Tratamiento conservador de las fracturas diafisarias de húmero: revisión narrativa y consideraciones clínicas

AUTORES

1. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las fracturas diafisarias del húmero representan un grupo de lesiones frecuentes en la población adulta y constituyen un desafío terapéutico particular debido a sus características anatómicas, biomecánicas y funcionales. El húmero no es un hueso de carga y se encuentra rodeado por una potente envoltura muscular, lo que confiere una elevada tolerancia funcional a determinados grados de deformidad residual tras la consolidación ósea. Estas fracturas presentan una distribución epidemiológica bimodal, afectando tanto a pacientes jóvenes tras traumatismos de alta energía como a pacientes de edad avanzada en el contexto de traumatismos de baja energía y osteoporosis.

A pesar del incremento progresivo de las indicaciones quirúrgicas en las últimas décadas, el tratamiento conservador continúa siendo una opción terapéutica fundamental y ampliamente utilizada en la práctica clínica. La inmovilización funcional, especialmente mediante ortesis tipo Sarmiento, ha demostrado altas tasas de consolidación y resultados funcionales satisfactorios en la mayoría de los pacientes adecuadamente seleccionados, evitando las complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico, como la infección o la lesión iatrogénica del nervio radial.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre el tratamiento conservador de las fracturas diafisarias del húmero en el adulto, analizando las indicaciones actuales, los métodos de inmovilización funcional, los protocolos de rehabilitación, los resultados clínicos y las complicaciones más relevantes. La correcta selección del paciente, basada en el patrón de fractura, el grado de desplazamiento, la estabilidad del foco y las características individuales, resulta clave para optimizar los resultados del tratamiento conservador.

PALABRAS CLAVE

Fracturas de húmero, tratamiento conservador, lesión del nervio radial, rehabilitación.

ABSTRACT

Humeral shaft fractures represent a frequent group of injuries in the adult population and constitute a particular therapeutic challenge due to their anatomical, biomechanical, and functional characteristics. The humerus is not a weight-bearing bone and is surrounded by a powerful muscular envelope, which confers a high functional tolerance to certain degrees of residual deformity after fracture healing. These fractures show a bimodal epidemiological distribution, affecting both young patients after high-energy trauma and elderly patients in the context of low-energy trauma and osteoporosis.

Despite the progressive increase in surgical indications over recent decades, conservative treatment remains a fundamental and widely used therapeutic option in routine clinical practice. Functional immobilization, particularly using Sarmiento-type braces, has demonstrated high union rates and satisfactory functional outcomes in the majority of appropriately selected patients, avoiding complications associated with surgical treatment, such as infection or iatrogenic radial nerve injury.

A narrative review of the literature on the conservative treatment of humeral shaft fractures in adults was performed, analyzing current indications, functional immobilization methods, rehabilitation protocols, clinical outcomes, and the most relevant complications. Proper patient selection, based on fracture pattern, degree of displacement, fracture stability, and individual patient characteristics, is key to optimizing the results of conservative treatment.

KEY WORDS

Humeral fractures, conservative treatment, radial nerve injury, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre el tratamiento conservador de las fracturas diafisarias de húmero en población adulta, con el objetivo de analizar las indicaciones actuales, los métodos de inmovilización funcional, los resultados clínicos y funcionales, así como las principales complicaciones asociadas a este tipo de manejo.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo mediante consultas sistemáticas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library, incluyendo artículos publicados en inglés y español. Se utilizaron combinaciones de los siguientes términos. humeral shaft fracture, humeral diaphyseal fracture, nonoperative treatment, conservative management, functional bracing, Sarmiento brace, radial nerve palsy, fracture healing y outcomes.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos y retrospectivos comparativos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos de revisión relevantes, publicados preferentemente en los últimos 20 años, así como estudios clásicos de referencia por su relevancia histórica o conceptual en el tratamiento conservador de estas fracturas. Asimismo, se consideraron capítulos de libros de referencia en traumatología por su valor formativo y su impacto en la práctica clínica.

Se excluyeron estudios realizados en población pediátrica, series con un tamaño muestral muy reducido sin relevancia clínica, artículos centrados exclusivamente en técnicas quirúrgicas sin comparación con el tratamiento conservador y publicaciones que abordarán únicamente fracturas patológicas o periprotésicas.

