AUTORES
- Laura Gistaín Buil. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Fraga.
- Sonia Clusa Barbastro. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Sandra Abadía Rosa. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
RESUMEN
La tendinopatía aquílea (TA) es una lesión dolorosa provocada por el sobreuso del tendón de Aquiles. Es muy frecuente en deportistas, especialmente entre los que participan en deportes de carrera y que implican saltos1,2.
La incidencia de la TA es de 2-3 por cada 1000 pacientes en la práctica de la medicina general y su incidencia acumulada de por vida puede aumentar a más del 50% en poblaciones activas específicas como por ejemplo los corredores3.
Su aparición se considera multifactorial y se asocia a varios factores intrínsecos y extrínsecos2,4.
Será fundamental realizar una evaluación integral que incluya medidas de valoración válidas y fiables que permitan plantear un tratamiento efectivo. Éste se fundamenta en la realización de ejercicios en carga progresiva para el tendón de Aquiles y modificaciones de la actividad, teniendo en cuenta el dolor.
PALABRAS CLAVE
Tendinopatía, tratamiento, ejercicio, carga.
ABSTRACT
Achilles tendinopathy (AT) is a painful injury caused by overuse of the Achilles tendon. It is very common in athletes, especially among those who participate in running sports that involve jumping1,2.
The incidence of AT is 2-3 per 1000 patients in general medical practice and its cumulative lifetime incidence can increase to more than 50% in specific active populations such as runners3.
Its appearance is considered multifactorial, and it is associated with several intrinsic and extrinsic factor 2,4.
It will be essential to carry out a comprehensive evaluation that includes valid and reliable assessment measures that allow effective treatment. This is based on the performance of exercises in progressive load for the Achilles tendon and modifications of the activity, taking pain into account.
KEY WORDS
Tendinopathy, treatment, exercise, load.
INTRODUCCIÓN
La tendinopatía aquílea (TA) es una lesión dolorosa provocada por el sobreuso del tendón de aquiles. Es muy frecuente en deportistas, especialmente entre los que participan en deportes de carrera y que implican saltos. Sin embargo, se calcula que alrededor del 65% de las lesiones diagnosticadas no se relacionan con el deporte. Personas con trabajos físicos cuya actividad está asociada a cargas mecánicas importantes que exceden la capacidad del tendón también pueden sufrirla1,2.
Incidencia:
La incidencia de la TA es de 2-3 por cada 1000 pacientes en la práctica de la medicina general y su incidencia acumulada de por vida puede aumentar a más del 50% en poblaciones activas específicas como por ejemplo los corredores3.
Es más prevalente en hombres que en mujeres premenopáusicas, lo que probablemente se deba a la práctica de actividad física a niveles más altos. Además, los pacientes que padecen tendinopatía aquílea de forma unilateral, tienen riesgo elevado de desarrollar síntomas contralaterales2.
Etiología:
La TA es una lesión producida por la sobrecarga del tendón de aquiles y puede afectar a la porción media del tendón o a la inserción distal3.
Su aparición se considera multifactorial y se asocia a varios factores intrínsecos y extrínsecos. Entre los intrínsecos encontramos la edad, el sexo, el peso corporal, trastornos metbólicos, la alteración del aporte sanguíneo, disfunción del sóleo y los gastrocnemios, hipermovilidad de las articulaciones del pie e inestabilidad lateral del tobillo. Los factores extrínsecos que pueden contribuir a la TA son deportes como el baloncesto, voleibol o atletismo, errores de entrenamiento, superficies de entrenamiento inadecuadas y calzado inadecuado2,4.
La tensión repetitiva del tendón promueve microtraumatismos acumulativos. Cuando la capacidad de reparación del tendón se excede, la vaina puede inflamarse, provocando edema, dolor y/o degeneración del tendón. Histológicamente, la tendinopatía se caracteriza por la ausencia de células inflamatorias, degeneración del colágeno intratendinoso, mala cicatrización, desorientación y adelgazamiento de las fibras de colágeno, neovascularización e hipercelularidad con altas concetraciones de glicosaminoglicaanos y proteoglicanos2,5.
Síntomas:
El dolor y la limitación funcional son los síntomas principales de la TA.
Las personas que la padecen a menudo describen un inicio de forma gradual de los síntomas que incluyen rigidez matutina o después de estar sentados durante mucho tiempo, dolor asociado a la actividad, dolor a la palpación del tendón y déficits en la fuerza o el rendimiento.
El dolor relacionado con la actividad puede cambiar según la gravedad y no es raro que un deportista experimente un rendimiento atlético reducido antes de sentir dolor. Es importante tener en cuenta que frecuentemente los pacientes con TA no sienten dolor en ausencia de carga.
Además, muchos deportistas sintomáticos a menudo siguen practicando deporte, aunque el rendimiento suele verse afectado y la lesión empeorará si es ignorada. La gravedad de la lesión puede reducirse si los síntomas iniciales se reconocen y abordan de forma precoz, disminuyendo el tiempo de recuperación y minimizando los efectos en el rendimiento deportivo1.
