Triple whammy: intervención formativa y deprescripción en atención primaria.

AUTORES

1. Ariadna de Lucas Barquero. Farmacéutica Atención Primaria Sector Calatayud. Servicio Aragonés de Salud.
2. Wafa Ben Cheikh El Aayuni. Técnico de Salud Pública Sector Calatayud. Servicio Aragonés de Salud.
3. Luis Digón Sanmartín. Médico de Familia. Centro de salud Calatayud Rural. Servicio Aragonés de Salud.
4. María Ascensión Alonso Benedí. Enfermera. Centro de salud Calatayud Rural. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Objetivos: Evaluar el efecto de una intervención formativa para reducir el riesgo de iatrogenia asociada a prescripciones concomitantes de la combinación de IECA o ARA-II o aliskiren con diuréticos y AINE, también conocida como “triple whammy”. Identificar los pacientes con triple whammy y revisar y deprescribir en caso necesario.

Metodología: Se diseñó un estudio de intervención cuasi-experimental, sin grupo control y con una comparación pre y post-intervención. Se realizaron 2 intervenciones: la primera en 2018 y la segunda en 2019. En el estudio participaron los 10 equipos de atención primaria del Sector de Calatayud.

Resultados: Las variables que se midieron antes y después de la intervención fueron los dos indicadores del Cuadro de Mandos de Farmacia relacionados con la Enfermedad Renal Crónica: “Insuficiencia renal inducida por fármacos (Triple Whammy)” y “Uso de tratamientos combinados de IECA, ARAII o aliskiren”. En el indicador “Insuficiencia renal inducida por fármacos (Triple Whammy)”, en 2 años se ha producido una reducción de 309 pacientes (-43.89%) en el sector. En el indicador “Uso de tratamientos combinados de IECA, ARAII o aliskiren” en 2 años, se ha producido una reducción de 42 pacientes (0.45 %) en el sector.

Discusión: Mejora de la prescripción y reducción del número de pacientes con Triple Whammy. Como limitación, los datos que se han trabajado son de receta electrónica y no de consumo de medicamentos. En el caso de los AINE la automedicación es frecuente y se pierde esta información al no estar prescritos.

Conclusiones: La intervención formativa ha tenido un efecto positivo y ha servido de herramienta, junto con el Cuadro de Mandos de Farmacia, para la deprescripción de fármacos en pacientes con criterios de no adecuación, mejorando la prescripción y reduciendo el número de pacientes con triple whammy.

PALABRAS CLAVE

Triple Whammy, Enfermedad Renal Crónica, deprescripción.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un importante problema de salud pública que actualmente afecta a unos 7 millones de españoles, cerca del 15 % de la población. Supone una elevada morbimortalidad, así como un importante consumo de recursos al Sistema Nacional de Salud.^1,2

En Aragón, el 8% de los hombres y el 5% de las mujeres mayores de 64 años, sufren una ERC, siendo en el Sector de Calatayud el porcentaje un poco más elevado, el 9% en los hombres y el 5,6% en mujeres.³

Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), aliskiren, diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), debido a su mecanismo de acción reducen el filtrado glomerular. El tratamiento combinado de estos 3 grupos de fármacos, también conocido como triple whammy, aumenta el riesgo de fallo renal agudo.^4-8

OBJETIVOS

• Evaluar el efecto de una intervención formativa realizada en atención primaria en el Sector de Calatayud, con la finalidad de mejorar la implementación de las recomendaciones de las guías clínicas en cuanto al manejo y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica en los equipos de atención primaria del sector.
• Identificar los pacientes que están en tratamiento con la triple combinación (Triple Whammy) de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y/o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) y/o aliskiren con diurético y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a través de la herramienta “Cuadro de Mandos de Farmacia”, la cual descarga los datos de receta electrónica.
• Revisar los tratamientos de triple whammy y en tratamiento combinado de IECA, ARA II o aliskiren y deprescribir en caso necesario.

METODOLOGÍA

Método:

Se diseñó un estudio de intervención cuasi-experimental, sin grupo control y con una comparación pre y post-intervención. Se realizaron 2 intervenciones: la primera en 2018 y la segunda en 2019. En el estudio participaron los 10 equipos de atención primaria del Sector de Calatayud, tanto profesionales médicos como de enfermería.

La primera intervención consistió en la impartición de un curso de 1 hora en 6 ediciones sobre “Abordaje de la Enfermedad Renal Crónica en atención primaria en la población del Sector de Calatayud” a los profesionales sanitarios de atención primaria del sector en septiembre y octubre de 2018. La segunda intervención se realizó en octubre de 2019 y consistió en un curso de 1 hora en una única edición.

Al finalizar cada curso se recordó el acceso al Cuadro de Mandos de Farmacia y a los listados de pacientes de los indicadores, así como recomendaciones de deprescripción (retirada de AINE…) para que los médicos realicen la revisión de sus pacientes y, en caso necesario, la deprescripción de fármacos.

