Úlceras por presión en pacientes pediátricos. Revisión sistemática.

26 agosto 2022

AUTORES

Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Isaac Peón Sánchez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud José Ramón Muñoz Fernández, Ruiseñores. Zaragoza.
Teresa Larriba Llamas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Benito Bustamante. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Miriam Gasca Bestuer. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. Zaragoza.
Miriam Maza Peón. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Las úlceras por presión son lesiones que se producen en la piel del cuerpo humano por estar sometido a presión, fricción… en general son un problema de salud a la orden del día y que lo sufren muchos pacientes por diferentes motivos, aunque la mayoría de las veces se debe a un mal estado del sistema vascular, alteraciones neurológicas, disminución de peso y enfermedades propias de la edad.

Los lugares en los que mayor frecuencia encontramos este tipo de lesiones son sacro y talones. En el paciente pediátrico, este tipo de alteración se produce en una menor medida y se debe a diversas alteraciones. Sobre todo, se produce en casos en los que los pacientes se encuentren en unidades de cuidados intensivos y neonatales, ya que en la mayoría de los casos presentan alteraciones que producen que aparezcan este tipo de lesiones con mayor facilidad.

Uno de los aspectos a tener más en cuenta sobre la aparición de las UPP en pacientes pediátricos es el papel de enfermería, ya que estos profesionales son, en gran medida, los responsables de los cuidados.

Encontramos diferentes métodos para valorar el riesgo de encontrarnos con estas lesiones a través de diferentes escalas como las de Braden Q y la NSRAS, y dependiendo del riesgo se emplearán unos métodos de cuidados u otras. Para finalizar destacamos la importancia de la educación no solo en el ámbito hospitalario sino en el entorno familiar y la importancia de utilizar material o sistemas que disminuyan el riesgo de aparición de las UPP.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, enfermeras pediátricas, unidades de cuidados intensivos neonatales.

ABSTRACT

Pressure ulcers are lesions that occur on the skin of the human body due to being subjected to pressure, friction… in general, they are a common health problem that many patients suffer from for different reasons, although most of the time they are due to a poor state of the vascular system, neurological alterations, weight loss and age-related problems.

The places where this type of lesion is most frequently found are the sacrum and heels. In pediatric patients, this type of alteration occurs to a lesser extent and is due to various alterations. Above all, it occurs in cases where patients are in intensive care and neonatal units, as in most cases they present alterations that cause this type of lesion to appear more easily.

One of the aspects to be taken into account regarding the appearance of PUs in pediatric patients is the role of nurses, as these professionals are, to a large extent, responsible for care.

We find different methods for assessing the risk of encountering these lesions through different scales such as the Braden Q and NSRAS, and depending on the risk, different care methods will be used. Finally, we stress the importance of education, not only in the hospital setting but also in the family environment, and the importance of using materials or systems that reduce the risk of PUs.

KEY WORDS

Pressure ulcer, pediatric nurses, neonatal intensive care units.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico que aparecen en la piel y tejidos subyacentes y que es producida por presión o fricción ejercida durante largos periodos de tiempo entre dos planos duros. Esto causa pérdida de sustancia e incluso la necrosis de zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, pudiendo afectar a la articulación y el hueso siendo un problema grave en personas de edad avanzada^1,2.

Las lesiones por presión son un problema de salud muy importante en el medio hospitalario y asistencial, pues produce un importante daño en los pacientes y que son evitables en un alto porcentaje de casos. La presencia de úlceras por presión está considerada un indicador negativo de la calidad asistencial, pues puede agravar el estado tanto físico como emocional del paciente, reduciendo su calidad de vida, incrementando mucho los costes sanitarios, alargando la estancia en el hospital y aumentando las tasas de morbimortalidad³.

Hay estudios que demuestran que la falta de conocimientos por parte del personal de enfermería puede estar asociado a una mayor prevalencia de las UPP. Un estudio de EEUU demuestra que la prevención de las UPP por parte de enfermería supone un ahorro para el paciente de 127,51 dólares⁴.

Además, la aparición de UPP son la primera causa de efectos adversos relacionados con los cuidados, siendo este el principal objetivo de la enfermería. Se sabe que un 51’6% de las UPP se producen dentro del propio hospital y que de todas ellas un 95% es evitable. La incidencia de las UPP en los hospitales en España según el estudio ENEAS es de 3’45% en hospitales grandes, 3’02% en hospitales medianos y 7’04% en hospitales pequeños⁵.

