Atención domiciliaria de los pacientes encamados con úlceras por presión

AUTORES

1. Andrea Pérez Rodríguez. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Elena Desmartines Clemente. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge Zaragoza, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Celia López de la Rosa. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Cristina Lobera Fortea. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Violeta Martínez Adiego. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones tisulares causadas por presión constante o fricción, que suponen un grave problema de salud al aumentar el disconfort, el dolor y el riesgo de infecciones del paciente, prolongando su estancia hospitalaria e incrementando el gasto de recursos sanitarios. El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer cuáles son las medidas preventivas más adecuadas para el paciente con UPP en atención domiciliaria. Se realizó una búsqueda en PubMed, National Library of Medicine, Cochrane y Scielo, con los términos MeSH «pressure ulcer», «control» y «prevention», limitada a artículos gratuitos publicados a partir de 2015 en español e inglés. Tras el proceso de selección se incluyeron 5 artículos. Los resultados evidencian que las medidas más eficaces en la prevención de UPP son los reposicionamientos periódicos del paciente encamado, el uso de colchones antiescaras de mayor especificación y la educación sanitaria dirigida al paciente, familiares y cuidadores. Se identificaron además como factores de riesgo destacados la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes, la demencia o los accidentes cardiovasculares. Se concluye que la prevención constituye el mejor cuidado posible, y que el papel de la enfermería es fundamental tanto en la valoración del riesgo como en el tratamiento y seguimiento de las lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, prevención, cuidados de enfermería, atención domiciliaria, inmovilidad, reposicionamiento.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) are tissue injuries caused by constant pressure or friction, representing a serious health problem that increases patient discomfort, pain and risk of infection, prolonging hospital stays and increasing healthcare resource expenditure. The aim of this bibliographic review is to identify the most appropriate preventive measures for patients with pressure ulcers in home care settings. A search was conducted in PubMed, the National Library of Medicine, Cochrane and Scielo, using the MeSH terms «pressure ulcer», «control» and «prevention», limited to free-access articles published from 2015 onwards in Spanish and English. Following the selection process, 5 articles were included. Results show that the most effective measures for PU prevention are periodic repositioning of bedridden patients, the use of higher-specification pressure-relieving mattresses and health education aimed at patients, families and caregivers. Chronic diseases such as diabetes, dementia and cardiovascular accidents were identified as significant risk factors. It is concluded that prevention constitutes the best possible care, and that the nursing role is essential both in risk assessment and in the treatment and follow-up of lesions.

KEY WORDS

Pressure ulcers, prevention, nursing care, home care, immobility, repositioning.

INTRODUCCIÓN

Definición de lesión por presión:

Las úlceras por presión (UPP), también denominadas lesiones por presión (LPP), se definen como áreas de tejido dañado localizadas, causadas por una presión constante o fricción en cualquier parte del cuerpo. Suelen localizarse en zonas de prominencia ósea con escaso relleno graso y son consecuencia habitual del confinamiento prolongado en cama o silla de ruedas con mínima movilidad¹.

Las UPP como problema de salud:

Las lesiones por presión suponen un grave problema de salud para el paciente, agravando su pronóstico y causando disconfort, dolor y mayor riesgo de infecciones y complicaciones, lo que prolonga la estancia hospitalaria e implica un importante gasto de materiales y recursos sanitarios.² En un estudio realizado en España en 2013 sobre prevalencia de UPP en hospitales, centros de atención primaria, centros sociosanitarios y psiquiátricos, se concluyó que el 65% de las lesiones se desarrollaron durante la estancia hospitalaria o en centros sociosanitarios, y el 30% en el domicilio. El 75% de estos pacientes eran mayores de 72 años³.

