AUTORES
- Ana García Muniesa. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Elena Orós Ribes. Fisioterapeuta.
- María Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia.
RESUMEN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) incluyen un conjunto de diversas patologías (maloclusión, bruxismo o anomalías en el disco articular, etc) que pueden provocar diferentes signos y síntomas como dolor, limitación de la movilidad o ruidos mandibulares entre otros. Pueden estar provocados por alteraciones en los huesos craneales o mandibulares, en el interior de la articulación temporomandibular o en los músculos masticatorios. El objetivo de este artículo es plantear un tratamiento de fisioterapia para el TTM presentado, cuya finalidad es mejorar la funcionalidad de la articulación y eliminar la sintomatología y valorar la eficacia del mismo. Para ello se utilizan diferentes técnicas de fisioterapia: la tracción temporomandibular, la punción seca y el ejercicio terapéutico. Los resultados obtenidos sugieren que la terapia manual y la terapia invasiva combinada con un programa de ejercicio terapéutico ha sido efectivo para la resolución del TTM.
PALABRAS CLAVE
Trastornos de la articulación temporomandibular, fisioterapia, terapia manual, punción seca, terapia por ejercicio.
ABSTRACT
Temporomandibular disorders (TMD) include a set of various pathologies (malocclusion, bruxism or anomalies in the articular disc, etc.) that can cause different signs and symptoms such as pain, limitation of mobility or jaw noises, among others. They can be caused by alterations in the cranial or jaw bones, inside the temporomandibular joint or in the masticatory muscles. The objective of this article is to propose a physiotherapy treatment for the TMD presented, whose purpose is to improve the functionality of the joint and eliminate the symptoms and to assess its effectiveness. Different physiotherapy techniques are used for this: temporomandibular traction, dry needling and therapeutic exercise. The results obtained suggest that manual therapy and invasive therapy combined with a therapeutic exercise program have been effective in resolving TMD.
KEY WORDS
Temporomandibular disorders, physiotherapy, manual therapy, dry needling, exercise therapy.
INTRODUCCIÓN
Dentro de los trastornos temporomandibulares (TTM) se engloban toda una serie de patologías de diversa etiología (maloclusión, bruxismo, estrés, ansiedad o anomalías del disco intraarticular) que dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas (dolor orofacial, movimiento mandibular doloroso o limitado, cefaleas, dolor o rigidez cervical, ruidos mandibulares) 1,2.
Según la Academia Americana de Dolor Orofacial, los TTM se clasifican en 3 grupos 1:
-Alteraciones de los huesos craneales y de la mandíbula.
-Trastornos internos de la articulación temporomandibular (ATM).
-Trastornos de los músculos masticatorios.
Los estudios de prevalencia muestran que los TTM son frecuentes en la población general, se estima que el 80% de la población presenta al menos un signo de TTM y que el 35% presenta al menos un síntoma 3.
La ATM es una articulación sinovial bicondilar. A nivel óseo está formada por el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del hueso temporal. Entre los dos huesos se encuentra el disco intraarticular que divide la articulación en dos compartimentos: el espacio témporo-discal o compartimento superior y el espacio cóndilo-discal o compartimento inferior, que son independientes tanto a nivel anatómico como funcional.
Los músculos encargados de la movilidad de la ATM se denominan masticadores. Son un grupo de 4 músculos pares: masetero, temporal, pterigoideos interno y externo.
Existen otro grupo de músculos que, aunque no pertenecen al grupo de los músculos masticatorios también participan en la dinámica mandibular. Estos músculos son los músculos digástricos, milohioideo y geniohioideo 4.
En la ATM se producen dos tipos de movimiento:
-Un movimiento de rotación que se produce en el compartimento inferior de la articulación.
-Movimiento de traslación: que se produce en el compartimento superior, este movimiento puede ser: antero-posterior para los movimientos de apertura y cierre mandibular y protusión y retrusión o lateral-medial en los movimientos de desviación lateral o diducción.
Los movimientos de rotación y traslación se combinan para dar lugar a los diferentes movimientos que se producen en la ATM. Estos movimientos son:
-Apertura: movimiento combinado de rotación y traslación con deslizamiento. Los músculos que realizan esta función son los pterigoideos laterales y los digástricos.
-Cierre: proceso contrario al anterior. Los músculos que realizan esta acción son masetero, temporal y pterigoideo medial.
