Trabajo monográfico: sutura y dehiscencia

AUTORES

1. Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
2. María Sola Laín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
3. Pablo Bergua Claver. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Isabel Ezquerra García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
5. Daniel Garulo Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
6. Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

La cicatrización de una herida quirúrgica va a depender de varios factores internos y externos que debemos tener en cuenta como enfermeros. Controlar el seguimiento de ésta y proceder a una adecuada retirada de la sutura es clave para evitar complicaciones tan habituales como la dehiscencia. Existen varios métodos de cierre de heridas con sus ventajas e inconvenientes. En este artículo nos centramos en el cierre primario conociendo los tipos de suturas que existen y la importancia de su adecuada elección.

PALABRAS CLAVE

Sutura, dehiscencia, herida.

ABSTRACT

The healing of a surgical wound will depend on several internal and external factors that we must take into account as nurses. Controlling the follow-up of this and proceeding to an adequate removal of the suture is key to avoid such common complications as dehiscence. There are several wound closure methods with their advantages and disadvantages. In this article we focus on primary closure knowing the types of sutures that exist and the importance of their proper choice.

KEY WORDS

Suture, dehiscence, wound.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo principal en el cierre de las heridas es restablecer la integridad cutánea a fin de reducir el riesgo de infección¹. La cicatrización es un proceso endógeno que se produce para reparar el tejido epidérmico y dérmico perdido, donde interactúan numerosos tipos de células².

En la actualidad, se conoce con precisión cómo se produce el proceso de cicatrización de las heridas, que se divide en cuatro fases: coagulación, inflamación, proliferación y maduración. Habitualmente las tres fases iniciales suceden durante las tres primeras semanas, y posteriormente la cicatriz alcanza la última fase que puede durar aproximadamente un año. Aunque este proceso es largo, clínicamente se considera que una cicatriz está “cerrada” y que se puede retirar el material de sutura aproximadamente a las 2-3 semanas, es decir, coincidiendo con la finalización de las tres primeras fases de la cicatrización. Si una herida quirúrgica sufre una complicación, el proceso de cicatrización sufre una alteración en estas primeras fases y la herida tarda más en cicatrizar³.

Existen varios métodos:

• Cierre primario: la herida se cierra de inmediato al aproximar los bordes. La principal ventaja es la reducción en el tiempo de cicatrización en comparación con otros métodos de cierre. También puede reducir la hemorragia y las molestias a menudo relacionadas con las heridas abiertas¹. Aun siendo la manera idónea, existen contraindicaciones para este tipo de cierre; básicamente, la posibilidad importante de que la herida se infecte.
• Cierre secundario (por segunda intención): la herida cierra espontáneamente por contracción y revitalización. Estas heridas tardarán más en cicatrizar, lo harán con mayor tamaño y menor calidad estética. Generalmente, es el método utilizado para heridas ya infectadas o con muchas probabilidades de infectarse, así como para que se cierren las lesiones etiquetadas como crónicas.
• Cierre terciario (primario diferido): aquel en el que se inicia el tratamiento de la herida con el desbridamiento de los tejidos inviables presentes en la lesión, y continúa con curas durante un periodo extenso tras el cual se procede al cierre total mediante sutura u otro mecanismo.
• Cierre cuaternario: existe la posibilidad de realizar el cierre mediante la colocación de un fragmento de piel procedente de otra zona. Cuando esa piel queda desconectada completamente de su lugar de origen, se denomina injerto².

Las suturas son el mecanismo de cierre más fuerte de todos los mencionados y permiten la aproximación más precisa de los bordes de la herida. Sin embargo, el material de sutura es el método que más tiempo consume y que más depende del operador¹.

El grosor de la sutura se mide por un sistema numérico. La sutura de menor diámetro es aquella que mayor número de ceros contiene en la numeración.

Se debe utilizar el grosor mínimo de sutura que le permita asumir una tensión adecuada.

Por su origen los hilos de sutura se pueden clasificar en:

Naturales

– Origen animal: seda.

– Vegetal: lino, algodón.

– Mineral: Acero, titanio.