Las UPP son un problema de salud que implica la actuación de diferentes profesionales, siendo la enfermera la principal responsable de sus cuidados. Al tratarse de una lesión evitable en el 95% de los casos mediante cuidados adecuados, su aparición se ha convertido en un indicador de calidad asistencial enfermera⁴. En un estudio realizado en 2015 en Castellón de la Plana, las UPP suponían el 14% de las consultas de enfermería de atención primaria, y aunque generaban menor demanda que las heridas quirúrgicas (40%), requerían un mayor tiempo de atención, lo que se traducía en una carga de trabajo real superior⁵.

Etiopatogenia:

La principal causa de aparición de UPP es la presión ejercida por el propio peso del paciente, que reduce el flujo sanguíneo por oclusión vascular, provocando hipoxia tisular que, si no se alivia, deriva en necrosis por insuficiente aporte de oxígeno y nutrientes. Otra fuerza causante es la fricción, generada cuando dos superficies se mueven en sentidos opuestos, produciendo roces por movimientos de arrastre⁶.

Localizaciones:

Las zonas anatómicas más frecuentemente afectadas son aquellas en contacto con la superficie de apoyo, variando según la posición habitual del paciente. Las localizaciones más comunes son el coxis, los glúteos, las caderas y las escápulas. En pacientes encamados se añaden la parte posterior y lateral de la cabeza, la zona lumbar, los talones y los tobillos. En usuarios de silla de ruedas o sillones destacan también la parte posterior de brazos y piernas.

Valoración integral del paciente:

La valoración clínica es un proceso planificado, sistemático y continuo que los profesionales de enfermería realizan mediante pensamiento crítico para obtener y organizar la información necesaria para individualizar los cuidados.⁷ Comprende la valoración del estado inicial del paciente mediante escalas como la Glasgow, la EVA, la Braden o la Norton; la revisión de la historia clínica (antecedentes, factores de riesgo, comorbilidades, tratamiento y alergias); la valoración del estado psicosocial; la valoración nutricional integral; la evaluación del dolor; y la exploración física.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo se clasifican en tres grupos. Los factores fisiopatológicos incluyen la movilidad limitada, la nutrición e hidratación deficientes, los trastornos en el transporte de oxígeno, la pérdida de percepción sensorial, la incontinencia, las lesiones cutáneas previas y las patologías que afectan el flujo sanguíneo como la diabetes o la insuficiencia vascular periférica. Los factores derivados del tratamiento comprenden la inmovilidad impuesta por dispositivos como escayolas o respiradores, el uso de sondajes y la falta de educación sanitaria o de planificación unificada de cuidados. Los factores situacionales del entorno incluyen condiciones ambientales húmedas y calurosas que favorecen la sudoración, así como arrugas en la ropa de cama o pliegues en el pijama.

Escalas de valoración del riesgo:

Para identificar a los pacientes susceptibles de desarrollar una UPP existen diferentes escalas que deben utilizarse como complemento al juicio clínico, tanto en el ámbito hospitalario como en el domiciliario, de forma periódica y sistemática.⁸ Las más utilizadas son la Escala de Norton, que valora el estado general, mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia; la Escala de Braden, que evalúa la percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad, la nutrición y la fricción; la Escala de Arnell; la Escala de Waterlow; y otras como la Nova 5 o la EMINA.

Prevención:

Para una correcta prevención es necesario vigilar las zonas de presión constante: rodillas, talones, tobillos, caderas, coxis, codos, hombros y omoplatos. El estado de la piel —color, textura y temperatura— puede indicar signos tempranos de lesión, por lo que se debe cuidar mediante cremas hidratantes, secado correcto, limpieza suave y reducción de la presión con taloneras, almohadas y cambios posturales. Una adecuada nutrición e hidratación complementan estas medidas preventivas⁹.

Tratamiento:

Las UPP se clasifican en cuatro estadios según el grado de afectación tisular: el estadio I presenta piel íntegra con eritema que no palidece; el estadio II supone pérdida de integridad epidérmica o dérmica con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial; el estadio III implica pérdida total del grosor cutáneo con afectación del tejido subcutáneo; y el estadio IV es una lesión necrosante con afectación de músculo, hueso, articulación o tendón¹⁰.

