Tumor phyllodes maligno de mama con diferenciación heteróloga a liposarcoma bien diferenciado: a propósito de un caso

AUTORES

1. María Wenlin Lasala Lahoz. M.I.R (R1), Oncología Radioterápica, H.U.M.S, Zaragoza, España.
2. Saida Macho Fillat. M.I.R (R4), Medicina Familiar Y Comunitaria, Sector II, Zaragoza, España.
3. Andrea Ochoa Conrado. M.I.R (R2), Oncología Radioterápica, H.U.M.S, Zaragoza, España.
4. Irene Pilar Montón Blasco. M.I.R (R3), Servicio de Cardiología, H.U.M.S, Zaragoza, España.
5. Teresa Rueda Ortín. F.E.A Endocrinología y Nutrición, HCD Gómez Ulla, Madrid, España.
6. Carmen Pilar Villalba Pérez. F.E.A Oncología Radioterápica, UCMORA, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Los tumores phyllodes son neoplasias fibroepiteliales infrecuentes de la mama; su variante maligna con diferenciación heteróloga sarcomatosa es excepcional, con muy pocos casos publicados. Se presenta un caso de tumor phyllodes maligno con componente heterólogo de liposarcoma bien diferenciado.

Caso clínico: Mujer de 34 años, en periodo de lactancia materna, que consultó por una tumoración de crecimiento progresivo en la mama izquierda. Las pruebas de imagen (BI-RADS 4a) y la biopsia con aguja gruesa iniciales fueron sugestivas de tumor phyllodes benigno frente a fibroadenoma gigante, por lo que se indicó exéresis completa. El estudio anatomopatológico de la pieza de tumorectomía reveló un tumor phyllodes maligno de 185 x 150 mm con componente heterólogo de liposarcoma bien diferenciado, elevado índice mitótico y márgenes quirúrgicos afectos (pT4, Nx). La evolución posquirúrgica se complicó con fiebre prolongada sin foco identificado. El caso se valoró en Comité de Sarcomas, decidiéndose completar mastectomía con biopsia selectiva de ganglio centinela. El estudio de extensión mediante tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones no evidenció enfermedad a distancia, con adenopatía axilar biopsiada sin evidencia de malignidad. Discusión-conclusiones: el caso ilustra la dificultad diagnóstica de los tumores phyllodes con diferenciación heteróloga, con frecuencia infraestimados en la biopsia percutánea inicial, y subraya la importancia de una resección con márgenes amplios desde el primer tiempo quirúrgico y del manejo multidisciplinar en unidades especializadas en sarcomas, dado el comportamiento biológico particular del componente liposarcomatoso, incluyendo un riesgo de afectación axilar superior al descrito para otros sarcomas mamarios.

PALABRAS CLAVE

Tumor phyllodes, liposarcoma, neoplasias de la mama, mastectomía, diagnóstico diferencial, biopsia del ganglio linfático centinela.

ABSTRACT

Introduction: Phyllodes tumors are uncommon fibroepithelial breast neoplasms; their malignant variant with heterologous sarcomatous differentiation is exceptional, with very few reported cases. We present a case of malignant phyllodes tumor with a well-differentiated liposarcoma heterologous component.

Case report: A 34-year-old breastfeeding woman presented with a progressively growing mass in the left breast. Initial imaging (BI-RADS 4a) and core needle biopsy were suggestive of a benign phyllodes tumor versus a giant fibroadenoma, and complete excision was indicated. Histopathological study of the tumorectomy specimen revealed a malignant phyllodes tumor measuring 185 x 150 mm with a heterologous well-differentiated liposarcoma component, a high mitotic index and involved surgical margins (pT4, Nx). The postoperative course was complicated by prolonged fever of unknown origin. The case was discussed by the Sarcoma Tumor Board, and completion mastectomy with sentinel lymph node biopsy was decided. Staging with computed tomography and positron emission tomography showed no distant disease, with a biopsied axillary node negative for malignancy. Discussion-conclusions: this case illustrates the diagnostic difficulty of phyllodes tumors with heterologous differentiation, frequently underestimated on initial percutaneous biopsy, and highlights the importance of wide-margin resection at the first surgical procedure and multidisciplinary management in specialized sarcoma units, given the particular biological behaviour of the liposarcomatous component, including a higher risk of axillary involvement than described for other breast sarcomas.

KEY WORDS

Phyllodes tumor, liposarcoma, breast neoplasms, mastectomy, diagnosis, differential, sentinel lymph node biopsy.

INTRODUCCIÓN

Los tumores phyllodes son neoplasias fibroepiteliales infrecuentes de la mama, representando menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. La Organización Mundial de la Salud los clasifica en benignos, borderline y malignos, en atendiendo a la celularidad estromal, la atipia, el índice mitótico, el patrón de márgenes (infiltrativo o expansivo), la presencia de sobrecrecimiento estromal y de necrosis¹. Aunque son infrecuentes, el tumor phyllodes maligno es, dentro de los sarcomas primarios de mama, la estirpe mesenquimal más frecuente, llegando a representar hasta dos tercios de los casos de sarcoma mamario en algunas series².

