AUTORES
- Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
- Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.
- Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
- Laura Noguera Alonso. Facultativo Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
RESUMEN
Los traumatismos son la principal causa de muerte y discapacidad en población joven. Las lesiones del aparato locomotor son frecuentes en los pacientes traumáticos, aunque habitualmente no ponen en riesgo la vida del paciente.
Sin embargo, dentro del gran abanico de lesiones musculoesqueléticas que podemos encontrar en un paciente traumático, hay lesiones específicas que requieren un manejo determinado tanto a nivel prehospitalario como intrahospitalario dada su mayor complejidad. De esta manera, debemos conocer la fisiopatología y manejo de lesiones como extremidad sin pulso, fractura pélvica, fractura de fémur, hemorragia importante asociada a fracturas, fracturas abiertas, luxaciones, amputaciones de miembros, extremidad catastrófica y síndrome de aplastamiento.
En estos casos, el pronóstico funcional de la extremidad y vital del paciente es tiempo dependiente, por lo que resulta imprescindible el conocimiento de estas patologías por el personal sanitario para asegurar una detección y tratamiento precoces.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo, fractura, hemorragia, inmovilización, shock hemorrágico, amputación.
ABSTRACT
Trauma is the main cause of death and disability in the young population. Injuries to the musculoskeletal system are common in trauma patients, although they usually do not put the patient’s life at risk.
However, within the wide range of musculoskeletal injuries that we can find in a trauma patient, there are specific injuries that require specific management given their greater complexity. In this way, we must know the pathophysiology and management of injuries such as pulseless limb, pelvic fracture, femur fracture, significant hemorrhage associated with fractures, open fractures, joint dislocation, limb amputations, catastrophic limb and crush syndrome.
In these cases, the functional prognosis of the limb and the patient’s life is time-dependent, so knowledge of these pathologies by healthcare personnel is essential to ensure early detection and treatment.
KEY WORDS
Trauma, fracture, hemorrhage, immobilization, hemorrhagic shock, amputation.
DESARROLLO DEL TEMA
El aparato locomotor está compuesto por distintas estructuras: huesos, músculos, tendones y ligamentos.
El cuerpo de un humano adulto tiene 206 huesos. El esqueleto se divide en dos componentes principales: el esqueleto axial que está formado por el cráneo, columna vertebral, esternón y costillas; y el esqueleto apendicular, formado por las extremidades superiores e inferiores, cintura escapular y pelvis (excluyendo el sacro).
El cuerpo humano tiene 650 músculos aproximadamente, que se clasifican según su función. Hablaremos de los músculos esqueléticos o voluntarios, ya que se encargan de los movimientos que realizamos de manera consciente.
Otras estructuras que pueden estar implicadas en este tipo de traumatismos son los tendones y los ligamentos1.
Lesiones específicas
HEMORRAGIA
La gravedad de una hemorragia viene dada por la cantidad de sangre perdida y la velocidad con la que se ha producido esta pérdida.
La cantidad de sangre perdida en el ámbito prehospitalario puede ser muy difícil de cuantificar. Una hemorragia arterial externa debe identificarse durante la revisión primaria y tratarse en primer lugar, ya que supone una amenaza para la vida del paciente.
La hemorragia interna es frecuente en los traumatismos musculoesqueléticos y suele pasar inadvertida. Puede ser debido a lesión de vasos sanguíneos en contacto con focos de fractura de huesos largos o de rotura de músculos. La disminución de temperatura, edema, palidez y ausencia de pulso de una extremidad pueden indicar hemorragia interna de vasos importantes. Las fracturas de fémur y pelvis pueden generar un sangrado interno importante como para poner en riesgo la vida del paciente. Se estima que una fractura de fémur produce una hemorragia interna de entre 1 y 2 litros y una fractura de pelvis desde 1 litro hasta hemorragia masiva.
El tratamiento inicial de una hemorragia externa es la compresión directa, si no es suficiente se colocará un torniquete proximal a la lesión a la presión más baja que mantenga un control efectivo de la hemorragia. Si aun así no es suficiente se puede colocar un segundo torniquete. Si no es posible colocar un torniquete por la localización de la hemorragia (ingles, axilas), se puede utilizar algún agente hemostático tópico.
Tras detener una hemorragia que pone en peligro la vida y tras realizar el resto de evaluación primaria, debe priorizarse el traslado a un centro especializado que pueda tratar la lesión del paciente. Durante el traslado se administrará oxígeno suplementario y se iniciará reanimación con cristaloides endovenosos realizando hipotensión permisiva (TAS objetivo de 80-90 mmHg) si no hay sospecha de lesión del sistema nervioso central. Si hay disponibilidad, también está indicada la administración de ácido tranexámico.