Sintéticos: poliamida, polietileno…

Por su permanencia en el organismo:

Reabsorbibles: ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxianona.

No reabsorbibles: seda, lino, poliamidas, poliésteres, polipropileno, polietileno.

Por su acabado: mono o multifilamento⁴.

Cada material de sutura tiene su indicación y debe seleccionarse qué técnica de sutura es la más adecuada para realizar el cierre primario del defecto, generalmente en relación con la tensión que presenten los bordes de la herida³.

El material de sutura no absorbible conserva su fuerza tensil durante al menos 60 días. Se suele utilizar para el cierre de las capas más externas de la piel (donde deben ser retiradas) o para la reparación de tendones (donde es necesaria la fuerza prolongada por la lenta recuperación de fuerza del tendón). En términos generales, debe evitarse el uso de material de sutura no absorbible en tejidos vascularizados profundos, donde su presencia estimula una respuesta de cuerpo extraño con proliferación fibroblástica.

El material de sutura absorbible pierde la mayor parte de su fuerza tensil en menos de 60 días. Como consecuencia, son más adecuadas para el cierre de estructuras profundas como la piel y aponeurosis¹.

Para conseguir que una herida quirúrgica cicatrice correctamente es imprescindible que tenga una buena vascularización, ya que se trata de un proceso complejo que requiere altas cantidades de energía, precisando glucosa y oxígeno³.

Por otra parte, los bordes de la herida se deben encontrar adecuadamente afrontados y sin excesiva tensión. Se ha observado cómo el exceso de tensión en los bordes de la herida disminuye la irrigación sanguínea. El hematoma y el seroma aumentan dicha tensión y dificultan la adhesión al lecho. Por último, la presencia de infección también altera varios pasos del proceso de cicatrización³.

A estos factores ya comentados, hay que añadir los factores de riesgo propios de cada paciente. Algunos de los factores más importantes son:

• Tabaco: Los efectos perjudiciales del tabaco no solo se deben a la nicotina, sino también a otros componentes como el monóxido de carbono, las nitrosaminas o el ácido cianhídrico. Algunos de los efectos del tabaco en la cicatrización son la vasoconstricción, la disminución de la respuesta inflamatoria y la alteración del metabolismo del colágeno.
• Edad: Algunos cambios fisiológicos del envejecimiento pueden contribuir a retrasar el proceso de cicatrización, como la pérdida de colágeno y la reducción en la producción de nuevo colágeno.
• Diabetes: Entre otros factores, la diabetes produce enfermedad microvascular y macrovascular, desórdenes en la producción de factores de crecimiento y alteración en la proliferación y la migración de los fibroblastos.
• Deficiencias nutricionales: La cirugía incrementa las necesidades metabólicas, pudiendo acentuar deficiencias nutricionales que se encontraban en el límite. Es importante comprobar que el paciente no presenta una malnutrición proteica, y que tiene unos niveles adecuados de vitaminas (especialmente C y A) y de otros micronutrientes, como el zinc y el magnesio.
• Fármacos: Muchos fármacos interfieren en el proceso de cicatrización. Entre los más comunes, destacan los corticosteroides, los agentes antineoplásicos y los antiinflamatorios.
• Radioterapia: Las cicatrices localizadas en zonas radiadas cicatrizan peor, debido principalmente a la fibrosis, la atrofia y la oclusión de los pequeños vasos que disminuye la perfusión de los tejidos³.

Una de las complicaciones que más se da en heridas quirúrgicas y suturas es la dehiscencia.

La dehiscencia de la herida quirúrgica es la separación posoperatoria de la incisión. Involucra a todas las capas anatómicas en la cirugía abdominal. Se clasifican según su afectación tisular:

• Grado 1: tejido dérmico.
• Grado 2: tejido subcutáneo.
• Grado 3: tejido muscular.
• Grado 4: fascia profunda y/o víscera.

Su incidencia ronda entre el 1,3% y el 9,3% en función del tipo de cirugía y la zona, y es menor en intervenciones por laparoscopia. Son más frecuentes en abdomen, con riesgo de hasta un 83% de eventración. Su mortalidad oscila entre el 3% y el 35%, vinculada a eventos adversos abdominales graves: eventración y/o evisceración.

