Tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria musculoesquelética y cutánea compleja. El tratamiento de la PsA ha cambiado sustancialmente en los últimos 10 años. Tradicionalmente su abordaje terapéutico se basaba en el empleo de fármacos modificadores de la enfermedad convencionales (FAME) tales como metotrexato y el empleo de inhibidores del factor de necrosis tumoral (antiTNF). Sin embargo, la posibilidad de emplear fármacos con otras dianas de acción, tales como JAK-quinasas o la interleucina 17 ha permitido controlar la sintomatología de un importante número de pacientes, mejorando la calidad de vida de los mismos.

PALABRAS CLAVE

Artritis psoriásica, antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), IL-23.

ABSTRACT

Psoriatic arthritis (PsA) is a complex inflammatory musculoskeletal and skin disease. The treatment of PsA has changed substantially in the last 10 years. Traditionally, its therapeutic approach was based on the use of conventional disease-modifying drugs (DMARDs) such as methotrexate and the use of tumor necrosis factor inhibitors (anti-TNF). However, the possibility of using drugs with other targets of action, such as JAK-kinases or interleukin 17, has made it possible to control the symptoms of a significant number of patients, improving their quality of life.

KEY WORDS

Psoriatic arthritis, tumor necrosis factor inhibitors, interleukin-23.

DESARROLLO DEL TEMA

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad heterogénea debido a la diversidad de fenotipos músculo-esqueléticos que presenta (artritis periférica, enfermedad axial, entesitis, dactilitis), así como a las manifestaciones extraarticulares, particularmente piel y uñas, pero también de otros órganos (uveítis, enfermedad intestinal inflamatoria)^1,2. Aunque la psoriasis cutánea y la APs comparten ciertos procesos fisiopatológicos, como la angiogénesis y el aumento de expresión de citocinas proinflamatorias, presentan diferencias como la desigual eficacia de ciertos fármacos en la piel y la articulación^1,3. Más allá de la afectación musculoesquelética y de la piel, los pacientes con APs experimentan fatiga, limitaciones en la función física, trastornos del sueño, así como disminución de la capacidad de trabajo y participación social⁴. Además de la asociación con manifestaciones extraarticulares como uveítis y enfermedad inflamatoria intestinal, la APs también se asocia con varias comorbilidades que incluyen obesidad y enfermedades metabólicas (diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad del hígado graso, resultados cardiovasculares), depresión y ansiedad. Todos estos factores pueden jugar un papel importante en la selección de la terapia⁵.

Entre los factores de mal pronóstico se encuentran: el sexo femenino, positividad del HLA-B27, si el número de articulaciones inflamadas era igual o mayor de 5 en el momento del diagnóstico, la resistencia a tratamientos previos, debut poliarticular de la enfermedad, velocidad de sedimentación globular elevada, etc^6,7.

El objetivo del tratamiento es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural^1,6.

El primer paso para poder determinar el abordaje óptimo es determinar la forma de afectación ya sea axial, periférica o mixta para poder aplicar el tratamiento más adecuado y poder valorar la respuesta a tratamiento.

TRATAMIENTO:

Terapia no biológica:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Se recomienda el uso de AINEs como primer tratamiento en el control de los síntomas en los pacientes con afectación axial y la entesitis. Su efecto tarda varias semanas en manifestarse y si a los 4-12 semanas de tratamiento no se ha alcanzado el objetivo terapéutico se debe ajustar el tratamiento.

Al instaurar tratamiento con AINEs es necesario valorar el equilibrio beneficio/riesgo, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiovasculares⁶.

Glucocorticoides (GC).

Se recomienda valorar el uso de GC sistémicos como tratamiento adyuvante, a dosis mínimas efectivas para evitar efectos secundarios. Son útiles en casos de afectación periférica, dactilitis y entesitis. Hay que considerar que al reducir la dosis de glucocorticoides se puede producir una exacerbación de las manifestaciones cutáneas⁸.

Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales (FAMEc)

Se recomienda una intervención farmacológica precoz con FAMEc en pacientes con artritis psoriásica, principalmente en aquellos con factores de mal pronóstico basales, con la finalidad de mejorar los signos y los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida¹.

De elección metotrexato (MTX), por sus efectos sobre la artritis y la psoriasis. El uso de sulfasalazina o leflunomida se recomienda, si hay contraindicación al MTX. Los ensayos clínicos de MTX no han conseguido mostrar datos concluyentes sobre su eficacia en APs, Sin embargo, la amplia experiencia en la práctica clínica habitual y los datos procedentes de estudios observacionales y registros sugieren que MTX es eficaz en APs con afectación periférica, no estando recomendado. su uso no está recomendado para tratar síntomas de enfermedad axial ni en entesitis. La alteración del perfil hepático es uno de los efectos secundarios a tener en cuenta en pacientes en tratamiento con MTX^1,6,9.

Terapia biológica:

Se recomienda la utilización de terapia biológica, tanto en monoterapia como en combinación con FAME-c, para todas las manifestaciones periféricas de la artritis psoriásica¹. Así mismo, en pacientes con artritis periférica y una respuesta inadecuada a al menos un FAMEc, se debería iniciar terapia biológica, y en casos en los que haya afectación cutánea relevante, un inhibidor de interleucina-17 (IL17) o un inhibidor de interleucina-12/23 (IL12/23) puede ser de elección. En aquellos casos en los que el paciente presente uveítis es preferible iniciar tratamiento con un antagonista del factor de necrosis tumoral (antiTNF).

En relación a la terapia combinada de un biológico con un FAMEc, la recomendación es, que en aquellos pacientes que ya están en tratamiento y es bien tolerado, continúen con el FAMEc.