-Protusión: movimiento que se produce en el compartimento superior de la articulación, donde se produce una traslación con deslizamiento en sentido postero-anterior del cóndilo y el disco articular. Esta acción se llevaba a cabo fundamentalmente por los pterigoideos laterales, los pterigoideos internos colaboran en el inicio del movimiento y el masetero al finalizarlo.
-Retrusión: se produce en el compartimento superior, movimiento que consta de una traslación con deslizamiento en sentido antero-posterior del conjunto del cóndilo con el disco articular. La llevan a cabo los músculos temporales y los digástricos.
-Movimiento lateral: se produce un movimiento de traslación lateral. Los músculos implicados en este movimiento son los pterigoideos laterales contralaterales y los temporales 5.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es la presentación de un caso clínico sobre un TTM y valorar la eficacia del tratamiento de fisioterapia para la resolución del mismo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años, que acude a consulta de fisioterapia tras haber sufrido hace dos días un bloqueo en la ATM derecha, el cual se soluciona inmediatamente después de haberse producido, pero a causa del cual persiste dolor y limitación de la apertura bucal. La paciente refiere que al intentar abrir la boca más allá del límite actual siente que se le va a quedar bloqueada de nuevo.
El interrogatorio inicial revela:
-Sensación, anterior a la actual situación, de que se pudiera producir un bloqueo articular al realizar una apertura máxima (p. ej. al bostezar),
-Falta de una pieza dental (nº30) en el lado derecho,
-Presencia desde hace tiempo de ruidos articulares durante el movimiento de apertura bucal.
La paciente, actualmente, refiere dolor al movilizar la mandíbula, principalmente en el movimiento de apertura y limitación para dicho movimiento, lo que le dificulta la masticación y que se irradia hacia el oído derecho.
Para llevar a cabo la evaluación y la exploración se utilizaron dos cuestionarios 6,7:
-Cuestionario DC/TMD (versión en español): Criterios diagnósticos para los TTM, que se utiliza para diagnosticar los TTM.
-El índice Helkimo (modificado por Maglione), que se utiliza para evaluar la gravedad de los TTM.
El cuestionario DC/TMD nos informa de que la paciente sufre un desplazamiento del disco con reducción, con bloqueo intermitente y dolor miofascial. El índice Helkimo revela una disfunción severa al dar como resultado un valor de 24.
Así mismo, se pasa la escala visual analógica (EVA) para valorar el dolor de la paciente, el cual percibe con un valor de 8.
La realización de los cuestionarios reveló los siguientes datos:
-MOVILIDAD ARTICULAR:
-Apertura bucal (medida vertical con regla milimetrada, desde el borde incisal superior hasta el incisal inferior, en la línea media): 27mm
-Deslizamiento lateral derecho (medido en la posición de máxima intercuspidación, tomando como referencia la línea interincisiva): 4 mm
-Deslizamiento lateral izquierdo: 5 mm
-Protusión (medida horizontal desde el borde incisal superior hasta en el inferior en la línea media): 4mm.
Se observa una desviación hacia la izquierda al realizar la apertura bucal.
-PALPACIÓN:
Dolor en masetero, temporal y pterigoideos interno, al realizar la palpación el dolor se extiende más allá del área de estimulación. La palpación del pterigoideo externo, debido a su ubicación anatómica, es muy difícil y, por otro lado, en caso de ser palpado, puede dar lugar a falsos positivos8. Su disfunción se evidencia a través de test ortopédicos musculares.
Por último, se realizó una valoración del juego articular (tracción, compresión y deslizamiento) de ambas ATM siguiendo los principios de Terapia Manual Ortopédica (OMT) según el Concepto Kaltenborn 9, percibiendo una sensación terminal más firme en la ATM derecha.
Los objetivos del tratamiento son:
-a corto plazo: disminuir el dolor y mejorar la movilidad.
-a largo plazo: mejorar el control motor de la ATM.
La paciente acude una vez a la semana a tratamiento durante un total de cuatro semanas.
1ª SESIÓN:
Las técnicas de fisioterapia que se llevan a cabo para conseguir los objetivos a corto plazo son:
-tracción articular grado I-II en posición de reposo articular, siguiendo los principios de la OMT de Kaltenborn, que se utiliza para disminuir el dolor y la inflamación.
-tracción articular grado III en posición de reposo articular, que es utilizada para ganar movilidad.
-Técnica de deslizamiento grado III según OMT de Kaltenborn para mejorar la movilidad.