La información extraída se organizó y analizó de forma cualitativa, prestando especial atención a los criterios de selección del paciente, los patrones de fractura susceptibles de tratamiento conservador, los protocolos de inmovilización y rehabilitación, las tasas de consolidación, el tiempo hasta la unión ósea, la recuperación funcional y la incidencia de complicaciones, especialmente la parálisis del nervio radial y la pseudoartrosis.

Antes de indicar el tratamiento adecuado, se debe realizar una correcta evaluación, comenzando con una buena anamnesis que nos permita determinar las características del paciente tales como la edad, la dominancia lateral, el grado de actividad, el tabaquismo y los antecedentes médicos. Además, deben analizarse las circunstancias del traumatismo (hora, mecanismo, traumatismo directo o no) y el contexto en el que tuvo lugar.

Las fracturas diafisarias del húmero representan un grupo de lesiones relativamente frecuentes dentro de la traumatología del adulto, con una incidencia estimada del 1–3% de todas las fracturas y que suponen aproximadamente entre el 14 y el 20% de las fracturas humerales¹. A diferencia de otras fracturas de huesos largos, las fracturas diafisarias del húmero presentan una serie de particularidades anatómicas, biomecánicas y funcionales que condicionan tanto su manejo como sus resultados clínicos. El húmero no es un hueso de carga, está rodeado por una potente envoltura muscular y permite un amplio rango de movimiento gracias a las articulaciones adyacentes del hombro y el codo, lo que explica la elevada tolerancia funcional a ciertas deformidades residuales tras la consolidación ósea².

Desde el punto de vista epidemiológico, estas fracturas muestran una distribución bimodal, afectando tanto a pacientes jóvenes, habitualmente varones, tras traumatismos de alta energía, como a pacientes de edad avanzada, predominantemente mujeres, en el contexto de traumatismos de baja energía y hueso osteoporótico². Esta heterogeneidad poblacional obliga a individualizar el tratamiento, teniendo en cuenta no solo las características de la fractura, sino también la edad biológica, el nivel funcional, las comorbilidades asociadas y la capacidad del paciente para colaborar con el tratamiento y la rehabilitación.

El manejo de las fracturas diafisarias del húmero ha sido históricamente objeto de debate. Aunque en las últimas décadas se ha observado un incremento progresivo de las indicaciones quirúrgicas³, el tratamiento conservador continúa siendo una opción fundamental y ampliamente utilizada en la práctica clínica. La inmovilización funcional, popularizada por Sarmiento en la década de 1970 ⁴, demostró que muchas de estas fracturas pueden consolidar con altas tasas de éxito y con resultados funcionales satisfactorios, evitando las complicaciones inherentes a la cirugía, como la infección o la lesión iatrogénica del nervio radial. No obstante, estudios más recientes han cuestionado la universalidad de estos excelentes resultados, señalando tasas relevantes de conversión a tratamiento quirúrgico en determinados patrones de fractura y subgrupos de pacientes⁵.

La presencia de estructuras neurovasculares críticas, especialmente el nervio radial, añade complejidad al manejo de estas lesiones. La parálisis del nervio radial es la complicación neurológica más frecuente asociada a las fracturas diafisarias del húmero², tanto en el contexto del traumatismo inicial como de forma iatrogénica tras el tratamiento quirúrgico, lo que refuerza el interés por estrategias terapéuticas que minimicen este riesgo cuando sea posible.

En este contexto, resulta esencial una correcta selección de los pacientes candidatos a tratamiento conservador, basada en la localización y morfología de la fractura, el grado de desplazamiento, la estabilidad del foco, las condiciones locales de las partes blandas y las características globales del paciente.

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión narrativa del tratamiento conservador de las fracturas diafisarias del húmero en el adulto, analizando sus fundamentos anatómicos y biomecánicos, las indicaciones actuales, los métodos de inmovilización funcional, los resultados clínicos y las complicaciones más relevantes.

Al igual que el resto de fracturas presenta dolor, deformidad, impotencia funcional y tumefacción en el brazo. Se deben buscar posibles fracturas asociadas, en especial en el mismo miembro y complicaciones inmediatas cutáneas, vasculares o neurológicas.