Por lo que podemos comprobar según los datos obtenidos es que los cuidados de enfermería son sumamente importantes para prevenir y tratar estas lesiones, pues los enfermeros realizan tareas relacionadas con las UPP, desde la elaboración, aplicación y evaluación de los procedimientos correspondientes a prevención y tratamiento, hasta la monitorización de pacientes afectados. Los enfermeros son los que se encargan que curar las UPP suponiendo esto un gran coste para el sistema sanitario, pues precisa de material especializado para esta patología y de un gasto de tiempo por parte del profesional sanitario que podría ahorrarse mediante la prevención de estas⁶.

La buena evolución y resolución de las úlceras cutáneas es un indicador claro de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario de todo el personal sanitario y del equipo asistencial, y en especial, de los cuidados de enfermería.

La principal causa de la formación de las úlceras es la presión mantenida entre dos planos duros: las prominencias óseas fisiológicas o deformantes del individuo y uno externo, como la cama, silla, ropa u otros objetos¹.

La presión capilar normal va de 16 a 33 mmHg, esto significa que presiones por encima de estas cifras van a producir un colapso de los capilares encargados de nutrir la piel. Precisamente, Kosiak en el año 1958 comprobó la importancia de la presión y el tiempo de exposición a ésta, demostrando que una presión externa de solo 70 mmHg durante dos horas, podría provocar lesiones isquémicas en todos los tejidos, es decir, que incluso presiones bajas mantenidas en el tiempo son capaces de producir úlceras¹.

Cuando se produce isquemia local por este motivo, aumenta la permeabilidad capilar, desencadenando extravasación de líquidos e infiltración celular que deriva en un proceso inflamatorio y origina un eritema cutáneo. Si esta presión no cesa, produce trombosis venosa que desemboca en ulceración y necrosis¹.

La presión no es la única causa de la ulceración, sino que actúa con otras fuerzas como la fricción. Por ejemplo, el roce con las sábanas en pacientes encamados, o con el calzado durante la deambulación. También el posible deslizamiento del paciente en la cama aumenta esta fricción, pudiendo producirse un desgarramiento o cizallamiento. En este, los tejidos externos se mantienen adheridos a las sábanas mientras que los profundos se deslizan hacia abajo¹.

A parte de la presión, tiempo de exposición, fricción y cizallamiento existen otros factores relacionados con la tolerancia a la humedad (por malos cuidados o incontinencia urinaria), temperatura u otros como la nutrición, edad (disminución de masa muscular…) inmovilidad, alteración de sensibilidad o patologías asociadas. Es decir, la úlcera por presión es un problema multicausal y multifactorial¹.

Las zonas de especial riesgo varían según la postura que adopte el paciente, por ejemplo, en decúbito supino las más comunes son el occipital, la escápula, el codo, el sacro con una frecuencia en España del 30,7% seguido por el talón (28,6%) y el glúteo (6,1%). En decúbito lateral, encontramos zonas como las costillas, las orejas, la cresta ilíaca, los cóndilos, los hombros, el trocánter (7%) y el maléolo (6,4%). Finalmente, en decúbito prono, la mejilla, las mamas, los genitales, las rodillas, los dedos de los pies o la nariz son los sitios más afectados⁷.

Valoración integral del paciente.

La valoración integral del paciente se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el paciente, con objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos con los cuales afrontarlos. Para que la valoración sea útil, se debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los determinados planes o tratamientos instaurados⁸.

Estado del paciente al ingreso:

Para valorar al paciente al ingreso debe hacerse sistemáticamente una valoración de enfermería que incluya⁹:

La valoración de la capacidad de satisfacer por sí mismo las necesidades básicas, así como los aspectos psicosociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales
Un examen físico y del estado actual de salud, prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar UPP y tratamiento farmacológico.
Una valoración nutricional capaz de detectar el riesgo de desnutrición.
Evaluación del riesgo de presentar UPP con una escala de valoración validada. Esta valoración integral se puede hacer analizando las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Valoración de riesgo de las UPP:

FACTORES DE RIESGO:

Existen diversos factores que pueden desencadenar en una UPP, procedemos a clasificarlos:

Fisiopatológicos²:

El envejecimiento natural de las personas y las patologías que se asocian a este.
Alteraciones cognitivas, sensoriales y/o motoras del paciente.
Alteraciones en el transporte de oxígeno como la insuficiencia vascular y trastornos cardiopulmonares.
Estado inmunológico de la persona.
El estado de nutrición influye en gran medida ya sea por extrema delgadez como por obesidad
Trastornos en la eliminación tanto urinaria como fecal.