1. AntiTNF^10,11:
   • Adalimumab: se ha demostrado que adalimumab reduce la progresión del daño en las articulaciones periféricas medido por rayos X en pacientes que presentaban el patrón poliarticular simétrico de la enfermedad y que mejora la función física de los pacientes. La dosis recomendada para pacientes con artritis psoriásica es de 40 mg de adalimumab administrados en semanas alternas como dosis única en inyección por vía subcutánea.
   • Etanercept está indicado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva en adultos cuando la respuesta a una terapia previa con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, ha sido inadecuada. Se ha demostrado que etanercept mejora la función física en pacientes con artritis psoriásica, y que reduce la tasa de progresión del daño de las articulaciones periféricas, medido a través de análisis radiológico, en pacientes con subtipos poliarticulares simétricos de la enfermedad. La dosis recomendada es 50 mg de etanercept administrados una vez a la semana.
   • Infliximab: se administra como perfusión intravenosa a dosis de 5 mg/kg en la semana 0,2 y 6. Posteriormente se administra cada 8 semanas.
   • Golimumab: se debe administrar golimumab, a dosis de 50 mg, una vez al mes (el mismo día de cada mes).
   • Certolizumab: La dosis inicial recomendada para pacientes adultos es de 400 mg en las semanas 0, 2 y 4. Se debe continuar utilizando MTX cuando sea apropiado. Después de la dosis de inicio, la dosis de mantenimiento recomendada es de 200 mg cada 2 semanas. Una vez se confirma la respuesta clínica, se puede considerar una dosis alternativa de mantenimiento de 400 mg cada 4 semanas.
2. Antagonistas de la interleucina 23 (Anti-IL23)¹²:
   • Guselkumab: es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 lambda (IgG1λ) completamente humano anti IL-23. La dosis recomendada es de 100 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4, seguida de una dosis de mantenimiento cada 8 semanas.
   • Risankizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo inmunoglobulina G1 (IgG1) selectivo, dirigido contra la proteína interleuquina 23 (IL-23). Su dosis inicial es de 150 mg (dos inyecciones de 75 mg) administrada mediante inyección subcutánea en la semana 0, semana 4 y, a partir de entonces, cada 12 semanas (dosis de mantenimiento).
3. Anti-IL17:
   • Secukinumab: la posología general recomendada es de 150 mg por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y, luego, mensualmente, durante la fase de mantenimiento. Sin embargo, para pacientes que se consideran respondedores inadecuados al tratamiento con antiTNF, o para aquéllos con gran afectación cutánea (psoriasis en placas moderada a grave) de forma concomitante la dosis se deberá aumentar a 300mg en cada una de las administraciones.
   • Ixekizumab: La dosis recomendada es de 160 mg por inyección subcutánea (dos inyecciones de 80 mg) en la semana 0, seguido de 80 mg (una inyección) cada 4 semanas. Para pacientes con artritis psoriásica que padecen psoriasis en placas de moderada a grave de forma concomitante, la dosis recomendada es de 160 mg por inyección subcutánea (dos inyecciones de 80 mg) en la semana 0, seguido de 80 mg (una inyección) en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12, seguido de una dosis de mantenimiento de 80 mg (una inyección) cada 4 semanas, siendo ésta la posología aprobada para el tratamiento de la psoriasis en placas en pacientes adultos.
4. Anti IL12/23:
   • Ustekinumab: es un anticuerpo monoclonal IgG1κ totalmente humano que se une con especificidad a la subunidad proteica p40 que comparten las interleukinas humanas IL-12 e IL-23. La posología recomendada de ustekinumab consiste en una dosis inicial de 45 mg administrada por vía subcutánea, seguida de otra dosis de 45 mg 4 semanas después y posteriormente cada 12 semanas. Como alternativa, se puede utilizar una dosis de 90 mg en los pacientes con un peso superior a 100 kilogramos.

FAME dirigidos^13,14:

Se debe considerar su inicio cuando el tratamiento con terapia biológica no esté indicado o en caso de fracaso a la misma.

Inhibidores de JAK-quinasa.

• • Tofacitinib: se puede considerar en aquellos pacientes en los que haya inflamación articular y no hayan respondido a un FAMEc ni a un FAME biológico, o que no son candidatos al mismo. Su posología recomendada es de 5 mg administrados cada 12h.
  • Updacitinib: su dosis recomendada es de 15 mg una vez al día.

La Agencia Española del Medicamento emitió una nota de seguridad con recomendaciones para minimizar los riesgos de reacciones adversas graves derivadas de la prescripción de inhibidores de la JAK quinasa. En dicho documento se recoge que en pacientes a partir de los 65 años, pacientes fumadores o exfumadores que fumaban durante un tiempo prolongado y aquellos con factores de riesgo cardiovascular adicionales o para el desarrollo de neoplasias, se recomienda utilizar inhibidores de la JAK únicamente cuando no se disponga de otras alternativas terapéuticas. Asimismo, se utilizarán con cautela en pacientes con factores de riesgo de tromboembolismo venoso distintos de los mencionados anteriormente¹⁵.

Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (DPE4) – Apremilast.

Se recomienda la utilización de apremilast para el tratamiento de artritis periférica, tras fracaso o intolerancia a FAMEc, cuando se considere que es más conveniente que la terapia biológica por el perfil del paciente¹. La presencia de entesitis y dactilitis, así como psoriasis en localizaciones difíciles, serían factores que influirían positivamente en la utilización de apremilast previamente al uso de terapias biológicas¹⁶.

Este inmunomodulador se administra por vía oral a dosis de 30 mg dos veces al día por vía oral, por la mañana y por la noche, cada 12 horas aproximadamente, sin restricciones de alimentos. Es necesario un programa inicial de escalado de dosis con el fin de minimizar el riesgo de reacciones adversas que comprende los 6 primeros días del tratamiento.

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