que realizó ejercicios terapéuticos supervisados.

El concepto de MWM fue desarrollado por Brian Mulligan como una técnica de terapia manual en la cual el terapeuta mantiene un deslizamiento orientado a una articulación dolorosa mientras el paciente realiza el movimiento activo de la misma articulación¹⁴. Por otro lado, KT proporciona un estímulo posicional a través de la piel, alinea el tejido fascial, aumenta el espacio levantando la fascia y tejido blando sobre el área de dolor o inflamación, proporciona un estímulo sensorial para ayudar a limitar el movimiento y ayuda a eliminar el edema dirigiendo los exudados al conducto linfático.

Para la técnica de MWM empleada en el grupo intervención de este caso clínico, el paciente se encuentra en posición de sedestación y el terapeuta de pie al lado contrario del hombro a tratar. Éste último contacta con la eminencia tenar de una mano en la parte anterior de la cabeza humeral para realizar un deslizamiento posterolateral y la otra mano reposa sobre la escápula que la estabiliza. Al mismo tiempo que el terapeuta realiza esas tomas, el paciente se encarga de hacer abducción activa de hombro. La dosis de tratamiento fue de 3 series de 10 repeticiones diarias con 30s de reposo entre cada serie, con un total de 10 sesiones con un intervalo de 24h entre cada sesión. Una premisa importante de esta técnica es que se debe respetar la regla del no-dolor. Conjuntamente a la técnica de MWM se utilizó KT, pero previamente a la colocación de las tiras de KT se comprobó que ningún paciente era alérgico a los componentes del mismo. Tras ello, se puso KT en el músculo supraespinoso, deltoides y sobre la articulación glenohumeral con una tensión del 20-25%. Al quinto día se quitó el KT, se midió el rango articular con goniometría y se puso el KT del mismo modo hasta el día 10, momento en el cual se quitaron definitivamente las tiras de KT y se volvió a medir el rango articular.

Mientras tanto al grupo control se le sometió a un programa de ejercicios supervisados que radicaban en ejercicios pendulares, ejercicios activos de flexión, abducción y rotación de hombro, y ejercicios de fortalecimiento (isométricos, rotadores externos e internos de hombro, bíceps, deltoides y estabilizadores escapulares). Este grupo ejecutó los ejercicios realizando una serie al día de 10 repeticiones con 30s de reposo entre ejercicios, un total de 10 sesiones con 24 h entre cada sesión.

El único método de obtención de resultados empleado en este estudio fue la goniometría. Con ello, Djordjevic et al llegaron a la conclusión que a pesar de que en ambos grupos el rango articular había mejorado tras los 10 días de estudio, el grupo de MWM y KT consiguió mayor beneficio y más rápido en cuanto a rango articular. Además, este estudió permitió afirmar que los efectos conseguidos con la técnica MWM puede mantenerse aún más utilizando KT, ya que el vendaje nos ayuda a mantener la corrección posicional lograda con la terapia manual. Entre las limitaciones que presenta este estudio es la pequeña muestra de pacientes y la medición exclusiva del rango articular, dejando de lado el dolor o la funcionalidad.

Otro texto incluye también como terapia manual la técnica de MWM¹⁶. En este caso son 33 los pacientes diagnosticados de Síndrome de Atrapamiento Subacromial incluidos en el estudio. El diagnóstico se basó en la utilización de los test Neer y Hawkins, así como limitación y dolor a la flexión y abducción. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos de tratamiento: el grupo 1 que sólo realizó ejercicios; grupo 2 al que se le incluyó movilización articular; grupo 3 con ejercicios y MWM; y grupo 4 que es el control.

Los ejercicios del grupo 1 consistieron en estiramiento posterior de la cápsula, corrección postural y fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares con goma elástica y bajo la supervisión del terapeuta. La movilización articular del grupo 2 se basó en deslizamiento anterior, posterior e inferior. En el grupo 3 la técnica MWM es idéntica a la definida en el caso anterior¹⁴. Y el grupo 4 no recibió ningún tipo de tratamiento ni de ejercicios a realizar.

Del mismo modo que en el texto de Djordjevic et al.¹⁴, se llegó a la conclusión de que la movilización articular, y más concretamente la técnica de Mulligan MWM, junto con un programa de ejercicios es útil para la disminución del dolor y aumento del rango articular en pacientes con Síndrome de Atrapamiento Subacromial. Pero la muestra es muy pequeña y dividida en muchos grupos, por lo que los datos no son significativos. Se necesitan más estudios con muestras mayores.