Derivados del tratamiento: Inmovilidad del paciente ya sea estipulada por el tratamiento a seguir, por ser sometido a una intervención quirúrgica, o por falta de movilidad derivada de alguna patología².

Existencia de equipos médicos que dificulten su movilidad como podría ser en el caso de sondas, tubos, catéteres…
Medicaciones inmunosupresoras, sedantes, analgésicos…

Situaciones del entorno²:

Desconocimiento de la prevención y/o tratamiento de la patología.
Alta higiene e hidratación.
En los casos que existe un cuidador con pocos conocimientos sobre la patología, no tener materiales necesarios o el cambio habitual del cuidador y unas pautas ordenadas de tratamiento.
No tener recursos económicos para poder adquirir materiales tanto para su cura como su prevención.
No contar con ayuda de familiares y/o cuidador.
Imposibilidad de poder desplazarse a un centro sanitario para realizar las curas necesarias¹⁰.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

Existen diversas formas de valorar el riesgo de padecer una úlcera por presión, en la que se debe tener en cuenta todos los factores antes enumerados.

La escala de Norton y Braden destacan por ser una manera fácil y rápida de poder identificar un riesgo existente. En el caso de la Norton está diseñada para la valoración en adultos, pero en la de Braden hay una versión pediátrica que es la escala de Braden Q y además de esta valoraremos con la escala de NSRAS.

La Escala de Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) valora el riesgo de padecer UPP en pacientes de o a 1 mes de vida.

Esta escala valora 6 aspectos diferentes:

Condición física general, estado mental, movilidad, actividad, nutrición y humedad.

Cada uno de los factores se puntúa del 1 al 4, siendo 1 mayor riesgo y 4 menor riesgo. El resultado se clasifica en¹¹:

Neonato con riesgo de UPP </= 17 Puntos.
Neonatos sin riesgo de UPP >17 Puntos.

En la Escala de Braden Q valora el riesgo de padecer UPP en personas de hasta 14 años, divide los factores a valorar en 2 intensidad y duración de la presión con 3 subdivisiones (movilidad, actividad, y percepción sensorial) y en tolerancia de la piel y la estructura de soporte con 4 subdivisiones (humedad, fricción y cizallamiento, nutrición y perfusión tisular y oxigenación), puntuando cada una de estas subdivisiones de 1 (riesgo) a 4 (no riesgo). El resultado se clasifica en¹¹:

Riesgo: </= 16 puntos.
Sin Riesgo: >16 puntos.

Sabiendo que alrededor del 95% de las UPP son evitables, el mejor cuidado de éstas es su prevención. Por lo tanto, debemos centrarnos en evitar su aparición realizando una serie de actividades¹²:

Cuidados de la piel:
1. Se debe registrar el estado de la piel del paciente al ingreso y diariamente, documentando cualquier incidencia anterior.
2. En caso de piel seca, tratarla con agentes hidratantes. Sin embargo, puede darse una humedad desmesurada ocasionada por transpiración, drenaje de heridas, o incontinencia fecal o urinaria. Para eliminar este exceso, se deben aplicar barreras de protección tales como cremas o compresas absorbentes. Asimismo, corresponde evitar el agua caliente y usar un jabón suave para el aseo personal.
3. Vigilar zonas enrojecidas y evitar masajear estos puntos.
4. Utilizar protectores para codos y talones, en caso necesario.
5. Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
6. Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si procede.
Cargas mecánicas¹²:
1. La cabecera de la cama debe elevarse como máximo 30º y durante el menor tiempo posible. De igual manera ocurre en decúbito lateral, donde no se deben superar los 30º de inclinación y además nos deberemos ayudar de almohadas para evitar apoyar el peso sobre prominencias óseas.
2. Programar y realizar técnicas individualizadas, adecuadas de posición y transferencia, controlando así la movilidad y la actividad del paciente. De esta forma se reducirá la fricción y el cizallamiento.
3. Aquellos que permanezcan sentados deben cambiar de posición cada 15 minutos si pueden realizarlo por sí mismos. En caso contrario, corresponde hacerlo sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares está contraindicado, y se debe limitar el tiempo que un individuo pasa sentado sin aliviar presión.
Superficies de apoyo: En caso de riesgo de desarrollar UPP se le debe colocar al paciente un dispositivo de apoyo para reducir la presión. Existen dos tipos¹²:
1. Superficies estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. Este tipo de superficies son recomendables en personas con riesgo bajo de UPP.
2. Superficies dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado. Recomendables en individuos con medio o alto riesgo de UPP.