-Técnica de punción seca en masetero, pterigoides lateral y medial, para el tratamiento de dolor miofascial y mejorar la movilidad, para la cual se solicita el consentimiento informado.
-Técnica de masaje y movilización de tejidos blandos.
Tras finalizar la sesión de tratamiento se vuelve a realizar una valoración de la movilidad, con los siguientes resultados:
– Apertura: 30 mm.
-Deslizamiento lateral derecho: 6 mm.
-Deslizamiento lateral izquierdo:7 mm.
-Protusión:6mm.
Además, se le enseña a la paciente la autotracción de la ATM, para que la lleve a cabo en su domicilio. Se le instruye a la paciente para que realice la autotracción de forma suave sin provocar dolor, pero sintiendo el estiramiento de la articulación y los músculos, realizando cada día 10 repeticiones y en cada repetición 10 segundos de tracción10.
2ª SESIÓN:
La segunda sesión se realiza una semana después de la primera. La paciente refiere una disminución del dolor, valorándose en la EVA con un 5. Se vuelve a realizar una valoración de la movilidad y de la palpación de la musculatura con los siguientes resultados:
-Movilidad articular:
-Apertura: 33 mm.
-Deslizamiento lateral derecho: 7 mm.
-Deslizamiento lateral izquierdo: 8 mm.
-Protusión:7mm.
-Palpación: al realizar la palpación la paciente siente dolor en el masetero, que refiere también hacia la mandíbula.
Los test ortopédicos vuelven a evidenciar disfunción en el pterigoideo externo.
El tratamiento que se aplica en esta sesión consiste en:
-Tracción grado I-II de forma intermitente en ATM derecha, para el tratamiento del dolor y la inflamación,
-Deslizamiento grado III en ATM derecha, para mejorar la movilidad,
-Punción seca en masetero y pterigoideo lateral,
-Técnicas manuales para tejido blando en masetero y pterigoideo lateral.
Se le indica a la paciente que continúe realizando la autotracción de la ATM en su domicilio y además se le enseñan dos ejercicios para mejorar el control motor de la articulación, cuyo objetivo es restablecer una buena biomecánica de la ATM y disminuir los ruidos articulares (Control de la traslación y rotación de la ATM-Fases 1 y 2)11. (ANEXO 1).
3ª SESIÓN:
La tercera sesión se lleva a cabo una semana después de la segunda. De nuevo pasamos la EVA, además de valorar la movilidad y realizar una palpación muscular. Los datos que obtenemos son:
-EVA:3
-Movilidad articular:
-Apertura: 37 mm
-Deslizamiento lateral derecho: 9mm
-Deslizamiento lateral izquierdo: 9mm
-Protusión:8mm
-Palpación: la palpación muscular no provoca dolor, sin embargo, se continúa observando una disfunción en el pterigoideo lateral al realizar los test ortopédicos.
El tratamiento es esta tercera sesión consta de:
-tracción grado I-II intermitente para tratar el dolor residual que queda en la articulación.
-deslizamiento grado III para mejorar la movilidad, principalmente la apertura.
-técnicas de punción seca para pterigoideo lateral.
Al finalizar la sesión, se enseñan dos nuevos ejercicios de control motor, que reemplazarán a los enseñados en la sesión anterior. Estos nuevos ejercicios tienen como objetivo restaurar una secuencia correcta de movimiento de la ATM (Control de la traslación y rotación de la ATM – Fases 3 y 4)11. (ANEXO 1)
4ª SESIÓN:
La cuarta sesión tiene lugar un mes después de la primera. Se realiza una nueva valoración del dolor con la EVA, de la movilidad y de palpación muscular y test ortopédicos musculares, que dan como resultado:
-EVA: 0
-Movilidad articular:
-apertura bucal: 40mm.
-deslizamiento lateral derecho: 9mm.
-deslizamiento lateral izquierdo: 10mm.
-protusión: 8mm.
-Palpación: no presenta dolor a la palpación.
Los test ortopédicos son normales.
La paciente reconoce una movilidad igual a la que presentaba antes de la lesión.
Al haber mejorado todos los parámetros que han sido valorados, en la sesión se repasa la ejecución de los ejercicios enseñados en la última sesión, además de enseñar ejercicios de estabilización para la ATM, cuyo objetivo es equilibrar la fuerza y la función de su musculatura y establecer una posición normal de la mandíbula tanto en reposo como con la apertura de la boca (Estabilización mandibular-Fases 1,2 y 3)11.