Dejando a un lado la movilización articular desarrollada por Mulligan, tenemos otro texto que da mayor importancia a la postura¹⁷. Se trata de un estudio aleatorizado que reunió a 85 pacientes diagnosticados de atrapamiento subacromial empleando la historia clínica, el examen clínico, hallazgos radiológicos y el diagnóstico por medio de inyección de un anestésico local en el espacio subacromial y articulación acromioclavicular. Los pacientes se dividieron en dos grupos: 45 de ellos formaron el grupo intervención, y los 40 restantes el grupo control, que no recibió ningún tipo de tratamiento. Tan sólo se les indicó que siguieran con las actividades de la vida diaria.

El tratamiento fisioterápico que recibió el grupo de intervención se basó en movilización de las articulaciones acromioclavicular, glenohumeral, columna cervical y torácica, ejercicios de fortalecimiento escápulo-torácicos y del manguito rotador, ejercicios en domicilio con Thera-Band® 2 veces al día, consejos posturales, vendaje y, muy ocasionalmente, electroterapia. Se puso gran énfasis enseñando corrección postural, principalmente en la extensión torácica, ya que una alteración postural de la columna torácica tiene repercusión sobre la escápula y por tanto sobre el acromion haciendo que se atrape el contenido subacromial.

Después de 6 meses de seguimiento, 3 pacientes del grupo de intervención tuvieron que dejar el estudio, por lo cual el grupo se redujo a 42 pacientes y todos ellos mejoraron la puntuación de la Constant Shoulder Store. Tal es así que 11 de ellos dijeron que habían mejorado hasta el nivel de no ver necesario operarse. Pero los 31 restantes aún confirmaron la necesidad de pasar por quirófano. Los pacientes que no requerían cirugía tendían a ser más jóvenes (50 años de media) frente a los que sí la necesitaban (56 años de media). Por contra, todos los pacientes del grupo control necesitaron cirugía.

Como conclusión de este estudio se extrajo que la fisioterapia es beneficiosa para el tratamiento del Síndrome Subacromial ya que los pacientes que habían afirmado no necesitar tratamiento quirúrgico fueron seguidos durante al menos los 12 meses siguientes a la aleatorización inicial y ninguno de ellos precisó de cirugía. Este estudio presenta la limitación de que la intervención fisioterápica no fue protocolizada y el seguimiento de los pacientes fue relativamente corto. Además, los pacientes incluidos en el estudio fueron reclutados después de un tratamiento conservador consistente en 3 inyecciones subacromial de esteroides 6 veces a la semana.

Por último, se encontró en la literatura un ensayo clínico de un año de duración en el que se compara la terapia manual con una inyección de corticoesteroides en el espacio subacromial¹⁸. La terapia manual se basó en técnicas manuales que incluyeron movilización articular (con thrust y sin thrust), movilización de tejido blando, estiramientos manuales y técnicas de contracción-relajación, todo ello combinado con ejercicios que ayudan a reforzar estas técnicas. No se aplicó de forma protocolizada sino de forma individualizada. Por otro lado, el grupo 1 podría recibir un máximo de 2 inyecciones con un margen de un mes como mínimo entre ambas.

La valoración se hizo usando escalas como Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), Global Rating of Change questionnaire (GRC) y Escala numérica del dolor (NPRS). Los resultados aún no han sido publicados y deberemos esperar hasta junio de 2013 para ver los resultados ya que será de gran interés conocer la eficacia del tratamiento médico en comparación con el rehabilitador, pues las inyecciones de corticosteroides a menudo son la primera opción de tratamiento.

Aunque no versa sobre terapia manual como tal, se encontró en la bibliografía un texto que aborda en un caso clínico compuesto por 302 sujetos los factores de riesgo que pueden conducir a padecer un Síndrome de Atrapamiento Subacromial¹³. Para ello se formaron dos grupos: un grupo control de 191 pacientes sanos sin atrapamiento subacromial y un grupo caso formado por 111 pacientes diagnosticados de atrapamiento subacromial. A todos ellos se les hizo un estudio radiográfico para determinar la forma del acromion y una entrevista clínica en la que se recopilaron datos tales como tabaquismo, ocupación y postura al dormir.

Tras ello se sacó como conclusión que el tabaco afecta de tal forma que la nicotina reduce el umbral del dolor, perjudica la vascularización del tendón y retrasa la curación de los tejidos. Se extrajo el dato de que los fumadores tienen 6’8 veces más riesgo de sufrir Síndrome de Atrapamiento Subacromial que un no fumador. La posición de decúbito al dormir es similar a la posición del hombro en el test de Hawkins lo cual agrava el proceso de atrapamiento. Los pacientes que duermen en decúbito tienen 3’7 veces más riesgo que los que lo hacen en supino. Y en cuanto a la forma del acromion estudiada mediante radiografía, los pacientes que tienen el acromion en forma de gancho tienen 62 veces más riesgo de sufrir atrapamiento subacromial que los de forma plana. De hecho, la forma del acromion es el factor de riesgo más importante a la hora de causar esta patología. Y según la ocupación de los sujetos, se observó que aquellas labores en las que el uso repetido en posición de separación de hombro (pintores, empleado del matadero) puede causar un traumatismo de repetición en el manguito rotador.