Cabe destacar que se debe enseñar a los miembros de la familia o, en su defecto, al cuidador, a vigilar en caso de signos de rotura de la piel, si procede.

Tratamiento de las LPP-UPP:

Tras la realización de una adecuada valoración inicial del paciente en relación con la posibilidad o el riesgo de desarrollar UPP, se procederá a la valoración de la lesión y posteriormente se llevarán a cabo los cuidados locales y generales de la/s úlcera/s.

Valoración de la lesión:

Con respecto a la valoración de la lesión se deben tener en cuenta una serie de parámetros que nos permitirán determinar su estado como son: localización de la lesión, grado de la úlcera (I, II, III y IV), dimensiones, existencia de tunelizaciones, excavaciones y trayectos fistulosos, tipos de tejidos presentes en la lesión (necróticos, esfacelados, granulados), estado de la piel perilesional, secreción de la úlcera (escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa), dolor, signos clínicos de infección local (exudado purulento, mal olor, bordes inflamados). Una vez determinado el estado de la lesión se iniciará el tratamiento de esta. (Bosch, 2020).

Cuidados locales de las LPP- UPP:

El tratamiento de las úlceras por presión es muy variable pues existen muchos factores que lo alteran, desde la elección del profesional, el tipo de úlcera hasta la evolución del paciente. Por ello, el profesional se enfrenta constantemente a situaciones de ensayo-error. En primer lugar, para los cuidados locales de LPP tendremos en cuenta el cuidado de la piel. Debemos examinar la piel de manera exhaustiva por lo menos una vez al día, hay que mantener la piel del paciente limpia y seca y debemos protegerla con productos especiales, como cremas hidratantes, productos con ácidos grasos hiperoxigenados (promueven la restauración capilar). Para reducir las lesiones por fricción, se utilizarán apósitos protectores. Además, se debe prestar especial atención a zonas lesionadas con anterioridad, ya que presentan mayor riesgo de ulcerarse de nuevo. Por último, en cuanto a las agresiones químicas utilizaremos cremas barrera como el óxido de zinc en zonas de humedad debidas a incontinencia^13,14.

Por otra parte, para evitar el deterioro de las úlceras se deben llevar a cabo una serie de estrategias de protección física: la movilización, los cambios posturales y las superficies especiales para el manejo de la presión. La mejora de la movilidad y de la actividad del paciente son factores determinantes en el desarrollo de las UPP, por ello es necesario crear un plan de cuidados que los mejore. Se realizarán cambios posturales aconsejablemente cada 2-3 horas en pacientes con movilidad reducida para reducir la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Para completar la protección física se utilizan superficies especiales para el manejo de la presión como colchones antiescaras, protectores de taloneras¹⁵.

Cuidados generales:

En los cuidados generales de las UPP, hay que tener en cuenta el componente nutricional, pues constituye un factor imprescindible en la evolución de las úlceras. Una buena alimentación favorece la cicatrización, al mismo tiempo que evita complicaciones locales como la infección. Por ello es preciso detectar y corregir los déficits nutricionales relacionados con el aporte de calorías, proteínas, vitaminas y minerales. Asimismo, se debe prestar especial atención en el estado de hidratación, pues aumenta la resistencia de los tejidos a los efectos de la presión y fricción^14,15.

