Dermatofitosis en la edad pediátrica

AUTORES

1. Ana Cristina Galindo García. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ángel Sicilia Camarena. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro.  Huesca, España.
3. Ana Calabuig Adobes. Médico Adjunto Pediátrico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Beatriz Borao Pallás. Cardióloga Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.
5. José María Errea Albiol. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro.  Huesca, España.
6. Javier Sicilia Camarena. MIR Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca. España.

RESUMEN

Las micosis cutáneas son infecciones causadas por hongos que afectan la piel, el cabello y las uñas. Se denominan superficiales cuando comprometen únicamente el estrato córneo, y son las más frecuentes en la infancia. Los agentes etiológicos pueden ser levaduras (Candida, Malassezia) o dermatofitos, hongos filamentosos con afinidad por la queratina. Los dermatofitos se clasifican según su reservorio en antropófilos (humanos), zoófilos (animales) y geófilos (suelo). Los principales géneros son Trichophyton (especialmente T. rubrum), Microsporum (M. canis) y Epidermophyton (E. floccosum). Las dermatofitosis se clasifican clínicamente por su localización; la tiña corporis y tiña faciei presentan placas anulares con borde activo; la tiña cruris afecta la ingle y región perineal,perianal; la tiiña pedis se da en adolescentes, con fisuras interdigitales; la tiña capitis es frecuente entre los 2 y 14 años, con formas no inflamatorias (tonsurantes) o inflamatorias (querion de Celso). Y la onicomicosis afecta principalmente las uñas de los pies y es cada vez más frecuente en pediatría. El diagnóstico es clínico, con apoyo de KOH, luz de Wood, cultivo o PCR. El tratamiento depende de la localización y extensión. Las formas superficiales responden a antifúngicos tópicos (azoles, alilaminas). En casos de tiña capitis, onicomicosis o lesiones extensas se requiere tratamiento sistémico (griseofulvina, terbinafina). Los corticoides deben evitarse salvo en formas inflamatorias graves. La prevención incluye higiene adecuada, evitar compartir objetos personales y tratar fuentes de contagio como mascotas. En casos escolares, el retorno depende del agente causal y del inicio del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Dermatofitos, tiña, antifúngicos.

ABSTRACT

Cutaneous mycoses are fungal infections affecting the skin, hair and nails. They are called superficial when they involve only the stratum corneum, and are the most common in childhood. The aetiological agents may be yeasts (Candida, Malassezia) or dermatophytes, filamentous fungi with an affinity for keratin. Dermatophytes are classified according to their reservoir as anthropophilic (human), zoophilic (animal) and geophilic (soil). The main genera are Trichophyton (especially T. rubrum), Microsporum (M. canis) and Epidermophyton (E. floccosum). Tinea corporis and tinea faciei present annular plaques with an active border; tinea cruris affects the groin and perineal, perianal region; tinea pedis occurs in adolescents, with interdigital fissures; tinea capitis is common between 2 and 14 years of age, with non-inflammatory (tonsurans) or inflammatory (kerion of Celso) forms. Onychomycosis mainly affects toenails and is increasingly common in paediatrics. Diagnosis is clinical, supported by KOH, Wood’s light, culture or PCR. Treatment depends on site and extent. Superficial forms respond to topical antifungals (azoles, allylamines). Tinea capitis, onychomycosis or extensive lesions require systemic treatment (griseofulvin, terbinafine). Corticosteroids should be avoided except in severe inflammatory forms. Prevention includes good hygiene, avoiding the sharing of personal items and treating sources of infection such as pets. In school cases, return to school depends on the causative agent and the initiation of treatment.

KEY WORDS

Dermatophytes, tinea, antifungal therapy.

INTRODUCCIÓN

Las micosis cutáneas son infecciones originadas por hongos que afectan a la piel y anejos (uñas y pelo) se pueden clasificar en superficiales si afectan únicamente al estrato córneo de la piel, queratina del pelo y uñas, o mucosas; son las más frecuentes en la edad pediátrica y pueden afectar a individuos sin alteraciones inmunológicas y son las más frecuentes. Estas infecciones pueden producirse por levaduras (Malassezia especie y Cándida especie) o por dermatofitos que son hongos patógenos primarios, filamentosos con actividad queratinasa. Estos últimos son los que originan las dermatofitosis o tiñas¹.