Tras esta sesión se da el alta al paciente ya que se habían conseguido los objetivos planteados al iniciar el tratamiento.
CONCLUSIONES
Diversos estudios han demostrado la eficacia de la utilización de diferentes técnicas fisioterápicas para la resolución de los TTM10,12-17, disminuyendo el dolor y mejorando el rango articular. En el caso clínico que nos ocupa, la utilización de la terapia manual (tracción mandibular (grados I,II y III), masaje y la movilización de tejidos blandos) y de la terapia invasiva (punción seca) combinadas con un programa de ejercicio terapéutico han resultado efectivas para la resolución de la sintomatología. Creemos que la educación de la paciente en la realización de los ejercicios terapéuticos para el control de la movilidad y de la estabilización puede disminuir de la sintomatología que presentaba previamente al bloqueo de la articulación y conseguir así los objetivos marcados a largo plazo.
Los métodos de evaluación utilizados se han demostrado eficaces para la valoración y diagnóstico de las disfunciones de la ATM6,7.
El plan fisioterápico desarrollado ha sido efectivo para conseguir los objetivos marcados.
BIBLIOGRAFÍA
- Rodríguez Romero B, Mesa Jiménez J, Paseiro Ares G, González Doniz Ma L Síndromes posturales y reeducación postural en los trastornos temporomandibulares. Rev Iberoam Fisioter y Kinesiol; 2004 Vol. 7(2):83-98
- Buescher JJ. Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician. 2007 Nov 15;76(10):1477-82.
- Raposo Correa S, Díaz Almenara ME, Rodríguez Pulido IC. Epidemiología de la disfunción temporomandibular. Actualización. REDOE (Internet). 2017 (Consultado el 23 Enero 2022). Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=270
- Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomia humana – Tomo 1. 4ª Edición. Editorial Medica Panamericana; 2004.
- Castellano Navarro JM, Navano García R, Santana R, Martín García F. Fisiología de la articulación temporomandibular. Canarias médica y quirúrgica. Septiembre – Diciembre 2006. P10-16.
- Schiffman E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter;28(1):6-27.
- Gómez, E. Eficacia de los tests de Helkimo y Krogh – Paulsen en el diagnóstico de la disfunción tempormandibular. Ciencia y Desarrollo, ISSN 1994-7224, ISSN-e 2409-2045, Vol. 23, Nº. 3, págs. 19-26 2020.
- Turp JC, Minagi S. Palpation of the lateral pterygoid región in TMD: where is the evidence? J Dent 2001;29:475-83.
- Kaltenborn F. M. Fisioterapia Manual: Columna.2ª Edición. Editorial Mcgraw-Hill;2004
- Sakuma S, Yamaguchi Y, Taguchi N, Ogi N, Kurita K, Ito Y. Pilot study of the short-term effects of range-of-motion exercise for the temporomandibular joint in patients with temporomandibular joint disc displacement without reduction. J Phys Ther Sci. 2017 Feb;29(2):274-277.
- Morrone, L. and Makofsky, H. TMJ home exercise program. Orthopedics 1991; 11(2):20- 26
- Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):378-86.
- Yamaguchi Y, Sakuma S, Takagi S, Ogi N, Kurita K, Ariji Y, Taguchi N. Efficacy of therapeutic exercise for temporomandibular disorders as assessed by magnetic resonance imaging: a case report. J Phys Ther Sci. 2020 Jul;32(7):477-482.
- Wänman A, Marklund S. Treatment outcome of supervised exercise, home exercise and bite splint therapy, respectively, in patients with symptomatic disc displacement with reduction: A randomised clinical trial. J Oral Rehabil. 2020 Feb;47(2):143-149.
- Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Granados-Nuñez M, Urresti-Lopez FJ. Treatment of temporomandibular myofascial pain with deep dry needling. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Sep 1;17(5):e781-5.
- Diaz Almenar EM, Raposo Correa S, Prior Venegas S. Fisioterapia del dolor miofascial en articulación temporomandibularcial: punción seca. REDOE (Internet).2019 (Consultado el 23 Enero 2022). Disponible en: http://www.redoe.com/ver.php?id=304.
- Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Granados-Nunez M, Urresti-Lopez FJ, Lopez-Martos R, Ruiz-Canela-Mendez P. Deep dry needling of trigger points located in the lateral pterygoid muscle: Efficacy and safety of treatment for management of myofascial pain and temporomandibular dysfunction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 May 1;20(3):e326-33.