Complicaciones:

Gracias al avance de las nuevas tecnologías sanitarias adaptadas a la edad pediátrica y neonatal (oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), hemodiálisis, Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI), sensores de pulsioximetría, etc.-, la mortalidad provocada por ciertas enfermedades ha disminuido radicalmente. Por otro lado, el uso de esta tecnología sanitaria obliga al niño a tener una inmovilidad que favorece la aparición de úlceras por presión. Además, el efecto negativo de la inmovilidad o la desnutrición en población infantil con diversidad funcional, con enfermedades crónicas o con enfermedades en fase terminal, provoca un riesgo aumentado de UPP, incluso en sus domicilios. Aunque en España todavía no tenemos datos sobre la magnitud del problema en niños con enfermedades crónicas. Tampoco se ha de olvidar las especiales necesidades de los neonatos, sobre todo aquellos prematuros extremos, por su especial fragilidad de la piel¹⁶.

Usar dispositivos terapéuticos (catéter, escayola, etc) y diagnósticos (pulsioxímetro, etc) incrementa el riesgo de UPP. Algunos estudios ya refieren que más de la mitad de las UPP se producen ante la presencia de estos dispositivos. Dispositivos que pueden encontrarse tanto en atención especializada como primaria¹⁶.

Una úlcera por presión puede evolucionar dando lugar a diversas complicaciones. Principalmente, por su tendencia a expandirse profundamente en el tejido. Si no se realiza un tratamiento adecuado a tiempo, el tejido afectado se necrosa. En ese caso, habrá que extirparlo quirúrgicamente¹⁶.

Dado que pueden entrar patógenos de enfermedades dentro de una úlcera abierta, existe el peligro de una infección bacteriana. Si la úlcera infectada alcanza el hueso, puede formarse una inflamación aguda de la médula ósea (osteomielitis). Además, el patógeno puede extenderse por todo el cuerpo por vía sanguínea, lo que puede provocar un absceso óseo, una infección pulmonar o incluso una grave infección en la sangre (sepsis) con el subsiguiente deterioro del órgano, lo cual puede ser una complicación muy peligrosa¹⁶.

A nivel hospitalario y más específicamente en las áreas de cuidados intensivos, encontramos que estar ingresado en UCIP o UCIN más de 8 días, ser menor de 3 años y tener procesos de hipotensión, son factores de riesgo evidentes. Al igual que tener un pronóstico alto de mortalidad o tener la VMI o VMNI más de 7 días también favorece su aparición^16.

Metodología enfermera en las UPP (DX, NIC, NOC):

La calidad de cuidados enfermeros en relación con las úlceras se basa en la aplicación de un método racional, lógico, sistemático y organizado: el proceso enfermero. Este método permite la elaboración de un plan de cuidados individualizado e integral, con un enfoque tanto preventivo como curativo hacia el paciente con riesgo de padecer UPP¹⁷.

El proceso enfermero se basa en aplicar el método científico a la asistencia enfermera y consta de 5 etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación¹⁷.

Valoración: es de gran utilidad las escalas de valoración de riesgos (EVRUPP) ya que son muy eficaces para identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mínimo. Una de ellas es la escala de Braden que mide algunas variables como la percepción sensorial, exposición a la humedad, movilidad y nutrición¹⁷.
Diagnóstico: posteriormente se identifican los diagnósticos más frecuentes en las úlceras por presión como por ejemplo¹⁷:

• (00046) Deterioro de la integridad cutánea.

• (00044) Deterioro de la integridad tisular.

• (00085) Deterioro de la movilidad física.

• (00004) Riesgo de infección.

También se tienen en cuenta la influencia de algunos factores intrínsecos como la edad, medicación, alteraciones nutricionales y otros factores extrínsecos como la temperatura corporal o la sequedad de la piel¹⁷.

Planificación y ejecución: Los objetivos generales en el tratamiento de las UPP son promover la cicatrización de la herida y evitar la extensión y demás complicaciones de esta. Para ello se debe se debe limpiar la herida, eliminar el tejido necrótico, determinar si la UPP está infectada, mantener el nivel óptimo de humedad, el uso de apósitos especiales y proporcionar cuidados a la piel perilesional¹⁷.
Evaluación: Se analizarán las diferentes variables que intervienen en la aparición y evolución de las úlceras por presión. Esto es muy importante ya que una mala atención de la enfermera puede favorecer el desarrollo de las úlceras¹⁷.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática sobre las úlceras por presión en pacientes pediátricos.