Requiere una cuidadosa exploración para descartar la presencia de lesiones neurovasculares asociadas (sobre todo del nervio radial, aunque también debemos evaluar la función sensitiva y motora del mediano y el cubital, aunque el dolor puede dificultar esta exploración y su interpretación). Cuando se asocia a lesiones vasculares se recomienda la realización de arteriografía².

Se completa la exploración con radiografías AP y lateral del húmero incluyendo las articulaciones del codo y hombro².

A la hora de evaluar la fractura, en función de la localización de esta nos encontraremos los fragmentos óseos en distintas posiciones debido a la fuerza que ejercen los músculos.

• Fracturas altas. Situadas debajo del cuello y por encima de la inserción del músculo pectoral mayor. El fragmento proximal está en abducción y rotación externa (por el supraespinoso) y el distal en aducción (por el pectoral mayor).
• Fracturas medias. Situadas entre la inserción del músculo pectoral mayor y la inserción humeral del músculo deltoides. El fragmento proximal se halla en aducción (por el pectoral mayor) aunque a veces puede estar en abducción (debido al supraespinoso).
• Fracturas bajas. Por debajo del tendón de la inserción del deltoides en la tuberosidad deltoidea. El fragmento superior está en abducción y el inferior ascenderá por acción de los músculos bíceps braquial, braquial anterior y tríceps braquial.

La clasificación más utilizada es la de la AO/OTA⁶. Al igual que con otras fracturas diafisarias, el sistema AO/OTA subdivide las fracturas diafisarias de húmero en subtipos. A para fracturas simples, B para fracturas en cuña, y C para fracturas complejas.

• Fracturas subtipo A (simples). Se dividen en patrones espirales, oblicuos (> 30º) y transversales.
• Fracturas subtipo B (tercer fragmento). Se dividen en patrones con tercer fragmento, que puede ser espiral, en flexión y fragmentado.
• Fracturas subtipo C (complejas). Se dividen en patrones espirales, segmentarios e irregulares.

Las opciones de tratamiento para las fracturas diafisarias de húmero varían ampliamente. La elección en el manejo de estas fracturas debe ser cuidadosamente estudiada en función de los factores del paciente, lesiones asociadas, características de la fractura y preferencias del mismo. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico están en continuo debate. La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral presentan poco o ningún desplazamiento y pueden tratarse ortopédicamente con un resultado funcional satisfactorio en la mayor parte de los pacientes.

Las principales contraindicaciones ² para el tratamiento ortopédico son.

• Politraumatizados.
• Fractura patológica.
• fracturas abiertas.
• Fracturas periprotésicas.
• Lesión vascular asociada.
• Obesidad mórbida.
• Acortamiento > 3 cm, Rotación > 30º, Angulación > 20º en el plano lateral y >30º de valgo o varo.

Aunque es el tratamiento que mayor tasa de pseudoartrosis presenta, actualmente ningún procedimiento quirúrgico ha demostrado resultados funcionales superiores ni a los 12 ni a los 24 meses, además de tener menor tasa de complicaciones tales como la parálisis radial iatrogénica e infección.

Sin embargo, aunque las indicaciones para el manejo conservador de las fracturas diafisarias de húmero son motivo de debate continuo, se acepta ampliamente que el húmero puede tolerar una deformidad angular 30º en varo, 20º en flexión, 15º en rotación medial y un acortamiento de 2-3 cm sin comprometer a la función⁷.

Las primeras 2 semanas se realiza una inmovilización con férula en U (si no hay acortamiento) o yeso colgante de Caldwell (si hay acortamiento), hasta conseguir callo blando. Sin embargo, existe el principal inconveniente de rigidez de las articulaciones subyacentes si se mantiene el yeso. Para disminuir la incidencia de estas complicaciones, se desarrolló una ortesis funcional de Sarmiento.

