Tratamiento fisioterápico de un síndrome de hombro doloroso de larga duración mediante punción seca.

27 junio 2022

AUTORES

  1. Alejandro Félez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Aproximadamente un 39% de pacientes de atención primaria acuden por dolor, de los cuales un 71% es por dolor musculoesquelético. De estos pacientes, entre un 20 y un 50% acuden por dolor de hombro. Los PGM son nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables que se localizan en bandas musculares tensas o en sus fascias. La punción seca introduce una aguja estéril de acupuntura sobre el PGM con el objetivo de reducir la sensibilidad de la región.

El objetivo de este trabajo es plantear una sesión de tratamiento para reducir la sintomatología de una paciente con dolor miofascial de la región de hombro mediante la punción seca, en combinación con otras técnicas como el estiramiento muscular y el aprendizaje de un autoestiramiento domiciliario.

La punción seca del infraespinoso combinada con estiramiento muscular del mismo ha resultado eficaz en cuanto a la reducción de su dolor según la escala EVA, la normalización de la posición estática y la mejora del balance articular hasta casi igualarse al lado contralateral.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor de hombro, punción seca, fisioterapia, punto gatillo miofascial, síndrome de dolor miofascial.

 

ABSTRACT

Approximately 39% of primary care patients present for pain, of which 71% is for musculoskeletal pain. Of these patients, between 20 and 50% present shoulder pain. PGM are painful, sensitive and hyperirritable nodules that are located in tense muscle bands or in their fasciae. Dry needling introduces a sterile acupuncture needle over the PGM in order to reduce the sensitivity of the region.

The objective of this article is to propose a treatment session to reduce the symptoms of a patient with myofascial pain in the shoulder region through dry needling, in combination with other techniques such as muscle stretching and home self-stretching learning.

Infraspinatus dry needling combined with muscle stretching has been effective in terms of reducing pain according to the VAS scale, normalizing the static position and improving joint balance to almost equal to the contralateral side.

 

KEY WORDS

Shoulder pain, dry needling, physical therapy specialty, myofascial trigger point, myofascial pain syndrome.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético es la mayor causa de morbilidad en la sociedad actual. Un 39% de los pacientes que acuden a atención primaria lo hacen por dolor, y un 71% de ellos lo hacen por dolor musculoesquelético. Aproximadamente uno de cada tres pacientes con dolor musculoesquelético, reciben diagnósticos de Síndrome de Dolor Miofascial (SDM). Este síndrome se define como la manifestación de dolor muscular causado por puntos gatillo miofasciales (en adelante PGM) 1-3.

Los PGM son nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables que se localizan sobre bandas musculares tensas, palpables en el músculo o en sus fascias, que pueden desencadenar una respuesta local contráctil ante la presión, apreciada como una contracción. Si el punto gatillo miofascial es lo suficiente hiperirritable puede originar dolor referido característico y reconocido por el paciente, alteraciones en la sensibilidad, disfunción motora y cambios autonómicos en regiones remotas a su ubicación 3-6. Estos pueden clasificarse como PGM activos o latentes, siendo la principal diferencia sintomatológica la presencia o no de dolor espontáneo 3, 5, 6. A su vez también podemos distinguir PGM clave y PGM satélite 5, 7,

La aparición de estos PGM suele atribuirse a la sobrecarga muscular, traumatismos agudos, posiciones mantenidas inadecuadas, movimientos repetidos, etc. No obstante, también se relaciona su aparición con factores no mecánicos como deficiencias vitamínicas, alteraciones del sueño, una alteración de la comunicación microtubular entre la neurona y la placa motora, una excesiva liberación de acetilcolina, una hipoxia local debida a una alteración del flujo arterial por la contracción muscular, etc. 5, 8.

El dolor de hombro tiene una elevada prevalencia, siendo el tercer problema musculoesquelético más visto en las consultas de atención primaria abarcando más del 20% de las consultas por dolor, y llegando al 50% en algunos casos 9, 10. No obstante, un estudio realizado en Inglaterra sugiere que al menos una de cada tres personas con dolor de hombro, espalda o cuello, y restricción del movimiento en sus actividades diarias, no van al médico ni al fisioterapeuta 11, por lo que podríamos decir que la prevalencia es incluso mayor.

La punción seca en adelante (PS) es una técnica compleja que requiere mucha destreza y habilidad por parte del fisioterapeuta. Esta técnica cada vez está más extendida en el ámbito de la fisioterapia, siendo cada vez más los profesionales que la utilizan para el tratamiento de los PGM del síndrome de dolor miofascial. Esta técnica consiste en la introducción de una aguja estéril de acupuntura directamente sobre el punto gatillo. Con ello se consigue, mediante una estimulación mecánica del mismo, la inactivación del PGM , la normalización del entorno químico del PGM activo, la disminución del acortamiento y la irritación muscular, la normalización de la sensibilización periférica del nervio, la promoción de la auto-regeneración de del tejido lesionado y la disminución de la actividad muscular espontánea 1, 10, 12. Esta técnica se ha demostrado eficaz en el tratamiento de PGM, con muchos estudios que la avalan 4, 12.