Los cuidados locales incluyen la aplicación de cremas hidratantes y ácidos grasos hiperoxigenados en estadio I, protección de la piel perilesional con óxido de zinc o silicona, limpieza y descontaminación con clorhexidina jabonosa, suero fisiológico o hidrogel, desbridamiento químico con colagenasa o mecánico-quirúrgico según el caso, aplicación de pomadas antibióticas o apósitos con plata ante signos de infección, apósitos absorbentes en lesiones exudativas y apósitos de malla o tul para protección atraumática de la herida¹⁰.

Los cuidados generales se articulan en cuatro áreas: cuidado de la piel y prevención de nuevas lesiones mediante inspección diaria; soporte nutricional con dieta hipercalórica, hídrica y con aporte proteico superior al habitual para favorecer la cicatrización; soporte emocional con empatía y motivación continua hacia el paciente; y tratamiento del dolor, con manipulación cuidadosa durante las curas y analgesia oral o tópica bajo prescripción médica¹¹.

Complicaciones:

Entre las complicaciones más frecuentes de las UPP destacan la celulitis, infección de piel y tejidos blandos que puede causar calor, inflamación e hinchazón; las infecciones óseas y articulares, como la artritis séptica y la osteomielitis, que pueden reducir la función articular y de las extremidades; la transformación maligna en carcinoma de células escamosas en heridas crónicas no cicatrizadas (úlceras de Marjolin); y, en casos muy infrecuentes, la septicemia¹².

Metodología enfermera: NANDA, NOC, NIC

La enfermería aplica el Proceso de Atención Enfermera (PAE) utilizando el lenguaje estandarizado reconocido por la American Nurses Association (ANA). Los diagnósticos NANDA aplicables son: [00312] Lesión por presión en el adulto, enunciado mediante la fórmula PES como «lesión por presión en el adulto relacionada con disminución de la movilidad física, manifestada por pérdida parcial del espesor de la dermis»; y [00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto, enunciado como «riesgo de lesión por presión en el adulto relacionado con sequedad de piel»¹³.

El resultado NOC vinculado a ambos diagnósticos es [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas, con indicadores de integridad de la piel, eritema, lesiones cutáneas, sensibilidad, hidratación, textura y grosor.¹³ Las intervenciones NIC asociadas al diagnóstico de lesión existente incluyen [3520] Cuidados de las úlceras por presión, con actividades de control cutáneo, limpieza, aplicación de apósitos, vigilancia de infección, cambios posturales cada 1-2 horas, uso de colchones especiales, control nutricional y educación al paciente y familia. Para el diagnóstico de riesgo se aplican [3540] Prevención de úlceras por presión y [3590] Vigilancia de la piel¹³.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre las medidas preventivas más adecuadas para el paciente con UPP en atención domiciliaria.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, National Library of Medicine, Cochrane y Scielo, utilizando los términos MeSH «pressure ulcer», «control» y «prevention», combinados mediante el operador booleano AND, y las palabras clave «UPP», «prevención», «piel», «tratamiento», «cuidados de enfermería», «inmovilidad» y «posicionamiento».

Los criterios de inclusión fueron: artículos publicados a partir de 2015, de acceso gratuito, en español o inglés y con criterios de fiabilidad contrastada. Se excluyeron los artículos de pago y los publicados con anterioridad a 2015. De un total de 1.072 artículos identificados, se seleccionaron finalmente 5 para su inclusión en la revisión.

RESULTADOS

Estudio 1. Rich RC y cols. (2020) realizaron un estudio descriptivo en la Academia Americana de Médicos de Familia para analizar las características y manifestaciones de las UPP y la población en riesgo de desarrollarlas. Los resultados confirmaron que las UPP atraviesan cuatro estadios, siendo el último el más grave, y que su principal causa es la presión mantenida sobre la piel por permanecer en la misma posición durante periodos prolongados, lo que reduce considerablemente el suministro sanguíneo a la zona¹.