Según su hábitat natural pueden diferenciarse entre hongos dermatofitos antropófilos si su reservorio son los humanos y se transmiten persona a persona o por fómites; zoófilos si el reservorio habitual son los animales y se transmiten también persona a persona o por fómites. O geófilos si el reservorio es el suelo y la transmisión es directa o por animales¹.

Los hongos dermatofitos se clasifican según su género en Trichophyton spp, es el género más frecuente, siendo Trichophyton rubrum la especie más frecuente responsable de la mayoría de las tiñas salvo capitis. En Microsporum spp, destacando Microsporum canis el más representativo del género al ser el más implicado en las tiñas capitis. Y el género Epidermophyton spp, con Epidermophyton floccosum como mayor causante de la tiña cruris en adultos jóvenes².

Clínicamente las dermatofitosis se clasifican por su localización topográfica; la tiña del cuerpo o tinea corporis cursa característicamente con placas anulares discretamente pruriginosas, bien limitadas y de tamaño variable con borde más activo, eritematoso y descamativo con centro más claro. La presentación puede ser atípica si se aplica previamente corticoides que enmascaran la clínica y pueden dificultar el diagnóstico. Dentro de este grupo, se encuentra la tiña de la cara o tinea faicei, siendo la más frecuente en la edad pediátrica y cuyo agente etiológico principal al igual que en el resto de las que afectan al cuerpo es T. rubrum^1,3,4.

La tiña inguinal o tinea cruris afecta a la región inguinal y áreas púbica, perineal y perianal, es más frecuente en varones adolescentes y se relaciona con la sudoración excesiva y la obesidad entre otros. Se caracterizan por presentar placas anulares bien delimitadas, pruriginosas con zona central más clara y con borde escamoso más elevado que se extiende desde el pliegue inguinal hacia la cara interna del muslo, habitualmente con afectación unilateral. Los agentes más implicados son T. rubrum, T mentagrophytes y E. floccosum^1,3,4.

Estos mismos hongos son los causantes de, la tiña del pie o tinea pedis, también conocido “pie de atleta” es la más frecuente en niños mayores y adolescentes, cursa habitualmente con afectación interdigital con enrojecimiento, descamación e incluso fisuras entre los dedos. Puede producirse sobreinfección bacteriana, asociando erosiones, úlceras y olor fétido. Con menor frecuencia presenta distribución en mocasín, mostrando eritema e hiperqueratosis de forma difusa en planta y región medial y lateral del pie^1,3,4.

En pacientes entre 2 y 14 años es también muy frecuente la tiña del cuero cabelludo o tinea capitis, que cursa con descamación y caída del pelo, pudiendo asociar adenopatías cervicales posteriores y occipitales. El agente etiológico más frecuente es M. canis. Pueden ser de tipo tonsurante (no inflamatoria) que presenta placas de alopecia escamosas no cicatricial con algunos pelos rotos. Las de tipo inflamatorias (Querion de Celso) que cursan con placas alopecia con pústulas que supuran con la presión “signos de la espumadera” y pueden ser dolorosas, originando en ocasiones alopecia irreversible^1,3,4.

La afectación a nivel ungueal, tiña de las uñas onicomicosis, está presentando un aumento en la incidencia en la edad pediátrica, es más frecuente a nivel de los pies y habitualmente suele ser asintomática, aunque pueden presentar dolor o picor en la uña afecta. Los agentes causales más habituales son T. rubrum, T. tonsurans o T. mentagrophytes^1,3,4.

El diagnóstico es generalmente clínico, aunque pueden ser en ocasiones complejas de diagnosticar, especialmente si se han aplicado corticoides tópicos. Se recomienda la confirmación microbiológica para la realización de un tratamiento dirigido cuando el diagnóstico es incierto o hay mala respuesta al tratamiento. No obstante, tras la recogida de las muestras se recomienda iniciar el tratamiento empírico a la espera de los resultados. Para la recogida de las muestras se recomienda la realización de raspado de la lesión con bisturí y depositarla sobre un contenedor estéril; si existe afectación del pelo, se pueden enviar pelos cortos del área de la lesión. Respecto al diagnóstico microbiológico, puede realizarse cultivo, aunque es poco práctico dada la baja sensibilidad y el lento crecimiento, o las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). También existe la opción de examen microscópico directo para visualizar las hifas o esporas tras la fijación con hidróxido de potasio o la luz de Wood^1,3-5.