 

OBJETIVOS

  • Describir el abordaje fisioterápico de un paciente con dolor muscular de hombro mediante la técnica de punción seca.
  • Comparar el grado de dolor y cantidad de movimiento antes y después del tratamiento.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 49 años, ama de casa, con diagnóstico confirmado radiológicamente de espacio subacromial disminuido. Refiere dolor desde hace varios meses en el hombro izquierdo en diversos gestos y actividades de la vida diaria, como llevar peso, elevar el brazo por encima de la cabeza, o abrocharse y desabrocharse el sujetador; así como cuando duerme de cualquiera de los dos lados. No había acudido previamente a fisioterapia por este motivo.

 

EVALUACIÓN

Valoración del dolor:

Para medir la intensidad del dolor se utilizó una escala visual analógica (EVA), tanto en reposo como durante las actividades que desencadenan los síntomas. Esta escala consistió en una recta horizontal de 100 milímetros con la anotación “no dolor” en el extremo que indica 0 mm, y “máximo dolor imaginable” en el extremo de los 100 mm 13. Se le pide a la paciente que marque una “X” en donde considere, y medimos la distancia que hay desde el extremo de “no dolor” y lo redondeamos al número entero más próximo.

  • Dolor en reposo: 3.
  • Dolor en reposo en decúbito: 4.
  • Dolor durante la actividad: entre 5 y 8 dependiendo de la actividad.

Exploración visual y física:

  • En posición estática se observa que el hombro izquierdo está en ligera protracción.
  • Movimiento activo:
    • Rango casi completo de flexión y buena fuerza muscular.
    • ABD contragravedad en el plano de la escápula dolorosa a partir de los 70°.
    • Extensión horizontal contragravedad en decúbito supino disminuida y dolorosa.
    • Rotación externa contragravedad en decúbito supino dolorosa y débil.
    • Test de envolverse la boca limitado pero similar en ambos miembros.
    • Test de mano-escápula izquierdo muy limitado y doloroso respecto al lado contralateral (se realiza una marca con bolígrafo para comparar tras el tratamiento).
  • Movimiento pasivo:
    • Limitación de la rotación interna izquierda con sensación final blanda.
    • ABD dolorosa en ambos lados con predominio izquierdo y sensación final blanda.
    • Flexión izquierda dolorosa y por debajo del rango normal.

Localización de la sintomatología:

Se ve en la valoración que los síntomas y las limitaciones de movimiento aparecen principalmente cuando se realiza el movimiento de forma activa. Esto lleva a pensar en un componente muscular relacionado con la lesión. No obstante, en el movimiento pasivo también aparece dolor en los últimos grados del movimiento, con su consecuente limitación de movilidad, por lo que se podría sospechar de un componente articular como origen de los síntomas.

Para descartar el origen articular de la hipomovilidad, se realiza una valoración de la cantidad de movimiento pasivo siguiendo los principios establecidos por Kaltenborn 14. La cantidad de movimiento según la clasificación de Kaltenborn se engloba en 6 posibles categorías, dentro de las cuales, la paciente del estudio se sitúa en el número 2, movilidad poco limitada:

  1. Sin movilidad. Anquilosis.
  2. Movilidad muy limitada.
  3. Movilidad poco limitada.
  4. Movimiento normal.
  5. Movimiento hipermóvil sin dolor.
  6. Movimiento hipermóvil con dolor.
  7. Inestabilidad total.

Valoración muscular 15:

Una vez descartado el origen articular, se procede a valorar cuál de los posibles músculos implicados es el causante de los síntomas. Para ello se ha utilizado el test de localización a la contracción:

  • Se solicita una contracción isométrica resistida del músculo a valorar. El fisioterapeuta deberá ir aumentando la resistencia hasta provocar los síntomas del paciente, o bien hasta que se venza la contracción isométrica máxima indolora del paciente. Si esta contracción es dolorosa estaremos ante una afección muscular, y dependiendo de la fuerza que sea capaz de realizar el paciente hablaremos de lesión mayor (poca fuerza) o lesión menor (fuerza considerable) del músculo.
  • Tras ello, se tratará de hallar el músculo responsable del dolor dentro de la sinergia muscular del movimiento testado. Para ello se puede utilizar la valoración de una función secundaria en una articulación adyacente (solo en músculos biarticulares), la valoración de una función secundaria del músculo en la propia articulación, o bien trabajar con la inhibición refleja de los antagonistas.