Estudio 2. Gillespie BM y cols. (2020) realizaron un estudio en la Biblioteca Cochrane para evaluar la eficacia clínica y económica de los sistemas de reposicionamiento en la prevención de UPP en adultos. Tras analizar 8 ensayos con 3.941 participantes en entornos de atención aguda, comparando frecuencias de reposicionamiento de 2 y 4 horas, concluyeron que persiste incertidumbre sobre la frecuencia óptima de reposicionamiento para la prevención de UPP¹⁴.

Estudio 3. Jaul E y cols. (2018) realizaron un estudio descriptivo en el Boston Medical Center para describir las afecciones crónicas y agudas que actúan como factores de riesgo en pacientes mayores para el desarrollo de UPP. Concluyeron que múltiples enfermedades crónicas y complicaciones asociadas con la inmovilidad, la isquemia tisular y la desnutrición predisponen significativamente a la formación de UPP en entornos comunitarios, hospitalarios y residenciales, pudiendo hacer inevitable su aparición a pesar de una atención óptima¹².

Estudio 4. Porter-Armstrong AP y cols. (2018) realizaron una revisión sistemática en la Biblioteca Cochrane para examinar la evidencia sobre el efecto de la formación de los profesionales sanitarios en la prevención de UPP. Los autores concluyeron que no existe certeza sobre si dicha formación logra modificar la incidencia de UPP, dado que los estudios incluidos aportaron evidencia de muy baja certeza¹⁵.

Estudio 5. McInnes E y cols. (2015) realizaron una revisión sistemática en la Biblioteca Cochrane para establecer el grado en que las superficies de alivio de presión reducen la incidencia de UPP frente a superficies estándar. Concluyeron que las personas con alto riesgo deberían utilizar colchones de espuma de mayor especificación en lugar de los colchones hospitalarios estándar, aunque la evidencia sobre los dispositivos de baja presión alternos y constantes no es aún concluyente¹⁶.

DISCUSIÓN

Existe acuerdo entre los autores consultados en que la causa principal de las UPP es la presión mantenida sobre zonas de prominencia ósea, que condiciona una reducción del suministro sanguíneo y del aporte de oxígeno al tejido^1,12,14,15. No obstante, Jaul y cols¹² señalan que existen factores internos críticos que condicionan su aparición de forma multifactorial —especialmente las comorbilidades del paciente—, haciendo que en ocasiones la aparición de UPP sea inevitable a pesar de una atención óptima.

Cuatro de los cinco estudios analizan medidas preventivas, aunque desde perspectivas distintas. Rich¹ subraya la importancia de los cambios posturales, la higiene cutánea y la actividad física, señalando que periodos de dos horas en la misma posición pueden ser suficientes para desencadenar una lesión. Sin embargo, el metaanálisis de Gillespie¹⁴ muestra que persiste incertidumbre sobre cuáles son los tiempos de reposicionamiento más adecuados. McInnes¹⁶ centra su revisión en las superficies de apoyo, concluyendo que determinados colchones de espuma de mayor especificación son más adecuados que los estándares, aunque la evidencia sobre los dispositivos de presión alterna no es concluyente. Porter-Armstrong¹⁵ analiza la formación del personal sanitario, concluyendo que no existe certeza sobre su impacto en la incidencia de UPP, si bien la calidad de los estudios disponibles es muy baja.

CONCLUSIONES

El mejor cuidado para tratar las úlceras por presión es su prevención. Esta puede lograrse mediante la utilización de colchones antiescaras de mayor especificación y el reposicionamiento frecuente del paciente encamado. La educación sanitaria por parte del equipo de enfermería dirigida a familiares y cuidadores constituye otra medida preventiva fundamental. En caso de que el paciente desarrolle una UPP, la intervención enfermera en el tratamiento y control de su evolución es la actuación óptima para garantizar la recuperación y la calidad de vida del paciente.

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