En relación al tratamiento, además de las medidas higiénicas para evitar el contagio; existen múltiples fármacos antifúngicos tanto tópicos como sistémicos. Dentro de los antifúngicos tópicos, los azoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol) son los más utilizados; las alilaminas (terbinafina) pueden ser ligeramente más efectivas que los azoles. La elección dependerá del tipo de tiña. Habitualmente, la mayoría de las dermatofitosis en niños y adolescentes no inmunodeprimidos se pueden tratar de forma tópica, cuando existe afectación exclusiva de la epidermidis. El sistémico, por vía oral, está indicado cuando existen infecciones más profundas con cuando se afecta pelo, o las lesiones superficiales son muy extensas o refractarias a tratamiento tópico; así como cuando existe estado de inmunosupresión. Generalmente, se deben evitar los corticoides tópicos, dado que producen un enmascaramiento de los síntomas, especialmente si el diagnóstico es dudoso^1,3,5.

Para prevenir estas infecciones es fundamental mantener un buen cuidado de la piel con adecuado secado. Evitar la deambulación descalzos en zonas de baños, ducha o vestuarios públicos. Respecto a la tiña capitis deben limpiarse o eliminarse todos los objetos que pueden estar contaminados (peines, ropa de cama)⁵.

Respecto a la exclusión escolar, en el caso de los dermatofitos zoófilos, pueden volver al colegio una vez iniciado el tratamiento. En el caso de los antropófilos deben esperar a haber realizado una semana de tratamiento antes de reincorporarse al colegio³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 12 años sin antecedentes personales de interés acude por presentar una lesión en región occipital derecha que afecta parcialmente a cuero cabelludo de un mes de evolución. Refiere el padre que tras haber estado unos días en una casa rural donde había presentado contacto con gatos, había aparecido una lesión eritematosa discretamente descamativa que se había tratado con miconazol tópico con irregular adherencia al mismo, posteriormente, mostró progresión hacia cuero con aparición de algunas pústulas por lo que se añadió tratamiento antibiótico tópico, sin presentar respuesta. En los últimos días, había presentado afectación del cuero cabelludo con alopecia de la zona junto con pústulas y costras, así como dolor a la palpación de la zona y aparición de adenopatías occipitales.

La hermana de 9 años presentaba desde hacía tres semanas una lesión ovalada de 4 cm de diámetro que afectaba a párpado superior derecho con borde activo y descamativo, así como otra en cara lateral derecha del cuello en la que habían iniciado tratamiento con miconazol tópico las 48 horas previas.

Ante la sospecha diagnóstica de dermatofitosis, con lesión compatible con Querion de Celso en el caso del varón, se recogió muestra para estudio microbiológico con aislamiento de M. canis y se indicó tratamiento con terbinafina oral (4 semanas) junto con tratamiento tópico con ciclopiroxolamina en champú, así como corticoterapia oral por el componente inflamatorio de la lesión asociado. En el caso de la hermana se continuó con el tratamiento tópico iniciado previamente. Ambos presentaron adecuada evolución las siguientes semanas consiguiendo la resolución de los cuadros.

DISCUSIÓN

Las micosis cutáneas superficiales son una patología muy frecuente en la edad pediátrica, en función del agente etiológico se pueden establecer dos tipos; las causadas por levaduras y las dermatofitosis¹.

Los dermatofitos pueden clasificarse en función de su reservorio en antropófilos (humanos), zoófilos (animales) y geófilos (suelo); también en función del género, destacando Trichophyton spp por ser la más frecuentemente implicada en la edad pediátrica en las tiñas cutáneas a excepción de las localizadas en el cuero cabelludo, donde se aísla frecuentemente M.canis^1,2.

Clínicamente las dermatofitosis se agrupan en función de la localización de las mismas y adquiriendo en cada uno de los casos unas características concretas^1,3,4.

El diagnóstico es clínico, aunque en el caso de la administración de corticoides tópicos puede resultar complejo (tiña incógnita). La confirmación microbiológica está indicada en caso de diagnóstico incierto si no existe una buena respuesta al tratamiento; para ello es preciso la recogida de muestras de forma adecuada^1,3-5.

El tratamiento tópico suele ser adecuado en la mayoría de las infecciones cutáneas superficiales por dermatofitos, reservándose la vía sistémica (oral) cuando existe afectación del cuero cabelludo, lesiones muy extensas, si existe refractariedad al tratamiento o estado de inmunosupresión^1,3,5.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Molina de Diego A. Aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las dermatofitosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29: 33-9.