Las dehiscencias quirúrgicas repercuten tanto en la salud física, mental y social del paciente como en el sistema de salud, pues aumenta hasta los 9,4 días la hospitalización y hasta un 61% los reingresos al mes. Al requerir más cuidados de enfermería, se incrementa el coste global. Las dehiscencias infectadas doblan su coste de tratamiento⁵.

En la decisión de la retirada de los puntos de sutura se debe hacer una valoración de la herida y de las necesidades de la persona, para encontrar un equilibrio adecuado entre el riesgo de reapertura de la herida (cuanto menor tiempo esté colocada la sutura mayor riesgo de dehiscencia de sutura) y el resultado estético esperado, que será peor cuanto mayor sea el tiempo de permanencia de los puntos en la piel. Existen unos tiempos aconsejados de permanencia mínima de la sutura que varían en función de la localización de la herida (vascularización y tensión a la que está sometida la herida) y de la edad del paciente (anexo I)⁶.

CONCLUSIONES

Las heridas quirúrgicas y lesiones que han sido suturadas son susceptibles de sufrir complicaciones durante los primeros días tras la cirugía. Como enfermeros somos los encargados de vigilar estas heridas. Es importante conocer cuáles son los principales factores de riesgo que pueden predisponer a sufrir dichas complicaciones para poder detectarlos y aplicar las medidas apropiadas a cada caso. En la actualidad, cada vez tenemos herramientas más avanzadas para conseguir que las heridas quirúrgicas complicadas evolucionen favorablemente. En la mayoría de los casos hay que tener en cuenta que un retraso en la cicatrización puede conllevar consecuencias más serias. Un ejemplo de ello puede ser el paciente oncológico que precisa iniciar otros tratamientos como la radioterapia o heridas quirúrgicas en extremidades o en zonas móviles, ya que un retraso en la cicatrización va a prolongar la inmovilización de la zona.

BIBLIOGRAFÍA

1. J. Singer A, E. Hollander J. Capítulo 45: Métodos para el cierre de heridas [libro en internet]. 7ª ed. En: E Tintinalli J, Stephan Stapczynski J, John Ma O, M Cline D, D Meckler G, K Cydulka R, coordinadores. Medicina de urgencias. McGraw Hill; 2023 [acceso 26 de febrero 2023]. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1532&sectionid=101538222#1119322573
2. Perdomo Pérez E, Pérez Rodriguez MF, Benitez Gil MD, Ruiz Perdomo C. Los detritos en el proceso de cicatrización y su eliminación para una correcta preparación del lecho de la herida. Gerokomos [Internet]. 2018 [acceso 21 febrero 2023]; 29 (3): 141-144. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v29n3/1134-928X-geroko-29-03-00141.pdf
3. Estiragués Cerdá M, Gómez García V, Escribano García A, Bes Miras S, Arnaudas Casanueva M. Complicaciones de las heridas quirúrgicas: factores de riesgo, prevención y tratamiento. Ocronos [Internet]. 2021 [acceso 21 febrero 2023];4(7): 99-2. Disponible en: https://revistamedica.com/complicaciones-heridas-quirurgicas/
4. Hernández C, Jiménez R, Busto MJ, Zabaleta J, Aguinagalde B, Zulaika N et al. Manual sobre suturas, ligaduras, nudos y drenajes. Donostia: Osakidetza; 2007.
5. García Montero A, Viedma Contreras S, Martínez Blanco N, Gombau Baldrich Y, Guinot Bachero J. Abordaje multidisciplinar de una dehiscencia abdominal infectada: evaluación coste-consecuente de apósitos y medidas utilizadas. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado el 19/02/2023]; 29(3). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000300148
6. Padrón-Arredondo G. Dehiscencia de heridas. Salud Quintana Roo [Internet]. 2018 [citado el 23 de febrero de 2023]; 11(40):5. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/salquintanaroo/sqr-2019/sqr1941a.pdf

ANEXOS

ANEXO I⁶.