ANEXO 1:
CONTROL DE LA TRASLACIÓN Y LA ROTACIÓN DE LA ATM.
FASE 1:
Objetivos:
-Restaurar un buen funcionamiento de la ATM.
-Reducir los chasquidos en la ATM.
-Limitar los mecanismos de rotación a través de una técnica activa asistida.
Instrucciones:
1.Mantener la lengua en el techo del paladar.
2.Poner el dedo índice en la ATM.
3. Poner el otro dedo índice en el mentón.
4. Permitir a la mandíbula “caer” y volver con una guía a través del dedo índice
5. Monitorizar la abertura de la mandíbula con un espejo para asegurar una abertura rectilínea (la lengua permanece arriba).
6. Repetir el ejercicio cinco veces más, cinco veces más al día.
FASE 2:
Objetivos:
-Mismos objetivos que en la fase 1, sería su evolución.
Instrucciones:
1. Mantener la lengua en el techo del paladar.
2. Poner los dos dedos índices en las ATM.
3. Permitir a la mandíbula abrirse y cerrarse, llevando el mentón hacia la garganta.
4. Monitorizar la apertura de la mandíbula delante de un espejo para asegurar que ésta sea rectilínea.
5. Repetir este ejercicio cinco veces más, cinco veces más al día.
FASE 3:
Objetivos:
-Restaurar un movimiento coordinado de la ATM, mediante una técnica activa asistida.
-Reducir o eliminar el chasquido que ocurre en la ATM.
-Evolucionar de la fase 2 a la fase 3.
Instrucciones:
1. Empezar con la lengua en el techo del paladar.
2. Poner el dedo índice en la ATM.
3. Poner el otro dedo índice en el mentón.
4. Permitir a la mandíbula abrirse y cerrarse con la guía del índice (el mentón a la garganta).
5. Bajar la lengua desde el paladar y completar la abertura.
6. Monitorizar esta apertura completa de la mandíbula delante de un espejo para asegurar una abertura rectilínea.
7. Repetir este ejercicio cinco veces más, cinco veces más al día.
FASE 4:
Objetivos:
-Restaurar un movimiento coordinado de la ATM a través del ejercicio activo.
-Reducir el chasquido de la ATM.
-Evolucionar de la fase 3 a la fase 4.
Instrucciones:
1. Empezar con la lengua en el paladar.
2. Poner los dedos índices en las ATM.
3. Permitir a la mandíbula abrirse y cerrarse.
4. Bajar la lengua y completar la apertura.
5. Monitorizar la apertura completa de la mandíbula delante de un espejo para asegurar que ésta sea rectilínea.
6. Repetir este ejercicio cinco veces más, cinco veces más al día.
ESTABILIZACIÓN MANDIBULAR:
Objetivos:
-Fortalecer los músculos de la mandíbula.
-Equilibrar la fuerza y la función de la musculatura derecha e izquierda de las ATM.
-Establecer una posición normal de la mandíbula en reposo y durante su apertura.
FASE 1:
Instrucciones:
1.Usar el dedo índice para aplicar una suave presión, desde el mentón:
-hacia la derecha.
-hacia la izquierda.
-hacia el techo.
-hacia atrás.
-dirigido en diagonal hacia la oreja izquierda.
-dirigido en diagonal hacia la oreja derecha.
2.Mantener la presión durante dos segundos.
3.Repetir hacia cada dirección cinco veces más, cinco veces más al día.
FASE 2:
Instrucciones:
1.Introducir el nudillo del dedo índice entre los dientes.
2.Retirarlo, manteniendo separados, la anchura del nudillo, los dientes.
3.Colocar la lengua en el paladar.
4.Aplicar una ligera presión en la parte baja de la mandíbula, siguiendo las direcciones de la fase 1, manteniendo la separación entre los dientes.
5.Mantener la presión durante dos segundos.
6.Repetir el ejercicio hacia cada dirección cinco veces más, cinco veces más al día.
FASE 3:
Instrucciones:
1.Introducir los nudillos del dedo índice y medio entre los dientes.
2.Retirarlos, manteniendo separados los dientes la anchura de los nudillos.
3.Colocar la lengua en el paladar, si es posible.
4.Aplicar una suave presión en la parte baja de la mandíbula, siguiendo las direcciones de la fase 1, manteniendo la separación entre los dientes.
5.Mantener esta presión durante dos segundos.
6.Repetir cinco veces más el ejercicio hacia cada dirección, cinco veces más al día.
