Enfermería

Tromboendarterectomía carotídea. Caso clínico

12 agosto 2024

AUTORES

Ruth Cebollada Aparicio. Enfermera HCU, Zaragoza.
Rocío García Albarrán. Enfermera HCU, Zaragoza.
Irati Apesteguía Tomás. Enfermera HCU, Zaragoza.
Cristina Hernando Alonso. Enfermera 061 Aragón, Zaragoza.
Oscar Fernández Alquezar. Enfermero 061 Aragón, Zaragoza.
Paula Hidalgo Sandino. Enfermera HCU, Zaragoza.

RESUMEN

La tromboendarterectomía carotídea es el procedimiento quirúrgico usado para el tratamiento de la enfermedad de las arterias carótidas. La aterosclerosis es la acumulación de una placa de grasa, colesterol y otras sustancias en las arterias que causa estrechamiento de las mismas ¹. Las arterias carótidas que están obstruidas con placas son rígidas y estrechas. Un coágulo en las arterias carótidas da lugar a una reducción del flujo sanguíneo cerebral, obstruyendo el paso del oxígeno y los nutrientes al cerebro. La eliminación de dicha placa puede mejorar el flujo sanguíneo en la arteria carótida y así, reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.²

Se presenta el caso clínico de un paciente que ingresa de manera programada para intervención Tromboendarterectomía Carotídea izquierda por estenosis mayor del 70%. Se realiza valoración de actividades básicas de la vida diaria según Virginia Henderson y se ha establecido un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Tromboendarterectomía carotídea, enfermedad vascular, aterosclerosis, arteria carótida, enfermería.

ABSTRACT

Carotid thromboendarterectomy is the surgical procedure used to treat carotid artery disease. Atherosclerosis is the buildup of a plaque of fat, cholesterol and other substances in the arteries that causes narrowing of the arteries 1. Carotid arteries that are clogged with plaque are stiff and narrow. A clot in the carotid arteries results in reduced cerebral blood flow, blocking the passage of oxygen and nutrients to the brain. Removing such plaque can improve blood flow in the carotid artery and thus reduce the risk of stroke.²

We present the clinical case of a patient who was admitted on a scheduled basis for thromboendarterectomy intervention left carotid artery due to stenosis greater than 70%. Assessment of basic activities of daily living according to Virginia Henderson was performed and a care plan was established.

KEY WORDS

Carotid thromboendarterectomy, vascular disease, atherosclerosis, carotid artery, nursing.

INTRODUCCIÓN

Epidemiología³:

La prevalencia de la estenosis carotídea grave (por encima del 70%) en población asintomática mayor de 65 años es solamente entre un 2 a 3% en hombres y un 1% en mujeres.

Factores de riesgo:

Existen factores de riesgo que aumentan dicha enfermedad tales como⁴:

Hipertensión arterial.
Tabaco.
Diabetes.
Altos niveles de grasa en sangre.
Obesidad.
Edad avanzada
Inactividad física.

Síntomas⁴:

Los inicios de la enfermedad carotídea no suelen acompañarse de ninguna sintomatología. En ocasiones, se hace visible cuando priva al cerebro de flujo sanguíneo y causa isquemia cerebral transitoria o accidente cerebrovascular, debido a dicha reducción de flujo u obstrucción.

Los síntomas de un accidente cerebrovascular o de un accidente isquémico puede ser³:

Alteración repentina en el habla y confusión mental.
Asimetría facial y entumecimiento repentino en extremidades, focalizado, normalmente, en un lado del cuerpo, creando alteraciones en la marcha.
Dificultad repentina en la visión, con uno o ambos ojos.
Dolor de cabeza intenso y mareo repentino.
Puede llegar incluso a crisis convulsivas y coma.

Diagnóstico³:

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza a través de un examen por imagen:

Ecografía mediante doppler, el de más fácil realización.
Angiografía por resonancia magnética (angio-RM).
Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC).

Prevención:

Prevención primaria⁴:

Sobre los factores de riesgo de la enfermedad.

Evitar el tabaquismo.
Control del peso.
Realizar alguna actividad física de manera regular.
Hábitos alimenticios saludables, limitando consumo de grasas y colesterol, así como de azúcares y sal.
Evitar alcohol y sustancias tóxicas.
Control de niveles de glucosa en sangre.

Prevención secundaria³:

Tras aparición de la enfermedad, en estados iniciales:

Tratamientos farmacológicos como antiagregantes que inhiben la agregación plaquetaria o estatinas, para controlar el colesterol.
En pacientes hipertensos o diabéticos, puede ser necesaria prescripción de fármacos para su control.

Prevención terciaria o rehabilitación:

Medidas para prevenir la incapacidad:

Revascularización mediante tromboendarterectomía o angioplastia con stent de la carótida según afectación.
Si el paciente precisará, al menos durante el primer año tras la cirugía, hacer procedimiento genitourinario (cistoscopias), gastrointestinal (endoscopias) u odontológico, recomendando realizar profilaxis antibiótica, por ser portador de prótesis vascular.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que ingresa de manera programada para intervención TEA Carotídea izquierda por estenosis mayor del 70%.

Sin patología neurológica previa.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes:

Antecedentes personales de HTA, DM tipo II, glaucoma, dislipemia, extabaquismo.
Antecedentes quirúrgicos de Ptosis palpebral, amigdalectomía.

Medicación actual:

Toujeo 34 UI cada 24h.
Jentadueto 2.5/850mg, 1 cp cada 12h.
Adiro 100, 1 cp cada 24h.
Hemovas 600 mg, 1cp cada 12h.
Viacoram 3.5mg/2.5 mg, 1cp cada 24h.
Alzil plus 10/10 mg 1cp cada 24h.
Tamsulosina 0.4mg, 1cp cada 24h

Historia vascular:

– 03/10/2019: Arteriografía diagnóstica retrógrada vía transfemoral derecha bajo anestesia local.

