Tromboembolismo venoso y fracturas. Artículo monográfico

AUTORES

1. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Ana Isabel Moreno Lobera. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El tromboembolismo venoso (TEV) es una complicación grave y frecuente, además de una causa prevenible de muerte en pacientes hospitalizados. Pacientes con traumas en extremidades inferiores y cirugía ortopédica presentan un alto riesgo de padecerlo, dando lugar a una trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo pulmonar (TEP), con las secuelas que ello conlleva. La TEV es una patología multifactorial que a veces puede cursar asintomáticamente, de ahí la importancia de una adecuada profilaxis tromboembólica, siendo la heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica la más utilizada. Además, los trombos localizados distalmente previos a la cirugía pueden migrar proximalmente durante y después de ésta y producir consecuencias fatales. Por lo tanto, un cribado activo previo a la intervención y un diagnóstico temprano son cruciales, así como conocer los factores de riesgo predisponentes.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolismo, fracturas.

ABSTRACT

Venous thromboembolism (VTE) is a frequent and serious complication during hospitalization, however, is a preventable cause of in-hospital death. Patients with lower limb trauma and orthopaedic surgery are at a higher risk of suffering deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE) and its consequences. VTE is a multifactorial disease that sometimes can be asymptomatic, hence the importance of an adequate thromboprophylaxis, being low molecular weight heparin (LMWH), the most used. In addition, thrombi located distally before surgery can migrate proximally during or after surgery and may result in fatal complications. Therefore, more active screening and an early diagnosis are crucial, as well as knowing predisposing risk factors.

KEY WORDS

Deep vein thrombosis, pulmonary embolism, thromboembolism, fractures.

DESARROLLO DEL TEMA

El tromboembolismo venoso (TEV), incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es considerado como una de las complicaciones más severas en pacientes que sufren traumas ortopédicos como las fracturas. El TEV se ha identificado como la primera causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados y la embolia pulmonar la tercera causa de muerte tras el trauma en pacientes que sobreviven más de 24h¹. Gao Y. et al, en su estudio publicado en 2022², recogen diversos estudios que muestran una prevalencia del 2,7% al 18% para TVP y del 1,4% al 10% para TEP. Además, estos pacientes experimentan un incremento en las secuelas como la hipertensión pulmonar, insuficiencia venosa crónica o síndrome postrombótico y el tiempo de hospitalización¹.

Cada año, más de 130 millones de personas en todo el mundo sufren una fractura de cadera, el tipo más común de fractura asociada al TEV³, ya que éste es una complicación potencialmente seria de las fracturas tratadas con cirugías ortopédicas importantes, y a su vez se asocia con un aumento de la morbimortalidad⁴. La cirugía de fractura de cadera presenta un riesgo postoperatorio de TEV del 2,5%-6,6%. Artroplastias totales de rodilla y cadera de entre un 0,1%-4,2% y 1%-2,6% respectivamente⁵. Por lo tanto, se recomienda la administración de tromboprofilaxis tras estos procedimientos.

FACTORES DE RIESGO:

La trombosis venosa profunda es una patología compleja y multifactorial que relaciona factores predisponentes, adquiridos o heredados, como la trombofilia y exposiciones ambientales. Identificar los factores de riesgo que producen el TEV es fundamental para intentar prevenirlo y disminuir sus complicaciones⁶.

Según el metaanálisis de Tan L. et al.⁴, tener antecedentes de TEV fue el factor de riesgo más importante (los pacientes con antecedentes de TEV presentaron cinco veces más riesgo de desarrollar TEV), seguido de venas varicosas, hiperlipidemia, múltiples fracturas, edad mayor de 60 años, obesidad (se asocia con una reducción en los niveles de antitrombina y actividad fibrinolítica y con niveles elevados de factores protrombóticos, además de con alteraciones metabólicas e inactividad), hipertensión y fallo cardiaco (la sangre se encuentra en un estado de hipercoagulabilidad, los pacientes son menos activos y suelen presentar alteraciones en la hemostasia), diabetes, fumar, tiempo prolongado de intervención y tiempo prolongado de reposo en cama.

En relación con los factores de riesgo (FR) y lesiones traumáticas, Flevas DA, et al.⁷ incluye la siguiente categorización:

• FR fuertes: fractura o prótesis de cadera y rodilla, trauma grave, lesión en la médula espinal.
• FR moderados: cirugía artroscópica de rodilla, catéter venoso central, antecedentes de TEV, trombofilia, infarto, embarazo, toma de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, quimioterapia, insuficiencia cardiaca o respiratoria.
• FR débiles: reposo en cama de más de tres días, inmovilización, edad avanzada, cirugía laparoscópica, obesidad, venas varicosas.