En el centro hospitalario correspondiente el objetivo será detener de manera definitiva la hemorragia, realizando el tratamiento definitivo de la lesión que ocasiona el sangrado si es posible. Para ello puede ser necesaria la revisión quirúrgica urgente y/o radiología intervencionista. En cuanto a la reanimación, se realizará una resucitación guiada por objetivos a través de técnicas tromboelastográficas si están disponibles, transfusión de hemoderivados, corrección de coagulopatía, prevención de hipotermia2.
EXTREMIDAD SIN PULSO:
Ante una extremidad sin pulso, hay que valorar que puede ser debido a la deformidad secundaria a una fractura. En este caso debemos realinear la extremidad, no con el propósito de reducir la fractura sino para tratar de restablecer la perfusión. Si se consiguen restablecer los pulsos, se debe inmovilizar la extremidad en esa posición.
En general, cualquier deformidad en las extremidades debe llevarse a posición anatómica o, dicho de otra manera, alinearse y después inmovilizarse para el transporte.
Otra causa de una extremidad sin pulso es el síndrome compartimental. En este caso, se produce un aumento de presión dentro de la fascia muscular que compromete la perfusión capilar necesaria para la viabilidad tisular. Este aumento de presión puede ser debido a hemorragia o a edema del tercer espacio secundario a reperfusión de tejido isquémico después de un periodo de disminución o ausencia de riego sanguíneo. El paciente refiere un dolor desproporcionado al traumatismo y hay alteración en la sensibilidad. El tratamiento es fasciotomía urgente del compartimento afectado.
Además, hay que tener en cuenta que ante una extremidad sin pulso, la lesión está poniendo en riesgo dicha extremidad y el tiempo de transporte al centro especializado es crucial.
En el centro hospitalario se realizará una revisión exhaustiva de la extremidad afectada, siendo necesarias en muchas ocasiones pruebas de imagen como angioTC o angiografía para estudiar la lesión. Posteriormente suele ser necesario tratamiento quirúrgico para reconstrucción de vasos y estructuras asociadas (bypass arterial, microcirugía…)3.
FRACTURA PÉLVICA:
Sospecharemos fractura pélvica ante mecanismo de alta energía, inestabilidad hemodinámica y deformidad de extremidades inferiores. Suelen asociar hemorragia interna importante (>1L) y tienen una mortalidad de hasta el 20%. Su valoración manual está en controversia actualmente, las últimas guías recomiendan colocar faja pélvica ante mecanismo de alta energía sin valorar pelvis. La faja debe centrarse sobre los trocánteres mayores, no sobre el borde pélvico. Su función es reducir el volumen pélvico para reducir la hemorragia.
En el centro hospitalario solo se retirará la faja pélvica cuando se haya descartado fractura de pelvis mediante pruebas de imagen. Ante sospecha de fractura de pelvis, será necesaria la exploración física de los genitales y del área perineal realizando un tacto rectal. En caso de sexo femenino también se recomienda realizar un tacto vaginal. Si sospechamos fractura de pelvis y no se ha colocado faja pélvica prehospitalariamente, la colocaremos entonces. La faja pélvica puede mantenerse durante 48 horas si es necesario. Si un paciente con sospecha de fractura de pelvis requiere intervención quirúrgica urgente o un procedimiento de radiología intervencionista debemos evitar su retirada si es posible. Si es necesaria su retirada para realizar el procedimiento, se recomienda poner soportes laterales que mantengan la compresión pélvica4.
Para detener la hemorragia existen varias opciones (embolización vs packing preperitoneal vs fijador externo) según la estabilidad hemodinámica del paciente y las lesiones asociadas. Ante paciente inestable hemodinámicamente con fractura de pelvis está indicada la arteriografía y embolización de la arteria responsable del sangrado. En caso de paciente inestable que requiere laparotomía urgente está indicado realizar un packing preperitoneal. El fijador externo anterior de pelvis es un dispositivo que permite la estabilización temporal de la fractura mediante el cierre del anillo pélvico. Su indicación dependerá del tipo de fractura y del tiempo requerido para su colocación (idealmente no debe exceder los 20 minutos). Posteriormente, según el tipo de fractura, será necesaria una cirugía definitiva cuando el paciente permanezca clínica y hemodinámicamente estable siendo valorado de manera integral5.
