Tularemia. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marta Latapia Callen. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Elena Lacueva Zapater. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Esther Prades Laborda. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Raquel Sancho Almau. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Rebeca Redondo Sancho. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Nuria Pérez Tella. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE Lozano Blesa. Aragón, España.

RESUMEN

La tularemia, también conocida como fiebre de los conejos o fiebre de las liebres silvestres; es una enfermedad muy poco frecuente en España, si tenemos en cuenta que hacemos referencia al conjunto de afecciones infecciosas. Debido a la poca prevalencia que tiene, es una patología desconocida tanto dentro de la sociedad como para los profesionales del sistema sanitario. Esto produce dificultades para su diagnóstico.

Aunque la mortalidad de esta enfermedad, por regla general, no es elevada, puede llegar a manifestar una sintomatología grave, por este mismo hecho es fundamental que los profesionales del ámbito sanitario tengan unos adecuados conocimientos para detectarla y aplicar el tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE

Tularemia, bacteria, enfermedades transmisibles, población, prevención primaria.

ABSTRACT

Tularemia, also known as rabbit fever or wild hare fever; It is a very rare disease in Spain, if we take into account that we are referring to the set of infectious conditions. Due to its low prevalence, it is an unknown pathology both within society and for professionals in the health system. This produces difficulties for its diagnosis.

Although the mortality of this disease, as a general rule, is not high, it can manifest serious symptoms. For this reason, it is essential that healthcare professionals have adequate knowledge to detect it and apply the appropriate treatment.

KEY WORDS

Tularemia, bacteria, communicable diseases, population, primary prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

La tularemia es una enfermedad causada por el agente infeccioso Francisella tularensis, de la cual existen varias especies, siendo la subespecie palearctica la más difundida en Eurasia y la identificada en España en 1997. Es una zoonosis interespecífica que afecta a mamíferos, principalmente lagomorfos, roedores, y aves, pudiendo ser transmisores ciertos artrópodos como insectos y arácnidos, entre los cuales no se incluyen los crustáceos¹.

En España era prácticamente desconocida, pero hacia principios de la década del año 2000, aparecieron dos brotes con un total de 576 casos registrados. A partir de ese momento, la tularemia se ha incluido entre las enfermedades de declaración obligatoria, debido a la alta probabilidad de que se haya establecido una enzootia de esta infección y, por lo tanto, de que exista el riesgo de aparición de nuevos casos².

La enfermedad se localiza ampliamente en el hemisferio norte, incluido el norte y centro de Europa, donde es endémica. Es frecuente la aparición de brotes de mayor o menor magnitud de forma eventual en las zonas afectadas, de modo que la epidemiología de la enfermedad varía mucho de unos territorios a otros, encontrándo regiones endémicas, que registran brotes frecuentes, cercanos a otras completamente libres. Se considera una enfermedad reemergente en muchas zonas del mundo, incluida España, donde en el periodo entre 2018 y 2022 se notificaron 227 casos³.

La enfermedad se adquiere por mordedura del vector, ingesta de agua, alimentos contaminados o aspiración de la bacteria. La transmisión de humano a humano es muy poco frecuente, sin embargo, se recomiendan medidas de contacto. Por tanto, la población en riesgo consta de matanceros, vendedores de animales silvestres, cazadores, jardineros, personal de laboratorio, excursionistas, granjeros, veterinarios, cocineros y carniceros. También pueden ser vulnerables los ciclistas de montaña, triatletas, corredores a campo a través y pescadores⁴.

El espectro clínico de esta zoonosis comprende desde formas asintomáticas, hasta graves cuadros neumónicos o sepsis fatales, así como afectación cutánea y ganglionar, y por la posible afectación orofaríngea y digestiva. Las distintas formas clínicas descritas, que suelen aparecer tras un período de incubación de 2 a 10 días, son las siguientes:

• Ulceroglandular: Úlcera cutánea con linfadenopatía regional. Es la forma de presentación clínica más frecuente, con una incidencia que oscila según las series entre el 21 y el 87 % de los casos. Se inicia como una o varias lesiones eritematosas, sensibles a la palpación o pruriginosas, localizadas en las zonas de contacto con el animal, por lo general en los dedos de las manos. Estas lesiones evolucionan a lo largo de los días hacia la formación de una úlcera de bordes bien definidos con posterior formación de costra. Esta úlcera puede persistir durante varios meses si no se instaura un tratamiento eficaz. Es casi constante la presencia de una o varias adenopatías acompañantes, en los territorios de drenaje de la zona afectada. Suelen ser dolorosas y a veces de gran tamaño, y en su evolución es frecuente la fluctuación con posterior fistulización al exterior, aunque en ocasiones persisten semanas o meses incluso con la instauración precoz del tratamiento.
• Glándula: Linfadenopatía regional sin úlcera. Entre el 5 y el 10 % de los casos no se encuentra la puerta de entrada, y se llega al diagnóstico tras el estudio de uno o varios ganglios linfáticos afectados.
• Oculoglandular: Conjuntivitis con linfadenopatía preauricular. Descrita en el 1 % de los casos, por penetración del microorganismo a través de la conjuntiva al frotarse con las manos o vía aerosol. Junto a una adenopatía dolorosa preauricular, submandibular o cervical, casi siempre presente, aparece una conjuntivitis purulenta dolorosa, con edema palpebral y, en ocasiones, úlceras corneales e incluso ceguera⁶.
• Orofaríngea: Estomatitis, faringitis o amigdalitis y linfadenopatía cervical. Forma poco frecuente, 1-12%, relacionada con la ingesta de agua o alimentos contaminados. Cursa con odinofagia, faringitis o amigdalitis purulenta y adenopatías regionales.
• Intestinal: Cuadro de dolor abdominal, vómitos y diarrea. La inoculación por vía digestiva puede originar úlceras intestinales asociadas con diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos y hemorragia digestiva, junto a la presencia de adenopatías mesentéricas.
• Neumónica: Enfermedad pleuropulmonar primaria. Es una forma grave que aparece entre el 7 y el 20 % de los casos que afecta fundamentalmente a personas con riesgo profesional. También se considera como la forma clínica de tularemia más importante en el bioterrorismo. Conviene tener en cuenta que, además de una forma primaria de tularemia neumónica, el resto de formas clínicas de tularemia pueden complicarse con una afectación pulmonar. Hasta en el 10-15 % de los casos de tularemia ulceroglandular existe una diseminación hematógena pulmonar. Los síntomas más frecuentes son la tos y el dolor torácico, aunque también son posibles el derrame pleural, las adenopatías hiliares y los nódulos pulmonares. En general, debe considerarse una tularemia pulmonar ante la presencia de toda neumonía atípica en un paciente con antecedentes de riesgo.
• Tifoídica: Enfermedad febril sin signos o síntomas localizados precozmente. Con una frecuencia que oscila entre el 3 y el 30 %, posiblemente sea la forma de más difícil diagnóstico, ya que aparece como un cuadro general inespecífico que hay que incluir en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido^{2, 5,6}.