Extremidad inferior izquierda: Pequeña estenosis a nivel de ilíaca común justo a nivel de la bifurcación. Estenosis en región de femoral común en reloj de arena y otras dos estenosis a nivel de femoral superficial. Aceptable salida a nivel de 1º, 2º, 3º porción poplítea. Troncos distales aceptables.
Extremidad inferior derecha: Arteria femoral superficial con múltiples estenosis no significativas. Troncos distales muy filiformes, con escaso paso de contraste.

– 09/03/2020: Plastia femoral + ATP arteria ilíaca común de extremidad inferior izquierda bajo anestesia loco-regional.

Exploración física:

Buen estado general, hemodinámicamente estable, afebril. No focalidad neurológica.

Miembro inferior derecho: Pulso femoral presente, resto ausente.
Miembro inferior izquierdo: Pulso femoral y poplíteo presentes, distales ausentes.

Resumen de pruebas diagnósticas:

Laboratorio: AS: Glu 248, Dr 0,96, Na 140, K 4,39, Hb 15,6,Hto 47%, leucocitos 5,400, plaquetas 136,000, APT 103%

Imagen:

-EcoTSA: Estenosis 70% de carótida interna izquierda (hay placa de calcio con sombra acústica, pero acelera a 200 cm/seg distalmente).

– AngioTc: Arterias carótidas comunes permeables sin alteraciones reseñables. Placa de ateroma calcificada en ambas bifurcaciones carotídeas que no condicionan estenosis significativa. Se identifica placa de ateroma calcificada en arteria carótida interna izquierda cercana a la bifurcación carotídea que condiciona estenosis del 70 %, con buena repermeabilización posterior. Placa de ateroma calcificada en segmento cavernoso de ambas arterias carótidas internas que no condicionan estenosis significativa. Polígono de willis permeable sin alteraciones anatómicas reseñables.

Evolución y comentarios:

Paciente intervenido el 20/03/2024 de TEA carotídea izquierda, el postoperatorio inmediato transcurre en UCI precisando tratamiento con 3 antihipertensivos, tras 48 h de estancia se da alta a planta.

Postoperatorio sin incidencias, no signos de focalidad neurológica. La herida quirúrgica evoluciona de forma favorable.

El paciente refiere ligera disfagia, por lo que se realiza interconsulta a otorrinolaringología (ORL): Disfagia en contexto de hematoma postquirúrgico sin signos de complicación.

Refiere molestias a la deglución tras cirugía (endarterectomía carotídea izquierda) que se solucionan con Paracetamol.

Exploración ORL:

– Palpación cervical: zona quirúrgica ligeramente empastada, de aspecto normal tras cirugía cervical. No zonas fluctuantes.

– Videoendoscopia: ligera protrusión de pared faríngea izquierda hasta el nivel de seno piriforme ipsilateral que abre un poco menos. Cuerdas móviles, buen espacio glótico y buen cierre. Abducción izquierda cordal algo limitada.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

Normosaturación sin oxigenoterapia. Saturación 95%.

No fumador.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente para alimentación e ingesta de líquidos.

Compra y realización de comidas por parte de su esposa.

DM, controlada a través de alimentación medicación e insulinoterapia.

Normopeso.

Lavado correcto de piezas dentales.

3. Necesidad de eliminación.

Independiente para eliminación.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para deambulación. Deambula con normalidad, sin necesidad de ayuda.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Sueño nocturno reparador.

Siestas esporádicas a lo largo del día.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse.

Utilización de prendas de vestir adecuadas.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Necesidad sin alteración. Afebril.

8. Necesidad de higiene y protección corporal.

Precisa ayuda de otra persona para realizar higiene corporal ya que presenta dificultad para el aseo propio.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros.

Sin alergias conocidas.

Se toma su propia medicación.

10. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.

Necesidad sin alteración.

11. Necesidad de actuar de acuerdo a sus propias creencias.

Necesidad sin alteración.

12. Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado.

Necesidad sin alteración.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos.

No realiza ningún tipo de actividad lúdica.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.

Muestra interés por la evolución de la enfermedad y por mejorar la situación actual.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC⁵

NANDA 00004 Riesgo de infección relacionado con dificultad para gestionar el cuidado de las heridas.

OBJETIVOS NOC: [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
[190203] Controla los factores de riesgo personales.
[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
[190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

INTERVENCIONES NIC: [3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

NANDA [00132] Dolor agudo manifestado por expresión facial de dolor.

OBJETIVOS NOC [1843] Conocimiento: manejo del dolor.

Indicadores:

[184306] Uso correcto de la medicación prescrita.
[184321] Precauciones en la actividad.
[184322] Técnicas de posicionamiento efectivo.

INTERVENCIONES NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.

NANDA [00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica relacionado con diabetes mellitus

OBJETIVOS NOC [1820] Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia.
[182012] Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo.
[182013] Impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia.
[182015] Acciones a realizar en relación con el nivel de glucemia.
[182016] Régimen de insulina prescrito.
[182018] Plan de rotación de las zonas de inyección.

INTERVENCIONES NIC [5520] Facilitar el aprendizaje

Proporcionar información acorde con la situación de control del paciente.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información importante y/o compleja.
Fomentar la participación activa del paciente.

CONCLUSIÓN

La enfermedad carotídea precisa de un diagnóstico rápido mediante pruebas de imagen y tratamiento temprano a través de fármacos y la tromboendarterectomía carotídea es clave para evitar complicaciones como accidentes cerebrovasculares y accidentes isquémicos transitorios.

BIBLIOGRAFÍA