En torno a la 2ª semana, se aplica la ortesis funcional a medida hasta la consolidación completa (suelen ser unas 10-12 semanas, pero puede necesitar más). Fue inicialmente descrita por Sarmiento en 1977⁴, y desde entonces se ha convertido en el estándar de tratamiento conservador. La inmovilización inicial se logra provisionalmente con una de las técnicas anteriores hasta que la inflamación aguda haya disminuido, en torno a la 2ª semana. En ese momento, se coloca un dispositivo de inmovilización circular formado por dos valvas de yeso o termoplástico que dejan libres las articulaciones del hombro y el codo y cuyo objetivo es estabilizar la fractura por medio de las fuerzas de compresión generadas por los tejidos blandos. La compresión de los tejidos blandos y la contracción muscular proporcionan el control de rotación y angular a través del efecto hidráulico, y la gravedad mantiene el fragmento distal en el eje longitudinal. Su principal interés es que previene las rigideces articulares. Se instruye a los pacientes a mantener la férula en todo momento, así como ajustar las correas varias veces al día para permitir la disminución del edema y la amiotrofia. Se debe alentar el movimiento activo del codo para ejercer presión dinámica en la zona de la fractura para mantener la reducción y ayudar con la estabilización. No se recomienda el uso de un cuello puño para soportar el peso de la extremidad ya que evitará que la gravedad proporcione la tracción longitudinal de la fractura.

Se comienza con ejercicios pendulares asistidos por la gravedad con el codo en extensión completa para prevenir la rigidez de las articulaciones del codo y hombro. También se les indica limitar la abducción activa o flexión del hombro y evitar apoyar el codo en una silla, mesa o regazo para mitigar el riesgo de angulación en varo durante la fase inicial de consolidación.

Se obtienen radiografías a intervalos de 1 semana con el vendaje inicialmente durante 3 semanas y después cada 2 semanas para asegurar la alineación aceptable de la fractura y descartar desplazamiento secundario.

Aproximadamente a las 8 semanas el paciente puede dejar de usar la ortesis según lo permita la comodidad para actividades domésticas, excluyendo actividades por encima de la cabeza. A las 12 semanas el paciente puede dejar completamente el soporte si se observa una consolidación satisfactoria desde el punto de vista clínico (ausencia de dolor o movilidad anormal en el foco de fractura) y radiológico (callo óseo visible en al menos tres corticales en las radiografías anteroposterior y lateral. En este punto, el paciente puede comenzar el entrenamiento de fuerza y aumentar el nivel de actividad. Se considera consolidado si no duele, no hay movilidad en el foco y se observa callo radiológico. El tiempo de consolidación medio es de 11 semanas.

La pérdida de amplitud articular en el hombro es inferior a 25º, mientras que en el codo la movilización inmediata suele evitar la rigidez

En la actualidad, existe evidencia de solo unos pocos ensayos controlados aleatorizados⁸ para aclarar la elección entre intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas para tratar fracturas diafisarias del húmero en adultos.

Los ensayos que comparan el tratamiento conservador con el clavo intramedular encontraron una rotación externa superior y una mejor función del hombro después del tratamiento ortopédico. La elevación también fue mejor en el grupo conservador. No se reconoció ninguna diferencia entre la desviación axial, el desplazamiento lateral o el dolor⁹.

Otros ensayos que comparan el tratamiento conservador con la reducción abierta y fijación con placa mostraron un muy buen rango de movimiento en ambos grupos¹⁰. Como se esperaba, la fijación con placa se asoció con más parálisis del nervio radial iatrogénica e infección¹⁰. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico logró una alineación más predecible y un retorno potencialmente más rápido de la función.

Sin embargo, estas fracturas no están exentas de complicaciones como ya ha sido mencionado, siendo la parálisis del nervio radial la más frecuente y foco de debate durante muchos años.

La parálisis del nervio radial debe clasificarse en 2 grandes grupos según el momento de su aparición.

Primarias. son aquellas que aparecen inmediatamente relacionadas con el traumatismo. La incidencia de parálisis primaria del nervio radial asociada a fractura diafisaria del húmero es variable del 3 al 34%, con una media global del 12%. Es más frecuente en la fractura de tercio distal, alcanzando hasta un 23,6%, mientras que en el tercio proximal supone solo el 1,8%.

La mayoría son neuroapraxias con una probabilidad elevada de recuperación de la función nerviosa, recuperando espontáneamente el 77% y hasta el 88% con cirugía diferida de las fracturas cerradas¹¹. La tasa de recuperación de las fracturas abiertas llega al 85,7%¹¹.