FRACTURAS DE HUESOS LARGOS:
Las clasificamos en:
- Fracturas cerradas: No hay pérdida de la integridad de la piel. Se deben valorar los pulsos, el color de la piel y la función sensitiva y motora distal al sitio de la fractura. Podemos encontrar dolor, hipersensibilidad, deformidad, hematomas, edema y crepitación. El tratamiento definitivo será la fijación definitiva mediante intervención quirúrgica diferida en la mayoría de las ocasiones.
- Fracturas abiertas: Hay pérdida de la integridad de la piel, y por lo tanto, el riesgo de osteomielitis por contaminación por bacterias de la piel es alto. A nivel prehospitalario, la primera consideración será tratar la hemorragia asociada con compresión directa y vendajes compresivos que cubren la herida abierta. Se valorará el estado neurovascular de la extremidad antes y después de realinear la fractura para alivio del dolor y se realizará inmovilización de la misma. En la medida de lo posible se realizará lavado con suero salino de los extremos expuestos. En la atención prehospitalaria no deben realizarse más de dos intentos de realineación de una extremidad, si no se consigue, debe trasladarse en la posición que se encuentre.
En el hospital se debe iniciar tratamiento antibiótico y en la mayoría de las ocasiones requerirá intervención quirúrgica urgente para lavado y estabilización de la fractura6.
FRACTURA DE FÉMUR:
Las fracturas de fémur pueden poner en riesgo la vida del paciente por la importante hemorragia asociada (entre 1 y 2 L). Ante estas fracturas es importante valorar el estado neurovascular antes y después de ser realineadas e inmovilizadas para realizar el transporte al centro hospitalario.
En el centro hospitalario se realizarán las pruebas complementarias necesarias para decidir el tipo de fijación definitiva indicada según el tipo de fractura y el estado basal del paciente. Dada la importante hemorragia asociada a estas fracturas, muchas veces es necesario la administración de hierro endovenoso y/o transfusión de hemoderivados durante el proceso perioperatorio3.
LUXACIÓN:
Es la separación de dos huesos en la articulación debido a una lesión en los ligamentos. Puede ser difícil distinguirlas de una fractura.
Ante sospecha de luxación a nivel prehospitalario, se debe colocar una férula en la posición en que se encontró, cabestrillo en el caso del hombro. Hay que valorar el estado neurovascular de la extremidad y solo está indicada la manipulación de la articulación para tratar de recuperar la perfusión ante pulso ausente si se cuenta con el manejo adecuado de la técnica.
En el centro hospitalario, se realizarán las pruebas complementarias necesarias y se procederá a su reducción por parte del equipo de traumatología. Estas lesiones requieren de actuación precoz para evitar las secuelas que se pueden asociar3.
EXTREMIDAD CATASTRÓFICA:
Se define extremidad catastrófica como aquella que incluye lesión de tres de los cuatro sistemas: tejidos blandos, nervios, vasos y esqueleto. El mecanismo de acción es de alta energía como colisión de motocicleta, propulsión desde un vehículo, atropellamiento de un peatón por un automóvil… Suelen asociar fracturas abiertas y puede producir shock hemorrágico secundario. Además es posible que el paciente presente otras lesiones que pueden afectar otros órganos y sistemas.
En la atención prehospitalaria se debe priorizar lesiones que pongan en riesgo la vida, el tratamiento de la hemorragia y aplicación de torniquete si es necesario, inmovilización de la extremidad y traslado a centro hospitalario de alta complejidad.
El manejo hospitalario conlleva la reevaluación primaria ABCDE. Se valorará la colocación de torniquete si no lo lleva y si la lesión es muy proximal y no es posible colocar torniquete se trasladará de inmediato a quirófano para controlar la hemorragia. Se colocarán vías venosas para administración de volumen (fluidos, hemoderivados y ácido tranexámico) y se realizarán analíticas y pruebas cruzadas. La valoración neurológica de la extremidad (movilidad y sensibilidad) se realizará en la valoración secundaria.
Si el paciente está hemodinámicamente estable sin sangrado activo se procederá a la evaluación secundaria realizando secuencialmente:
- Alineación anatómica con reducción de las fracturas utilizando férula o tracción para mejorar la anatomía del árbol vascular y la perfusión.
- Valoración de color y pulsos de la extremidad (Doppler si pulso no palpable o muy débil). En caso de signos de alta probabilidad de lesión vascular (hemorragia aguda, hematoma de rápida extensión, extremidad pálida, paralizada y fría…) se requiere de intervención quirúrgica urgente. Si no hay signos de alta probabilidad de lesión vascular se requiere una prueba de imagen diagnóstica para descartar lesión vascular.