Una presentación excepcional de esta entidad es la diferenciación heteróloga maligna, en la que el componente estromal del tumor adquiere una línea de diferenciación sarcomatosa específica (liposarcomatosa, condrosarcomatosa, osteosarcomatosa o rabdomiosarcomatosa), de la que existen muy pocos casos descritos en la literatura³. Esta variante plantea un reto diagnóstico añadido, ya que el componente heterólogo suele ser focal dentro de la lesión y puede no representarse en la biopsia con aguja gruesa inicial, lo que favorece una infraestimación preoperatoria del grado de malignidad real del tumor.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de tumor phyllodes maligno de mama con diferenciación heteróloga a liposarcoma bien diferenciado, describiendo su proceso diagnóstico y terapéutico y contextualizándolo con las recomendaciones actuales de manejo de los sarcomas de partes blandas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 34 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes médicos de interés, con antecedente obstétrico de dos cesáreas (la más reciente pocos meses antes de la consulta) y en periodo de lactancia materna en el momento de la valoración.

Consultó por la autopalpación de una tumoración de crecimiento progresivo en la mama izquierda de varios meses de evolución. La ecografía mamaria realizada en un centro privado describió una masa heterogénea de más de 10 cm, sugestiva de tumor phyllodes frente a fibroadenoma gigante. La mamografía-ecografía complementaria clasificó la lesión como BI-RADS 4a, describiendo una voluminosa pseudomasa de 105 mm sin calcificaciones asociadas ni signos radiológicos de malignidad, con prolongaciones axilares libres. La biopsia con aguja gruesa (BAG) inicial fue informada como lesión fibroepitelial benigna, compatible con tumor phyllodes benigno, recomendándose la exéresis completa de la lesión para estudio definitivo, dada la conocida discordancia que puede existir entre la biopsia percutánea y la pieza quirúrgica en este tipo de tumores¹.

Durante el proceso diagnóstico presentó dolor local intenso y un cuadro de fiebre sin foco de 21 días de evolución (hasta 39ºC), inicialmente atribuido a mastitis y tratado de forma sucesiva con cloxacilina y amoxicilina-clavulánico, con ingreso breve en el Servicio de Enfermedades Infecciosas. Los estudios microbiológicos y las pruebas de imagen realizadas (ecografía, radiografía de tórax) durante ese ingreso fueron negativos, con reactantes de fase aguda moderadamente elevados y anemia leve, sin leucocitosis. Ante la persistencia del cuadro febril, y con la tumorectomía ya programada, ingresó en la Unidad de Mama para intervención quirúrgica.

El estudio anatomopatológico de la pieza de tumorectomía reveló un tumor phyllodes maligno de 185 x 150 mm, con un componente heterólogo de liposarcoma bien diferenciado, con celularidad y atipia estromal moderadas-severas, sobrecrecimiento estromal presente, índice mitótico superior a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento y margen tumoral focalmente infiltrativo. Los márgenes quirúrgicos estaban en contacto con el tumor y los ganglios linfáticos no fueron valorables en la pieza, con una estadificación patológica pT4 Nx (8ª edición TNM). Analíticamente destacó neutropenia leve y descenso de la hemoglobina en el postoperatorio inmediato.

Dado el resultado anatomopatológico, el caso se presentó en Comité de Tumores de Mama y, posteriormente, en Comité de Tumores de Sarcomas para decisión terapéutica conjunta. Se completó el estudio de extensión con tomografía computarizada (TC) craneal y cérvico-tóraco-abdomino-pélvica, que mostró una tumoración residual/colección en el lecho quirúrgico de la mama izquierda (56 x 37 mm) y una adenopatía axilar izquierda dominante de 15 mm, sin evidencia de enfermedad a distancia. En el Comité de Sarcomas se decidió completar el tratamiento local mediante mastectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela, planteando ampliación de la linfadenectomía en caso de afectación del ganglio centinela, dado que la infiltración ganglionar axilar es infrecuente en los tumores phyllodes, pero descrita con mayor frecuencia en presencia de componente liposarcomatoso⁴.

En la valoración en consultas la paciente presentaba buen estado general (ECOG 0), sin dolor, con un pequeño nódulo palpable en el glúteo izquierdo e induración residual en la mama; no se palpaban adenopatías. Al ser reinterrogada, la paciente relacionó esta última lesión con inyecciones intramusculares de analgesia administradas en el contexto del cuadro febril, hipótesis compatible con los hallazgos de imagen posteriores.