El diagnóstico de tularemia se sospecha a partir de los antecedentes de contacto con conejos silvestres, liebres o roedores de exposición a artrópodos vectores, la aparición súbita de los síntomas y la lesión primaria característica y linfadenopatía regional.

Deben realizarse hemocultivos y cultivos de esputos o lesiones. Los cultivos de rutina pueden arrojar resultados negativos y debe notificarse al laboratorio la sospecha de tularemia para que se utilicen los medios adecuados y se apliquen las medidas de seguridad para evitar el contagio.

Los anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia deben analizarse con 2 semanas de diferencia. Un aumento de 4 veces en el título, o un valor único de > 1:128, es diagnóstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede reaccionar en forma cruzada con los antígenos de F. tularensis, pero generalmente con títulos mucho menores. Algunos laboratorios utilizan tinciones con anticuerpos marcados por fluorescencia o por inmunohistoquímica. Las pruebas de PCR pueden proporcionar un diagnóstico rápido.

Es común la leucocitosis, pero el recuento leucocitario puede ser normal con un aumento solo en la proporción de leucocitos polimorfonucleares⁷.

Como medidas de prevención para la población mencionamos:

• Debe evitarse el contacto con animales muertos, enfermos o con comportamientos no naturales
• Debe evitarse la ingestión de agua no controlada sanitariamente.
• Se utilizarán ropas protectoras y productos repelentes para evitar la picadura de insectos y garrapatas. Si se observa una garrapata fijada, hay que acudir lo antes posible a un centro sanitario.
• Se deben utilizar guantes y mascarillas cuando se capturen, manipulen o retiren los animales mencionados con anterioridad.
• No permitir que los niños toquen animales muertos.
• La carne de los animales silvestres se tiene que consumir perfectamente cocinada. La congelación no inactiva el agente responsable de la tularemia.
• Si se observa la presencia de animales muertos, con lesiones o con comportamientos no naturales, se comunicará dicha circunstancia a los responsables de caza y sanidad animal.
• En caso de aparición de síntomas sospechosos de la enfermedad; fiebre, hinchazón de ganglios, úlceras cutáneas, deben ponerse en contacto con el médico⁸.

Al tratarse de una bacteria, el tratamiento va a ser antibiótico, además de las medidas de mantenimiento del paciente.

Estreptomicina 1 g IM cada 12 h para los adultos, y 15 mg/kg IM cada 12 h para los niños, durante 7 a 10 días para la enfermedad moderada a grave. Si hay evidencia de meningitis, se agrega cloranfenicol 12,5 a 25 mg/kg por vía IV cada 6 h o doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 a 21 días.

Las alternativas a la estreptomicina incluyen las siguientes:

• Gentamicina 1 a 2 mg/kg IM o IV cada 8h, para la enfermedad moderada a grave.
• Doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral cada 12 h, para la enfermedad leve.
• Cloranfenicol 12,5 y 25 mg/kg iv cada 6 h, se usa solo para la meningitis debido a que son alternativas más eficaces y seguras.
• Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 h, para la enfermedad leve.

Para las lesiones cutáneas primarias, pueden ser beneficiosos los vendajes empapados en solución fisiológica, que pueden disminuir la gravedad de la linfangitis y la linfadenitis. El drenaje quirúrgico de los abscesos grandes rara vez es necesario, a menos que se haya retrasado el inicio de la terapia.

En la tularemia ocular, la aplicación de compresas de solución fisiológica tibia y el uso de gafas oscuras brindan cierto alivio. En los casos graves, los síntomas pueden aliviarse con homatropina al 2% 1 a 2 gotas cada 4 h. Las cefaleas intensas suelen responder a la administración de analgésicos por vía oral⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Cifo D, Barba-Sánchez R, Gomez-Barroso D, Estévez-Reboredo RM. Situación de la tularemia en España en el año 2022. Una visión en el contexto del último quinquenio (2018-2022). Boletín Epidemiológico Semanal [Internet]. 2023; 31(4):235–42. Disponible en: https://revista.isciii.es/index.php/bes/article/download/1337/1654/3850
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6. Cerný Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol. 1994 Jul;33(7):468-70. doi: 10.1111/j.1365-4362.1994.tb02855.x.
7. Bush LM. Tularemia [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 25 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/tularemia
8. Medidas preventivas para la población [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León. [citado el 25 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/es/enfermedades-problemas-salud/tularemia/medidas-preventivas-poblacion