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y TEST DIAGNÓSTICOS1,6:
Dolor a la palpación:
El dolor al palpar el tendón de Aquiles y el informe subjetivo de dolor en la porción media (2-6 cm por encima de la inserción del calcáneo) son pruebas confiables y válidas para diagnosticar la tendinopatía de Aquiles en la porción media. La ubicación del dolor a la palpación es útil para distinguir entre una lesión por inserción o en la porción media y para el diagnóstico diferencial.
Otros diagnósticos diferenciales a considerar en pacientes con dolor posterior de tobillo son la rotura aguda del tendón de Aquiles, el músculo sóleo accesorio, la irritación del nervio sural, la irritación de la almohadilla grasa y la enfermedad inflamatoria sistémica.
El signo del arco y la prueba de Royal London Hospital:
Son pruebas de diagnóstico adicionales que se utilizan para confirmar la TA en la porción media del tendón. Para el signo del arco, primero se palpa el tendón para identificar nódulos engrosados. Si hay engrosamiento, se pellizca ligeramente la zona mientras el paciente realiza flexión dorsal y plantar activa de tobillo. La prueba se considera positiva si el evaluador siente que se mueve un nódulo engrosado.
Para la prueba de Royal London Hospital, se pellizca el tendón para identificar la parte más dolorosa con el pie en reposo. Seguidamente, el paciente realiza dorsiflexión de forma activa y el examinador pellizca otra vez el lugar identificado previamente. El resultado será positivo si disminuye el dolor a la palpación cuando el tobillo está en dorsiflexión.
LIMITACIONES FUNCIONALES1:
- Rango de movimiento: se ha identificado la disminución del rango de movimiento de dorsiflexión como un factor de riesgo para la TA. Se recomienda la evaluación del rango de movimiento de dorsiflexión del tobillo. Éste se puede evaluar con el paciente sin carga, con un goniómetro o en carga mediante la prueba de estocada de tobillo.
- Prueba de elevación del talón para la resistencia de los músculos de la pantorrilla: es una medida de la resistencia de los músculos de la pantorrilla y se usa para detectar posibles cambios con el tratamiento durante un tiempo. Es importante estandarizar la posición inicial (la posición inicial es 08 o 108 de dorsiflexión). Se le indicará al paciente que se levante lo más alto posible sobre el talón cada vez, con la rodilla recta y continúe hasta que se fatigue. Para equilibrarse, puede colocar 2 yemas de los dedos por mano en la pared. También se debe usar un metrónomo para asegurar un ritmo constante, con una frecuencia de 30 elevaciones de talón por minuto. Se registrará el número de repeticiones, la altura máxima de elevación del talón y la cantidad total de trabajo realizado. El índice de simetría de la extremidad se podrá calcular para comparar el déficit funcional entre las dos extremidades.
- Fuerza muscular de la pantorrilla:
Es importante abordar los déficits de fuerza porque la fuerza reducida de los flexores plantares es un factor de riesgo modificable para la TA. La dinamometría será útil para medir la fuerza máxima isométrica o dinámica.
- Habilidad de salto: los saltos con una sola pierna y el salto con caída y contramovimiento se pueden utilizar para medir la función y el dolor al saltar. El salto con caída y contramovimiento se realiza en una sola pierna saltando desde una caja, aterrizando y saltando inmediatamente para alcanzar la altura máxima. El dolor se evaluará con la escala E.V.A.
PRUEBAS DE IMAGEN6,7:
Radiografías laterales del pie en carga: se utilizan para evaluar la presencia de entesofitos, calcificaciones intratendinosas y una posible deformidad de Haglund. La forma y la transparencia del triángulo de Kager en las imágenes radiográficas evalúan si existe bursitis retrocalcánea.
Imágenes de ultrasonido y resonancia magnética (RM): se usan para examinar los tejidos blandos (degeneración del tendón, neovascularización, etc) y cambios óseos como entesófitos o calcificaciones intratendinosas. Los signos de tendinopatía en las imágenes no necesariamente indican la presencia de TA y viceversa.
MEDIDAS DE RESULTADO INFORMADAS POR EL PACIENTE1:
La gravedad de los síntomas y el dolor, así como su efecto sobre la participación y la actividad, a menudo se evalúan mediante escalas de dolor y medidas de resultado informadas por los pacientes y cuestionarios.
The Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles questionnaire (VISA-A): evaluar el dolor y la gravedad de los síntomas con la actividad en pacientes con tendinopatía de Aquiles. La VISA-A contiene 8 preguntas y los puntajes van de 0 a 100.
The foot and Ankle Outcome Score (FAOS): es un cuestionario organizado en 5 subescalas: dolor, síntomas, actividades de la vida diaria, función deportiva y recreativa, y calidad de vida relacionada con el pie y el tobillo. Las puntuaciones van de 0 a 100, con 100 indicando sin síntomas ni impacto en una lesión en el pie y el tobillo.