Se solicitó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC), que mostró una lesión hipodensa en cuadrantes externos de la mama izquierda con captación periférica y centro ametabólico, en disminución de tamaño respecto al estudio previo, compatible con colección posquirúrgica en resolución, sin poder excluirse enfermedad residual periférica dado el antecedente de márgenes afectos; la adenopatía axilar izquierda presentaba únicamente hipermetabolismo leve, de probable naturaleza reactiva, y los nódulos glúteos mostraban escaso metabolismo, compatibles con granulomas postinyección. El resto del estudio no mostró hallazgos sugestivos de enfermedad metabólicamente activa a distancia. La biopsia con aguja gruesa de la adenopatía axilar izquierda fue negativa para malignidad. En el momento de la redacción de este trabajo, la paciente se encuentra pendiente de completar el tratamiento quirúrgico definitivo (mastectomía y estudio ganglionar) en coordinación con el Servicio de Ginecología/Unidad de Mama.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los tumores phyllodes malignos con diferenciación heteróloga son una entidad excepcional, y su asociación específica con un componente de liposarcoma es, dentro de esta rareza, uno de los patrones heterólogos descritos con mayor frecuencia relativa, junto al condrosarcomatoso y al osteosarcomatoso³. El presente caso ejemplifica dos de los principales retos que plantea esta entidad. En primer lugar, la dificultad diagnóstica preoperatoria: tanto la ecografía/mamografía como la biopsia con aguja gruesa inicial orientaron hacia un tumor phyllodes benigno o un fibroadenoma gigante, un patrón de discordancia entre biopsia percutánea y pieza quirúrgica bien conocido en los tumores fibroepiteliales de gran tamaño, en los que el componente maligno o heterólogo puede ser focal y no quedar representado en la muestra percutánea¹. Esto refuerza la recomendación de considerar la exéresis completa con estudio histológico íntegro de la pieza ante cualquier tumor fibroepitelial voluminoso o de crecimiento rápido, independientemente del resultado de la biopsia inicial.

En segundo lugar, el manejo terapéutico de los sarcomas mamarios -y, por extensión, del componente heterólogo sarcomatoso de un tumor phyllodes- debe apoyarse en los mismos principios oncológicos que rigen el tratamiento de los sarcomas de partes blandas de otras localizaciones, recogidos en las guías SEOM-GEIS⁵ y ESMO-EURACAN-GENTURIS⁶: el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, con el objetivo de lograr márgenes libres (R0) desde el primer tiempo, ya que la reexcisión tras una resección con márgenes afectos incrementa la morbilidad y puede comprometer el control local. En este caso, el margen afecto en la tumorectomía inicial motivó la decisión de completar el tratamiento con mastectomía.

A diferencia de la mayoría de sarcomas de partes blandas mamarios, en los que la diseminación linfática es rara y no se recomienda de forma sistemática el estudio ganglionar⁷, el liposarcoma mamario constituye una excepción relativamente reconocida, con una incidencia de metástasis axilar descrita en torno al 10%⁷, lo que justificó la indicación de biopsia selectiva de ganglio centinela en el Comité de Sarcomas de nuestro caso, pese a que los tumores phyllodes en general presentan bajo riesgo de afectación ganglionar. Asimismo, dado que el subtipo mixoide de liposarcoma tiene predilección por la diseminación a tejidos extrapulmonares poco habituales (retroperitoneo, columna, tejido subcutáneo)⁸, conviene tener presente este patrón en el seguimiento de los componentes heterólogos liposarcomatosos, aunque en nuestro caso el subtipo bien diferenciado, de comportamiento más indolente y bajo potencial metastásico⁹, condiciona un pronóstico local más favorable que otras variantes.

En cuanto al papel de los tratamientos adyuvantes, la radioterapia postoperatoria estaría indicada ante márgenes afectos no rescatables mediante reexcisión o en presencia de histología de alto grado, con dosis en el rango de 60-70 Gy sobre el lecho tumoral según series publicadas en sarcomas mamarios⁹, mientras que la quimioterapia sistémica no se recomienda de forma sistemática en enfermedad localizada de bajo grado, reservándose para enfermedad de alto grado, localmente avanzada o metastásica¹⁰. La decisión sobre estas terapias adyuvantes en el presente caso quedará condicionada al resultado histológico definitivo de la pieza de mastectomía y a la evaluación conjunta en Comité de Sarcomas.

Como conclusión, este caso subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante tumores fibroepiteliales mamarios de gran tamaño o crecimiento rápido, incluso cuando la biopsia inicial sugiere benignidad; de asegurar una resección con márgenes amplios desde la primera intervención; y de derivar precozmente estos casos a unidades multidisciplinares con experiencia en sarcomas, dado que el comportamiento biológico y las decisiones terapéuticas -incluyendo el estudio ganglionar y la indicación de radioterapia- dependen en gran medida de la línea de diferenciación heteróloga identificada en la pieza quirúrgica.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los datos clínicos presentados han sido anonimizados, sin identificación de la paciente por nombre ni iniciales, conforme a las normas éticas de esta revista. Se informó a la paciente del uso de su caso clínico con fines de difusión científica de forma confidencial, contando con su consentimiento para su publicación. No se declaran conflictos de interés por parte de las autoras.

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ANEXOS

Tabla 1. Hallazgos anatomopatológicos de la pieza de tumorectomía.

Tabla 2. Cronología resumida del caso clínico.