Tras realizarse esta prueba para todos los músculos abductores, rotadores externos y extensores, los músculos que presentaron dolor a la contracción fueron el supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor, la porción posterior del deltoides y la cabeza larga del tríceps.

Palpación muscular:

Una vez localizados los músculos implicados se realiza una palpación transversal de las fibras musculares de cada uno para localizar bandas tensas, y en cada una de esas bandas, se palpa longitudinalmente en busca de nódulos hiperirritables activos o PGM. Estos nódulos son estimulados por presión mecánica para observar si desencadenan dolor espontáneo, y síntomas que la paciente reconoce 5, 16. Los PGM que cumplen estos criterios son:

  • Supraespinoso: En el tercio medio del vientre muscular. El tendón se muestra también hipersensible a la palpación.
  • Infraespinoso: Dos traveses de dedo por debajo del tercio medial de la espina de la escápula.
  • Redondo menor: En la mitad del músculo.
  • Redondo mayor: En su origen en el ángulo inferior de la escápula.
  • Deltoides posterior: En la zona media de las fibras más posteriores del músculo.

Según la paciente, el PGM que más dolor le causa y que mejor reproduce sus síntomas, es el correspondiente al del infraespinoso, por lo que se tratará como un PGM clave, considerando PGM satélites al resto. Si tras desactivar el PGM del infraespinoso mediante la PS, se desactivan el resto de PGM, esto quedaría confirmado 5, en caso contrario habría que continuar con la punción de dichos PGM.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

  • Punción seca del músculo infraespinoso.
  • Estiramiento del músculo infraespinoso Tras la punción se realiza un estiramiento pasivo y postisométrico del músculo infraespinoso hacia la rotación interna glenohumeral con fijación de la escápula y solicitando una rotación interna activa al final del recorrido 15:
  • Se enseña el autoestiramiento a la paciente para realizarlo en su domicilio.

 

RESULTADOS

Se dejan pasar 24 horas para que el dolor post-punción no interfiera en las nuevas mediciones y se comprueba de nuevo el estado del resto PGM, quedando los demás PGM sin dolor espontáneo.

  • Escala EVA: Se vuelven a realizar las mediciones iniciales tras el tratamiento para observar la posible mejoría de la sintomatología y comparar los resultados:
    • Antes de la punción:
      • En reposo en bipedestación: 3.
      • Reposo en decúbito: 4.
      • Durante la actividad: 5-8.
    • Tras la punción:
      • En reposo en bipedestación: 1.
      • Reposo en decúbito: 1.
      • Durante la actividad: 2-3.
  • En posición estática ahora se observa:
    • Normalización de la posición del muñón del hombro.
  • Movimiento activo:
    • ABD máxima no dolorosa alcanza los 110°.
    • Extensión horizontal contragravedad en decúbito supino similar a la del lado sano y solo dolorosa si se mantiene la contracción.
    • Rotación externa contragravedad en decúbito supino casi igualada en amplitud al lado contralateral y menos dolorosa.
    • Test de “envolverse la boca” del lado izquierdo aumentado con respecto al lado contralateral
    • Test de mano-escápula izquierdo aumentado en 4 cm con respecto a la medición antes del tratamiento.
  • Movimiento pasivo:
    • Rotación interna izquierda en amplitud normal con respecto al lado contralateral, con sensación final normal.
    • ABD dolorosa solo en los últimos grados y sensación final firme.
    • Flexión de brazo izquierda normalizada.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento de las afecciones de hombro mediante la técnica de punción seca ha resultado ser efectiva en cuanto a la disminución del dolor y a la mejora del rango articular como ya se ha venido demostrando en diversos estudios 1, 17, 18.

En general los tratamientos mediante punción seca han demostrado mejorar los síntomas de los pacientes con puntos gatillo miofasciales 4, 12.

Sin embargo, existen estudios y revisiones de trabajos que, a pesar de ver mejoras tras el tratamiento con agujas, no son capaces de determinar si la mejoría de los síntomas es debida al efecto placebo, o al efecto mecánico de la punción del punto gatillo en sí 19, 20.

Diferentes estudios también indican que no hay diferencias significativas entre los resultados tras el tratamiento con punción seca, y los tratados con infiltraciones medicamentosas, 12, 21, 22. Por tanto, debido a su bajo coste, y a que causan menor traumatismo tisular, muchos autores recomiendan la punción seca por encima de las infiltraciones 23.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento con punción seca del músculo infraespinoso, combinado con el estiramiento muscular post-punción ha resultado efectivo en el tratamiento del dolor de hombro, así como en el aumento del rango articular en los movimientos de rotación externa, extensión y ABD activas; y la rotación interna, ABD y flexión pasivas.

 

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