MATERIAL Y MÉTODO

La búsqueda de los artículos se ha realizado en diferentes bases de datos como Pubmed, Medline, Scielo, Science Direct y Dialnet.

Para descartar los artículos en un primer descarte ha sido por los títulos y los resúmenes de estos, tras hacer este primer cribado se han introducido filtros para descartar, como los rangos de años en los que queríamos que se hubiese publicado el estudio, el tipo de estudio y el idioma, los 5 artículos seleccionado son de scielo, Pubmed, Dialnet y Science Direct, dentro de estos encontramos pocos artículos más de interés y se descartaron por no centrarse en la prevención.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los artículos seleccionados se observan ordenados en la tabla 1 (ver en anexos).

En primer lugar, la publicación del estudio “LOCALIZAÇÃO E MEDIDAS PREVENTIVAS DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDADE PEDIÁTRICA: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA”, elaborado por Lurdes Lomba, Rita Bessa y SilviaSantos en 2015 nos revela que los recién nacidos y niños tienen mayor riesgo de desarrollar UPP en la región occipital debido, en gran parte, a los colchones de hospital, los cuales provocan los niveles más altos de presión sobre las prominencias óseas, afectando también a los talones y el coxis. Por otro lado, el colchón de espuma Delta ofrece los niveles más bajos. Asimismo, podemos encontrar estas lesiones en dedos, garganta, nariz y perineo, provocadas, generalmente, por dispositivos médicos. Además, es muy importante para la prevención: las consultas de nutrición, elevar la cabecera de la cama 30-45º, decúbito alternado cada 2h o 4h, y el uso de camas articuladas, de pañales absorbentes, de catéter urinario, de blindaje, de rollos, y de almohadillas.

Cabe destacar que, en este ámbito, aunque intervienen otros factores, la buena práctica enfermera está íntimamente relacionada con la ausencia de dichas lesiones.

En segundo lugar, el artículo de investigación realizado por Guadalupe Aparicio, Gandhy Ponce y Beatriz Carmona “Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión” y publicado en junio de 2010 en el que se empleó la escala Braden Q, propuso que la falta de valoración de riesgo, cuidados de la piel, reducción de presión, así como cambios posturales o la educación a cuidadores, son puntos clave para la aparición de las úlceras por presión. Es decir, existe una relación lineal e inversamente proporcional entre el cuidado y la aparición de estas, como pudo comprobarse en la muestra elegida.

Hace hincapié en que el desarrollo de las úlceras no solo muestra la carencia de cuidados por parte de enfermería si no que influyen la disponibilidad de materiales como almohadas o accesibilidad de recursos humanos para las movilizaciones. A parte de que existen factores de riesgo intrínsecos como la edad, deterioro mental, enfermedades varias o patologías que aumenten el riesgo de padecerlas.

Cuando estas aparecen, los sitios más comunes de la anatomía son la región occipital, el sacro, cresta ilíaca y rodillas.

Las áreas más frecuentes donde se ven estos problemas en personas menores de 18 años son las unidades de cuidados intensivos pediátrico, neonatal y ortopédico, con una incidencia del 26% en niños críticamente enfermos y de 5,6% en la población pediátrica general. Esto supone un gasto de casi 200 mil millones de euros acompañado de la disminución de esperanza y calidad de vida en los pacientes.

En tercer lugar, Kristin A. Cummins, Richard Watters, Treasa ´Susie´ Leming-Lee publicaron en marzo de 2019, ¨Reducing Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Unit¨, el cual es una revisión literaria. Este proyecto se basó principalmente en educar a las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos pediátricos (PICU) sobre los factores de riesgo para las lesiones por presión pediátrica y las estrategias de prevención, hacer cambios de giro en los pacientes PICU cada dos horas y realizar consultas de nutrición en los pacientes cuyo resultado en la escala de Braden fuera inferior a 16.En él, fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la UCIP entre el 7 de mayo de 2017 y el 30 de junio de 2017. La edad máxima era 18 años y a partir de esta edad eran excluidos ya que se utilizan herramientas distintas de evaluación de riesgo de lesiones por presión. Tras las 6 semanas que duraba el proyecto se llegó a la conclusión de que todas las actividades llevadas a cabo durante este periodo ayudaron a disminuir la tasa de incidencia de lesiones por presión del 8% al 3% en pacientes pediátricos de la UCIP.