Las variables que se midieron antes y después de la intervención fueron los dos indicadores del Cuadro de Mandos de Farmacia relacionados con la Enfermedad Renal Crónica: “Insuficiencia renal inducida por fármacos (Triple Whammy)” y “Uso de tratamientos combinados de IECA, ARAII o aliskiren”. Se realizaron 3 cortes: enero 2018, 2019 y 2020.

Profesionales implicados:

Los Médicos de Atención Primaria del sector recibieron formación sobre el abordaje de la Enfermedad Renal Crónica e intervinieron en la identificación de los pacientes, la revisión del tratamiento y en la deprescripción.

La Farmacéutica de Atención Primaria de sector participó en la impartición de la actividad formativa, recordó el acceso a la herramienta de “Cuadro de Mandos de Farmacia” y a los listados de pacientes de los indicadores para que los médicos realizarán la revisión de sus pacientes y realizó recomendaciones de deprescripción a lo largo del proceso.

Dirigido a:

Los pacientes que están en tratamiento con la triple combinación de IECA o ARA II o aliskiren con diurético y AINE, especialmente pacientes con insuficiencia renal.

Los pacientes que están en tratamiento combinado de IECA, ARA II o aliskiren, especialmente en pacientes con alteración de la función renal o diabetes.

RESULTADOS

Se analizaron los resultados de los indicadores y se obtuvieron los siguientes datos:

Indicador “Insuficiencia renal inducida por fármacos (Triple Whammy)”

Primera intervención: reducción de 239 pacientes a nivel del sector (-33,95%), de 704 pacientes en enero de 2018 a 465 pacientes enero de 2019. Y reducción del número de pacientes en todos los equipos de atención primaria del sector.

Segunda intervención: reducción de 70 pacientes a nivel sector (-15.05%), de 465 pacientes en enero de 2019 a 395 pacientes en enero de 2020). Y una reducción del número de pacientes en 8 de los 10 equipos de atención primaria del sector.

En 2 años, se ha producido una reducción de 309 pacientes (-43.89%) en el Sector de Calatayud.

Indicador “Uso de tratamientos combinados de IECA, ARAII o aliskiren”

Primera intervención: reducción del 0,24% a nivel del sector, es decir, 23 pacientes menos; de 71 pacientes en enero de 2018 (0,78%) a 48 pacientes en enero de 2019 (0,54%). Y una reducción del porcentaje en 9 de los 10 equipos de atención primaria del sector.

Segunda intervención: reducción del 0.21% a nivel del sector, es decir,19 pacientes menos; de 48 pacientes en enero de 2019 (0,54%) a 29 pacientes en enero de 2020 (0,33%). Y una reducción del porcentaje en 7 de los 10 equipos de atención primaria del sector.

En 2 años, se ha producido una reducción de 42 pacientes (0.45 %) en el Sector de Calatayud.

DISCUSIÓN

Se ha observado una mejora de la prescripción y una reducción del número de pacientes con la combinación Triple Whammy en el Sector de Calatayud en los 2 últimos años.

Una limitación que se ha encontrado ha sido que los datos que se han trabajado son de receta electrónica y no de consumo de medicamentos. En el caso de los AINE la automedicación es frecuente y se pierde esta información al no estar prescritos.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que la intervención formativa llevada a cabo en AP Sector Calatayud ha tenido un efecto positivo y ha servido de herramienta, junto con el Cuadro de Mandos de Farmacia, para la deprescripción de fármacos en pacientes con criterios de no adecuación. Además, ha permitido mejorar la prescripción y ha disminuido el número de pacientes con la combinación Triple Whammy en el sector y, por lo tanto, el riesgo de Fracaso Renal Agudo asociado con el consumo concomitante de estos 3 grupos de fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

1. SEMFYC. Nota de prensa, 14 de marzo de 2019. La enfermedad renal crónica (ERC) alcanza ya a 7 millones de españoles, pero podría prevenirse actuando contra sus factores riesgo como la diabetes, la hipertensión, la obesidad o el tabaquismo. https://www.semfyc.es/prensa/la-enfermedad-renal-cronica-erc-alcanza-ya-a-7-millones-de-espanoles-pero-podria-prevenirse-actuando-contra-sus-factores-riesgo-como-la-diabetes-la-hipertension-la-obesidad-o-el-tabaquismo/
2. Lorenzo V. Enfermedad Renal Crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds.). Nefrología al día. Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/136. Consultado 10 Dic. 2020.
3. Servicio de Evaluación y Acreditación. D.G. Asistencia Sanitaria. Departamento de Sanidad. Informe Registro de Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento Renal Sustitutorio Aragón (RIRCA) 2019. https://www.aragon.es/-/estadisticas-asistenciales
4. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346: e8525.
5. MEDSAFE. NSAIDs and acute kidney injury. 2013; 34:14–5. http://medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2013NSAIDS.htm
6. Dreischulte T, Morales DR, Bell S, et al. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int 2015; 88:396–403. doi:10.1038/ki.2015.101
7. Waitemata DHB. The triple whammy – safe prescribing – a dangerous trio. 2014.
8. Managing chronic kidney disease in primary care: a national consensus statement. 2014 www.kidneys.co.nz/Health-Professionals/CKD-consensus-statement-2015