En la práctica de los autores, la constatación de una parálisis radial preoperatoria no modifica la indicación terapéutica de la fractura. Siempre que la fractura justifique por sí sola la indicación quirúrgica, se explorará el nervio. La existencia de parálisis radial per se no precisa revisión quirúrgica temprana del nervio excepto cuando hay una amplia lesión de partes blandas, heridas penetrantes, lesiones por arma de fuego, fracturas abiertas y lesiones vasculares concominantes. Los defensores de la exploración temprana citan la facilidad de disección y la capacidad para identificar la encarcelación o laceración de nervio en el momento de la exploración a favor de la revisión temprana. Técnicamente es más sencilla en la fase de urgencia que al cabo de varias semanas, cuando ya se ha formado un caparazón cicatricial o incluso callo óseo. Sin embargo, Shao¹² demostró que la tasa de recuperación del nervio no varía significativamente entre los pacientes sometidos a exploración urgente y los sometidos a exploración en la fase crónica.

Se recomienda la exploración quirúrgica del nervio si no mejora en un plazo de 4 a 6 meses. Se debe usar electromiografía y pruebas de conducción nerviosa a partir de las 3-4 semanas de la lesión y repetir a los 4-6 meses. Si no ha mejorado, se recomienda el tratamiento quirúrgico para explorar el nervio. Si a los 6 meses no ha habido recuperación, la exploración quirúrgica del nervio permitirá evaluar la lesión y tratarla mediante liberación, exoneurolisis a la altura del tabique intermuscular lateral, injerto nervioso y transferencias paliativas.

Los primeros músculos en recuperarse son el braquiorradial y los extensores radiales del carpo, y el último el extensor del meñique. Transcurrirán 6-12 meses antes de que se complete la recuperación espontanea del nervio¹².

Secundarias. son aquellas que aparecen después de la reducción (postmanipulación) o tras la cirugía (7% de tasa postoperatoria²).

Si es una parálisis postcirugía, de forma general no se recomienda la exploración quirúrgica del nervio siempre que se haya identificado y se haya protegido, ya que lo más probable es que se trate de una simple neuroapraxia que se recupera hasta en un 96% de los casos. Sólo se debe realizar si no se ha comprobado la indemnidad del nervio antes de acabar la cirugía².

La pseudoartrosis es otra de las complicaciones más frecuentes, afectando al 3-23% de las fracturas tratadas de forma ortopédica y hasta al 6% de las tratadas mediante fijación interna².

Los factores de riesgo para la pseudoartrosis son. fracturas espiroideas de tercio superior, fracturas transversas con poca superficie de contacto y espiroideas con interposición de partes blandas, distracción del foco (uso excesivamente prolongado del yeso colgante), fracturas abiertas, inmovilización inadecuada, infecciones, pacientes fumadores, osteoporóticos, malnutrición o no colaboradores.

Por otro lado, los callos viciosos suelen tolerarse bien gracias a la movilidad de las articulaciones adyacentes¹³. En una serie de 32 pacientes tratados ortopédicamente que presentaban una desviación media frontal y sagital de 15º y 8º, respectivamente, Shields¹³ no observó correlación entre la angulación frontal o sagital y los resultados funcionales. Las consecuencias de la deformidad en rotación y del acortamiento suelen ser más estéticas que funcionales. En caso de afectación funcional importante, se puede plantear una osteotomía correctora.

Con una evaluación adecuada de las características de la fractura y las comorbilidades asociadas, así como opciones de tratamiento apropiadas, las fracturas diafisarias de húmero logran buenos resultados. De los pacientes con estas fracturas, el 93% logra resultados buenos después de la terapia conservadora, y hasta el 97% de los pacientes con tratamiento quirúrgico¹⁴.

CONCLUSIONES

• El tratamiento conservador es el de elección en la mayoría de las fracturas.
• Se acepta que el húmero puede tolerar ciertos grados de deformidad angular y mal alineamiento, sin comprometer la función.
• La movilización precoz del hombro y el codo es clave para minimizar la rigidez articular y optimizar la recuperación funcional.
• El tratamiento conservador conlleva un mayor riesgo de pseudoartrosis y consolidación viciosa, pero menor tasa de complicaciones tales como parálisis iatrogénica del nervio radial e infecciones.
• La parálisis del nervio radial no modifica por sí misma la indicación terapéutica.
• La correcta selección del paciente, atendiendo al patrón de fractura, estado general y capacidad de seguimiento, es fundamental para el éxito del tratamiento conservador.

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