El artículo “Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos”, realizado por Dra. Valeria Apreaa, Dr. Facundo Jorro Baróna, Dra. Claudia Meregallia y Dra. María C. Sabatinia, se trata de un estudio “antes-después” no controlado en el que participaron todos los niños mayores de un mes que ingresaron en la UCIP del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde entre los meses de marzo y septiembre de 2014 y un periodo comprendido entre los meses de mayo y septiembre de 2016.

El objetivo del estudio era evaluar el impacto de la implementación de una intervención de mejora de la calidad de atención sobre el desarrollo de UPP en una Unidad de Cuidados Intensivos, que consistía en la valoración del riesgo de UPP a todos los niños mediante la escala de Braden y un examen integral que incluía la evaluación del estado de la piel con especial atención en las zonas de alto riesgo y se recogieron los datos diariamente. Se incluyeron 152 pacientes, 74 antes de la intervención y 78 después. Se observó una disminución significativa de la incidencia de UPP (pre-: 50,60%; pos-: 23,08%) y una disminución del estadío y número de las mismas entre el grupo preintervención y el grupo postintervención. Mayores valores de riesgo en el grupo postintervención, sin diferencias en los valores de riesgo al día de aparición de la UPP y la cantidad de UPP. También se observó mayor incidencia de mortalidad en los niños preintervención que en los niños que fueron tratados tras la intervención y que las zonas más frecuentes de aparición de UPP fueron la región occipital baja, seguida de la maleolar externa y de la occipital alta.

En quinto lugar, el artículo ‘Cuidados de enfermería en las úlceras por presión en pediatría’ realizado por Lorena Camarasa Escudero. Este estudio muestra que la mejor estrategia para tratar las UPP es prevenir su aparición. Para ello es importante hacer una valoración del riesgo de padecer UPP. En la actualidad tenemos la escala Braden Q, la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) y la escala Glamoran. Esta valoración debe realizarse a todos los niños en el momento del ingreso en cualquier unidad de hospitalización pediátrica, ante cualquier cambio significativo en su estado y de manera periódica. Los cuidados preventivos que pueden evitar su aparición se basan en:

Cuidados de la piel: la piel debe estar limpia y seca. También aplicaremos crema hidratante una vez al día y ácidos hiperoxigenados dos veces al día en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP sin masajear.
Cambios posturales: cada dos horas en niños con alto riesgo de desarrollar UPP y cada 4-6 horas en el resto. En neonatos de edad gestacional <32 semanas se aconseja espaciar cada cuatro horas. Debemos favorecer la sedestación siempre que sea posible. Utilizaremos nidos, barreras, almohadas o cojines.
Manejo de la presión: Debemos evitar la hiperextensión cervical. Se pueden utilizar apósitos protectores, dispositivos de gel, etc. Los dispositivos terapéuticos deben ser colocados de forma que evitemos la presión sobre la piel, se irán rotando los puntos de presión y se pueden utilizar apósitos protectores o almohadillados para evitar lesiones. Existen superficies especiales para el manejo de la presión como superficies estáticas: dispositivos de agua o aire que distribuyen el peso en una superficie mayor, reduciendo la presión y superficies dinámicas como colchones de aire alternante diseñados para el paciente pediátrico.
Optimizar nutrición e hidratación: si no se cumplen los requerimientos nutricionales mínimos se debe valorar la administración de suplementos nutricionales o nutrición enteral y/o parenteral.
Educación: La implicación familiar en la prevención y cuidados de las UPP es imprescindible. Debemos explicar a los padres las medidas de prevención e implicarnos en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados. También la formación profesional es clave para mejorar los cuidados de las UPP y reducir su prevalencia.

Todos los artículos coinciden en que se debe examinar la piel de los pacientes que tras la valoración tengan riesgo de aparición de úlceras por presión, mientras que el 5: ‘Cuidados de enfermería en las úlceras por presión en pediatría’ a parte, también expone que deberán hacerse cambios posturales y revisiones cada 4-6 horas al resto de pacientes, especialmente los ingresados por traumatismos.