Numerosos son los textos en los que se comparan diversas formas de ejercicio terapéutico, unos realizados bajo supervisión del fisioterapeuta y otros en domicilio^1,4,7,8. En todos ellos se planteó un programa de ejercicios basado fundamentalmente en fortalecimiento del manguito rotador, flexibilidad, estabilización de la escápula y ejercicios pendulares de Codman. En cada texto la dosis y repetición de los ejercicios fue diferente, pero en todos los casos el grupo caso fue supervisado por un fisioterapeuta, mientras que el grupo control realizó un programa básico de ejercicios en domicilio sin supervisión alguna.

Los resultados y las conclusiones que se sacan de todos estos estudios son básicamente iguales en todos ellos. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento permiten un aumento del rango articular y mejoran la calidad de vida de los pacientes. Uno de los textos da mayor importancia a los ejercicios excéntricos del manguito rotador ya que el gesto de descender el brazo supone un trabajo excéntrico y también hay que entrenarlo⁸. No hay consenso en la literatura acerca del régimen de ejercicio óptimo, frecuencia e intensidad de ejercicios se debe realizar para el tratamiento de esta patología.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La terapia manual parece haber sido demostrada como modalidad efectiva de tratamiento en el Síndrome de Atrapamiento Subacromial. Así se ha concluido en los textos recopilados para esta revisión bibliográfica. Pero aparecen varias limitaciones en este trabajo, una de ellas es la falta de consenso a la hora de elegir las técnicas de terapia manual. No se han definido unas movilizaciones concretas ni unas indicaciones específicas para el Síndrome de Atrapamiento Subacromial, si bien es cierto que empezar por un recentraje de la cabeza humeral parece ser común en varios textos^3,14,16 basándose en el hecho de que el Síndrome de Atrapamiento Subacromial se produce por una traslación de la cabeza humeral en sentido anterosuperior. Algo similar ocurre con los ejercicios, pues no hay un programa de ejercicios definido ni una frecuencia e intensidad para esta patología.

Todos los pacientes que fueron diagnosticados de Síndrome de Atrapamiento Subacromial se emplearon principalmente pruebas de imagen y test de provocación tales como el de Neer y Hawkins. Pero se ha comprobado una falta de evidencia en los test de Neer y Hawkins⁵ para diagnosticar un Síndrome de Atrapamiento Subacromial. Por lo tanto, sería recomendable en próximos estudios la búsqueda de un medio diagnóstico veraz para esta patología y no incluir en la muestra falsos casos de atrapamiento subacromial confundidos con capsulitis, tendinitis calcificante o inestabilidad de hombro¹⁷.

Por otra parte, se recomienda también para próximas revisiones la utilización de una escala de validez para determinar la calidad de los ensayos clínicos y así poder utilizar los de mayor puntuación con el fin de obtener los textos de mejor calidad.

No obstante, y a pesar de todo, podemos concluir que la terapia manual es eficaz y se recomienda como primera opción de tratamiento para el Síndrome de Atrapamiento Subacromial, pudiendo ser combinada con otras técnicas como ejercicios terapéuticos y técnicas de vendaje. Sobre todo la técnica de Movilización con Movimiento de Mulligan parece ser la técnica más efectiva para disminuir el dolor, aumentar el rango articular y mejorar la función en estos pacientes^14,16,19. Aunque se haya encontrado una forma de tratamiento para el atrapamiento subacromial, siempre se debe tener en cuenta aspectos biomédicos y factores psicosociales como la kinesofobia y catastrofismo por parte del paciente que puede afectar negativamente a la recuperación y dar lugar a dolor crónico y discapacidad⁷.

También hay en la bibliografía textos críticos con la terapia manual⁶, que alegan falta de pruebas suficientes que apoyen la eficacia de la terapia manual y ejercicios. Por eso es necesario realizar más estudios que acaben por ratificar la terapia manual como forma efectiva de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO I:

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA	BASES DE DATOS
	Pubmed	PEDro	CINAHL	Medline	MEDES
“Impingement síndrome”	1285	51	545	1260	—
“Subacromial impingement síndrome”	403	28	145	392	—
“Manual therapy impingement syndrome”	38	14	35	29	—
“Manual treatment impingement syndrome	39	14	33	25	—
“Síndrome subacromial”	—	—	—	—	6
“Terapia manual síndrome subacromial”	—	—	—	—	1