TRATAMIENTO
El tratamiento con el nivel más alto de evidencia para la TA es la rehabilitación con ejercicios. El objetivo del ejercicio es proporcionar una carga mecánica al tendón para promover la remodelación, disminuir el dolor y mejorar la resistencia de los músculos de la pantorrilla y fuerza y función de la parte inferior de la pierna. No se han establecido los factores de carga óptimos, pero el tendón parece responder mejor a cargas más altas de duraciones más largas que a cargas bajas de duraciones cortas. También es probable que exista un límite a partir del cual la carga sea perjudicial.
Históricamente, los programas de carga del tendón de Aquiles han consistido en contracciones musculares excéntricas, pero los protocolos que involucran contracciones concéntricas aisladas o una combinación de contracciones concéntricas y excéntricas se han utilizado con resultados positivos.
Se puede utilizar cualquier tipo de contracción muscular para cargar mecánicamente el tendón y la elección del ejercicio deberá ser progresiva y basada en la respuesta individual del paciente1,6,8.
La rehabilitación de un deportista con tendinopatía de Aquiles se divide en 4 fases1:
- Fase de manejo de síntomas y reducción de carga: el propósito de esta fase es detener el ciclo negativo de sobrecarga y progresión continua de la lesión. Es útil usar el nivel de los síntomas y el dolor como guía para determinar el nivel apropiado de actividad. El modelo de control del dolor se ha utilizado con éxito como guía para la carga del tendón en pacientes con tendinopatía de Aquiles. Se pueden usar actividades alternativas como andar en aguas profundas y bicicleta.
La educación del paciente también es vital para obtener resultados exitosos.
En la fase inicial, es bueno comenzar en una superficie nivelada y asegurarse de que el paciente pueda controlar tanto los movimientos concéntricos como los excéntricos de la elevación del talón. Si el paciente tiene dificultad para levantar el talón, la carga se puede realizar mediante ejercicios isométricos o bandas de resistencia. Los síntomas del paciente guían la progresión del tratamiento en el que será útil realizar un diario de entrenamiento.
- Fase de recuperación: el objetivo de esta fase es recuperar la fuerza de los músculos de la pantorrilla y mejorar la tolerancia a la carga del tendón de Aquiles. Los ejercicios se realizan diariamente.
Los ejercicios de elevación del talón progresan y se realizan en una pendiente o con el talón fuera de un escalón para aquellos con síntomas en la parte media. La adición de elevaciones de talón de rebote rápido tiene como objetivo aumentar la tolerancia del tendón a cargas rápidas y preparar para ejercicios pliométricos. El uso de una cinta rodante o correr en el agua durante la rehabilitación es una buena opción para reanudar la carrera controlando las cargas. Mejorar la fuerza de los músculos intrínsecos del pie también será de gran utilidad.
- Fase de reconstrucción: el objetivo de esta fase es realizar un entrenamiento de fuerza más pesado de los músculos de la pantorrilla, comenzar a correr y saltar y seguir promoviendo la recuperación de los tendones. En esta etapa, se agregan cargas externas durante los ejercicios de elevación del talón. Esto se puede hacer realizando los ejercicios con un chaleco con peso o con una prensa de piernas o máquina Smith. Los ejercicios se inician con 4,5 kg y cuando se superan 3 series de 15 repeticiones, se aumenta el peso. Los ejercicios de elevación del talón deben continuar para promover la curación y recuperación del tendón. El entrenamiento pliométrico empieza con saltos bilaterales y progresa a saltos unilaterales. Esta fase generalmente se superpone con el retorno a la fase deportiva y antes de que un deportista corra o salte, el dolor al caminar debe ser mínimo (E.V.A: 1-2/10 ).
- Fase de regreso al deporte: elaboramos un programa basado en que el tejido del tendón requiere una recuperación más larga (36-72h) después de realizar actividades de cargas elevadas. Las actividades deportivas se clasifican en un nivel ligero, medio o alto según las calificaciones del dolor del atleta (durante y después de la actividad) y el esfuerzo percibido del tendón de Aquiles usando la escala de Borg. Las actividades de nivel ligero se pueden realizar diariamente, las actividades de nivel medio deben ir seguidas de 2 días de recuperación, y las actividades de nivel alto de 3 días de recuperación. Después, se planifica un programa de entrenamiento que combina actividades de bajo a alto nivel y garantiza un tiempo de recuperación adecuado para 3 semanas aproximadamente. Las actividades se reclasifican cada 3-4 semanas y se añaden otras nuevas de alto nivel para avanzar hacia el retorno completo al deporte. El atleta debe registrar los síntomas diariamente y calificar el esfuerzo percibido en el tendón después de cada actividad en el diario de entrenamiento.
CONCLUSIONES
La tendinopatía aquílea es una lesión que puede llegar a ser muy incapacitante, afectando a la función del tendón y varios aspectos de la salud. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluación integral incluyendo medidas de valoración válidas y fiables para plantear un tratamiento efectivo. El tratamiento deberá basarse en la modificación de la actividad y la realización de ejercicios de carga progresiva del tendón de Aquiles. Además, se deberá tener en cuenta la educación del paciente para establecer un programa realista de regreso al deporte y garantizar la recuperación total del deportista, evitando el riesgo de recaídas.
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