FISIOPATOLOGÍA:

En los pacientes sometidos a cirugía ortopédica se incluyen los siguientes procesos fisiopatológicos presentes en la tríada de Virchow (estasis venoso, lesiones endoteliales de los vasos sanguíneos e hipercoagulabilidad)⁷:

• Uso de torniquete, inmovilización y reposo en cama que provoca estasis venoso.
• Manipulaciones quirúrgicas de la extremidad que causan lesiones del endotelio vascular.
• El trauma aumenta los agentes de tromboplastina.
• El uso de cemento de polimetilmetacrilato aumenta la hipercoagulabilidad.

Por lo tanto, los pacientes con traumas ortopédicos en la extremidad inferior presentan un riesgo aumentado de trombosis, como las fracturas de huesos largos, fracturas pélvicas^8,9.

CLÍNICA:

Los TEV tienen lugar cuando se forma un trombo formado en las venas profundas del cuerpo, generalmente en las extremidades inferiores, pudiendo viajar hasta otras zonas del cuerpo como los pulmones, provocando un TEP^8,9. Los pacientes con TEV pueden experimentar edema en la extremidad, eritema, aumento del calor local, dolor agudo y repentino, disnea entre otros, o cursar asintomáticamente, y el diagnóstico diferencial es en ocasiones dificultoso debido a que¹⁰:

• Algunos síntomas asociados al TEV son atribuibles también a la fractura de cadera tales como el edema o el dolor intenso.
• En ocasiones la clínica del TEV es asintomática.
• Debido a la elevada edad de la mayoría de los pacientes con fractura de cadera, éstos presentan unos síntomas inespecíficos como agitación y desorientación en casos de TEP, lo que contribuye a un retraso en el diagnóstico.

Además, en algunas ocasiones el TEV puede tener lugar preoperatoriamente a la fractura de cadera o puede preexistir como una patología subyacente previo a la cirugía. Esto contribuye a incrementar las futuras complicaciones y la aparición de TEP postoperatoriamente.

DIAGNÓSTICO:

Se realiza mediante análisis sanguíneo, ultrasonidos con Doppler, escáner y venografía con contraste. El análisis del dímero D y su resultado negativo puede significar la ausencia de TEV, aunque un resultado positivo debería ser estudiado ya que también podría indicar daño renal, inflamación, tumor maligno, embarazo, trauma e incluso una cirugía reciente. Por lo tanto, en pacientes de elevada edad en los que este parámetro puede estar elevado por la patología subyacente, deberían realizarse más pruebas¹⁰.

PREVENCIÓN DEL TEV EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS:

Sin ninguna profilaxis tromboembólica, el TEP es responsable de entre un 2% a un 3% de las muertes en pacientes a los que se les ha realizado una cirugía programada de reemplazo de cadera y de entre un 4% a un 7% para los pacientes con fractura de cadera. Y mientras que, para cirugía general en pacientes hospitalizados, la incidencia de TVP varía entre un 10% y un 40%, en cirugía ortopédica mayor aumenta hasta un 40% y un 60%⁷.

Existen diferentes modalidades disponibles^7,8:

• Farmacológica: administración de dosis profilácticas de heparina de baja dosis no fraccionada, heparina de bajo peso molecular (HBPM) e inhibidores directos del factor Xa (-xabán). Siendo el más recomendado las HBPM. Suele ser el método de elección, ya que el uso de heparina no fraccionada o anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) puede aumentar el riesgo de sangrado. Se administran mínimo durante 10-14 días, hasta 35 días.
• Mecánica: medias de compresión, medias neumáticas para extremidades inferiores o bombas manuales de pie. Este método incrementa el retorno venoso, previene el acúmulo de sangre en el sistema venoso profundo, evitando el daño en los vasos y no tiene efecto en la coagulación por lo que no incrementa el riesgo de sangrado. Sin embargo, es más costoso, de difícil cumplimiento por la infraestructura disponible y menos eficaz que el farmacológico.

Además de la profilaxis farmacológica y mecánica, la cirugía temprana es considerada un factor clave para la reducción de la morbimortalidad en pacientes con fractura de cadera, dentro de las primeras 48 horas tras el ingreso¹⁰.

CONCLUSIONES

Los pacientes sometidos a lesiones o cirugías traumatológicas importantes, principalmente de cadera, rodilla y pelvis, presentan un riesgo mucho más elevado de padecer un tromboembolismo venoso o un tromboembolismo pulmonar durante y después de la hospitalización. Por lo tanto, una adecuada profilaxis antitrombótica es fundamental para evitar las posibles complicaciones y el fallecimiento. Además, hay que considerar que, debido a la edad elevada y patología subyacente de la mayoría de los pacientes con fractura de cadera, el TEV puede estar presente previo al trauma e incrementar las comorbilidades, por lo que estos pacientes se beneficiarían de una intervención quirúrgica temprana junto con la instauración de la tromboprofilaxis farmacológica.

REFERENCIAS

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