En cuanto a la técnica quirúrgica, habrá que valorar el paciente de manera integral (estabilidad hemodinámica, otras lesiones asociadas) y multidisciplinar (Cirugía traumatológica, Cirugía Vascular, Anestesiología) y decidir entre una cirugía definitiva temprana o cirugía de control de daños. En este aspecto deberemos tener en cuenta que tanto el músculo como el nervio no toleran la falta de flujo arterial más de 6 horas. En ocasiones puede ser necesaria la amputación primaria de la extremidad para salvar la vida del paciente7.
AMPUTACIONES:
Se produce cuando el tejido se ha separado por completo de una extremidad y por tanto, carece en absoluto de nutrición y oxigenación. Las amputaciones pueden ser parciales o totales. Las amputaciones parciales suelen asociar mayor sangrado ya que tras una amputación total, los vasos se retraen y contraen, cosa que no ocurre en las amputaciones parciales.
La atención prehospitalaria debe centrarse en el control del sangrado y localización de la extremidad amputada para su posible reimplante, sobretodo en extremidades superiores. Se realizará lavado del segmento amputado con solución salina o ringer y vendaje de la parte amputada con gasa estéril para colocarla en un recipiente de plástico dentro de un envase con control de temperatura con el objetivo de disminuir la tasa metabólica y alargar el período crítico de viabilidad.
El paciente deberá trasladarse a un centro especializado en reimplantes, donde se realizará una revisión quirúrgica y valoración de reimplante de la extremidad. Pueden ser necesarias múltiples intervenciones, no siendo viable el reimplante en ocasiones. Si se trata de un paciente inestable hemodinámicamente se realizará una cirugía de control de daños con el objetivo de detener la hemorragia, lo que puede implicar la pérdida de la extremidad afectada7.
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO:
Cuando una extremidad queda aplastada durante un tiempo prolongado puede desarrollar el síndrome de aplastamiento o síndrome Crush. Se produce debido a la muerte del músculo afectado y la consiguiente rabdomiólisis por liberación de mioglobina tras la liberación de la extremidad aplastada. La rápida reperfusión de la extremidad afectada produce liberación al torrente sanguíneo de potasio y mioglobina. Clínicamente se manifiesta por hiperpotasemia, rabdomiólisis e insuficiencia renal que puede evolucionar a acidosis y muerte.
El tratamiento consiste en la reanimación temprana e intensiva con líquidos. Se debe iniciar desde la atención prehospitalaria antes de la liberación de la extremidad. Se recomienda no liberar la extremidad hasta que el paciente esté correctamente reanimado por riesgo de paro cardiaco. La reanimación se realizará con suero salino a velocidad de 1500 ml/hora aproximadamente. Tras la extracción, la velocidad puede disminuir a 500 ml/hora, manteniendo siempre un ritmo diurético aumentado. Por otra parte se deberá tratar la hiperpotasemia con las medidas habituales8.
CONCLUSIONES
Los traumatismos que afectan al aparato locomotor incluyen una amplia variedad de lesiones que van desde pequeños traumatismos con poca repercusión clínica hasta lesiones graves que pueden comprometer la vida y requieren una actuación rápida y específica.
En muchas ocasiones, los traumatismos musculoesqueléticos requerirán una primera intervención para la detección de la hemorragia y estabilización del foco de fractura y una segunda intervención quirúrgica para la fijación definitiva de la fractura.
Es importante conocer el manejo específico de cada tipo de lesión para mejorar el pronóstico funcional y vital de este tipo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Álvarez O, Anatomía y fisiología del aparato locomotor. Hábitos posturales adecuados y principales enfermedades. Publicaciones didácticas. 2016; 72.
- Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019).
- PHTLS- Soporte Vital Prehospitalario en Trauma. 9º edición. 2019.
- Coccolini, F., Stahel, P.F., Montori, G. et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg 12, 5 (2017).
- Bugaev N, Rattan R, Goodman M. Preperitoneal packing for pelvic fracture-associated hemorrhage: A systematic review, meta-analysis, and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2020 Oct;220(4):873-888.
- A.M. Foruria de Diego, E. Gil-Garay, L. Munuera. Tratamiento de las fracturas de huesos largos en el paciente politraumatizado, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Volume 49, Issue 4, 2005, Pages 307-316.
- ATLS – Soporte Vital Avanzado en Trauma. 10ºedición. 2018.
- A. Genthon, S. Wilcox. Crush syndrome: A case report and review of the literature. Journal of Emergency Medicine, vol 46 n.2(2014) pp 313-319.