Los lugares anatómicos que más riesgo tienen de presentar UPP se estudian particularmente en los artículos 1 ‘localização e medidas preventivas de úlceras de pressão em idade pediátrica: revisão integrativa da literatura’,el artículo 2 ‘Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión’, y el artículo 4 ‘Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos’. Todos están de acuerdo en que la región occipital y prominencias óseas y maléolos son de las más frecuentes en la aparición de estas lesiones. En el artículo 1 ‘Localização e medidas preventivas de úlceras de pressão em idade pediátrica: revisão integrativa da literatura’ se añaden el coxis, dedos, garganta, nariz y perineo. En el artículo 4 ‘Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos’ nos habla sobre las regiones maleolar externa y en el artículo 2 ‘Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión’ se añade el sacro, cresta ilíaca y rodillas.

Sobre las escalas utilizadas en cada estudio hay ciertas diferencias, pues todos usan Braden Q pero el artículo de 5 ‘Cuidados de enfermería en las úlceras por presión en pediatría’, añade la escala de NSRAS para la valoración de los neonatos, considerados como tal los que tienen hasta un mes de vida, siendo una escala más precisa para ellos.

El artículo 1 ‘Localização e medidas preventivas de úlceras de pressão em idade pediátrica: revisão integrativa da literatura’ hace referencia a la importancia que tiene la nutrición en la prevención de las UPP pero no solo en la estancia en el hospital de los pacientes, sino también en casa cuando esos niños sigan encamados. El artículo 5 ‘Cuidados de enfermería en las úlceras por presión en pediatría’ hace referencia en dar una alimentación adecuada a las necesidades de cada paciente y si es necesario administrar suplementos nutricionales, nutrición enteral y/o parenteral.

En cuanto a la edad, hay algunos estudios en el que el rango escogido es más amplio como el 1º artículo ¨Localização e medidas preventivas de úlceras de pressão em idade pediátrica: revisão integrativa da literatura¨ cuya muestra es de 0-16 años, el 3º artículo ¨Reducing Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Unit¨ en donde los pacientes estudiados presentan de 0 a 18 años y el 4º artículo ¨Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Educación¨ donde todos individuos tienen más de un mes. En cambio el 2º artículo ¨Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión¨ se centra en pacientes cuya edad varía entre 6 y 12 años.

Todos los artículos coinciden en que la educación enfermera es uno de los factores más importantes en la disminución del desarrollo de las UPP, pues en dos de ellos (3: “Reducing Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Unit” y 4: “Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos”) se comprueba que tras establecer un plan de cuidados más especializado en la valoración de los factores de riesgo de las UPP o educar a las enfermeras sobre los factores de riesgo, se produce una mejora considerable en la aparición de las úlceras. En el 2º artículo: “Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión” , también se observa que la atención enfermera de poca calidad favorece la aparición de UPP.

Los artículos nos indican que las plantas donde se generan más riesgo de padecer UPP son neonatos y UCI, este último en el artículo “Cuidados de enfermería en las úlceras por presión en pediátricos” hace hincapié de que llegar a ser una incidencia de un 50% o más de los pacientes. Además de esta diferencia el artículo 2 “Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión” nos dice que la planta de ortopedia también es un espacio de riesgo.

En general todos los artículos hacen referencia a la importancia de los cuidados de enfermería pero el artículo 2: “Cuidados a la piel del niño y factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión” nos dice que está de acuerdo pero que ello hay que añadir más niveles jerárquicos y la existencia de problemas de colaboración entre profesionales, ya que en algunas ocasiones no se dispone del material necesario para realizar una correcta cura de la lesión, o no se sigue la continuidad de los tratamientos entre los profesionales, así como la adición de más dispositivos médicos que generan aún más riesgo de producir UPP.

CONCLUSIONES

Es muy importante la actuación y valoración de enfermería, pues estas actuaciones son imprescindibles para evitar las UPP. Para ello es necesario realizar los cambios de posición adecuados y educar en salud a los familiares y cuidadores sobre la utilización de dispositivos para el manejo de la presión, una buena nutrición e hidratación, así como estrategias para la reducción de la aparición de heridas por presión y aprender a controlar los factores de riesgo.

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