Unidad de recuperación postanestésica: consideraciones generales

 

AUTORES

1. Laura Mínguez Braulio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Ignacio Ladrero Paños. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Marcos Buey Aguilar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Pablo Abadías Acín. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Eva Ángela Cortés Inglés. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Cristina López Esbec. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) se encarga del cuidado de pacientes tras cirugías o procedimientos bajo anestesia. Destaca su cercanía a quirófanos y unidades críticas, con características esenciales como puertas amplias y una sala abierta para mejor monitoreo. El equipo básico incluye monitores, equipos de manejo de vía aérea, y medicación para complicaciones.

El proceso de recepción del paciente involucra una comunicación breve del anestesiólogo con la enfermería, detallando la identificación, diagnóstico, evolución intraoperatoria, y administración de medicamentos. Las complicaciones postoperatorias son comunes, destacándose las respiratorias y cardiovasculares. El dolor es una complicación significativa, con escalas específicas para su evaluación, y estrategias de manejo que incluyen el uso de fármacos y bloqueos locorregionales.

Otras complicaciones como náuseas, vómitos, hipotermia, hipertensión arterial, y problemas respiratorios deben tenerse también en cuenta. La hipotermia, por ejemplo, se asocia a resultados adversos como infecciones y mayor riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que la hipertensión posoperatoria se relaciona con un aumento en la actividad simpática.

Los criterios de alta se evalúan mediante escalas como la de Aldrete y la de Steward, las cuales valoran el estado respiratorio, circulatorio, conciencia y actividad del paciente. Un puntaje ideal es de 10 puntos, aunque hay discrepancias sobre la puntuación mínima aceptable para dar el alta.

PALABRAS CLAVE

URPA, dolor, hipertensión arterial, náuseas y vómitos, monitorización.

ABSTRACT

The Post Anaesthesia Recovery Unit (PARU) is responsible for the care of patients after surgery or procedures under anaesthesia. It is close to operating theatres and critical units, with essential features such as wide doors and an open room for better monitoring. Basic equipment includes monitors, airway management equipment, and medication for complications.

The patient reception process involves brief communication from the anaesthesiologist to the nurse, detailing identification, diagnosis, intraoperative progress, and medication administration. Postoperative complications are common, with respiratory and cardiovascular complications being the most common. Pain is a significant complication, with specific scales for its evaluation, and management strategies including the use of drugs and locoregional blocks.

Other complications such as nausea, vomiting, hypothermia, hypertension, and respiratory problems must also be taken into account. Hypothermia, for example, is associated with adverse outcomes such as infections and increased risk of cardiovascular events, while postoperative hypertension is related to increased sympathetic activity.

Discharge criteria are assessed using scales such as the Aldrete and Steward scales, which assess the patient’s respiratory, circulatory, consciousness and activity status. An ideal score is 10 points, although there are discrepancies about the minimum acceptable score for discharge.

KEY WORDS

PARU, pain, high blood pressure, nausea and vomiting, monitoring.

DESARROLLO DEL TEMA

La Unidad de Recuperación Postanestésica, de ahora en adelante URPA es aquella unidad destinada a proveer los cuidados postanestésicos inmediatos a pacientes que han sido sometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos/terapéuticos bajo sedación, anestesia general o regional hasta que cumplan criterios para ser dados de alta. También puede denominarse como UCPA (Unidad de Cuidados Postanestésicos)¹.

Permite el cuidado de pacientes que despiertan de una anestesia general, pacientes que se recuperan de una regional y ocasionalmente de pacientes críticos posquirúrgicos².

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES:

Las características principales de la URPA son las siguientes¹:

1. Debe encontrarse cerca del quirófano puesto que, en condiciones generales, suele ser el destino inmediato de los pacientes postquirúrgicos.
2. Debe tener acceso directo y cercano a las unidades de Críticos y de Reanimación en caso de que ocurriese una complicación que necesitase de mayores cuidados.
3. Debe tener puertas amplias para facilitar la entrada, salida y movimiento interior de los pacientes en las camillas.
4. Debe de ser una sala abierta para un mejor control de los pacientes.
5. Debe contener una habitación de aislados para pacientes por ejemplo con inmunodepresión o colonizados con microorganismos multirresistentes, entre otros.
6. Debe tener una zona para el almacenamiento de materiales y fármacos.
7. Debe tener una zona central donde se encuentre el personal y que permita un control adecuado de toda la sala al mismo tiempo.

 

EQUIPAMIENTO BÁSICO:

El equipamiento básico que se debe encontrar en una URPA cuenta con¹:

• Equipos de monitorización básica: pulsioxímetro, manguito de medida de la presión arterial y electrocardiograma.
• Equipamiento para manejo de vía aérea y ventilación: cánulas de oxígeno, mascarillas, cánulas orales y nasales, laringoscopios, sondas endotraqueales, mascarillas de aire y bolsas autoinflables para ventilación.
• Equipamiento para canulación vascular: vías periféricas, vías centrales de acceso periférico y central, vías arteriales.
• Desfibrilador.
• Carro de Urgencias.
• Medicación para el control de complicaciones.

 

RECEPCIÓN DEL PACIENTE:

Cuando el paciente llega a la URPA, el anestesiólogo responsable debe realizar un breve comunicado verbal a la enfermería de la URPA. El paciente va a permanecer en la unidad hasta que desaparezcan los principales efectos de la anestesia².

El reporte debe de ser enunciado por el anestesiólogo encargado durante el intraoperatorio y debe contener información sobre²:

• Identificación del paciente: nombre, edad y sexo.
• Diagnóstico y procedimiento quirúrgico.
• Descripción y procedimiento quirúrgico.
• Descripción de los accesos vasculares y distintos sondajes.
• Evolución intraoperatoria.
• Balance de líquidos.
• Administración de medicamentos.

 

Por otro lado, el postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia relativamente elevada de complicaciones, sobre todo respiratorias y cardiovasculares que pueden poner en peligro la vida del paciente; por ello, es fundamental el registro de los signos vitales a la llegada del paciente y luego mínimo cada 15 minutos^1,2.

Los ítems que deberían valorarse en todos los pacientes son los siguientes^1,2:

• Nivel de conciencia.
• Valoración respiratoria.
• Valoración cardiovascular.
• Valoración digestiva.
• Valoración del dolor.
• Valoración de los puntos de acceso quirúrgicos.
• Respuesta motora.
• Balance hídrico.

 

Existen algunas escalas que ayudan a valorar el estado del paciente, por ejemplo la escala de Bromage valora la función neuromuscular de los miembros inferiores, tras haber recibido una anestesia regional. Cabe destacar que sirve tanto para valorar la intensidad del bloqueo motor durante la anestesia neuroaxial como para vigilar la evolución de la recuperación de la misma: ver Tabla 1 (Anexos)^1,2.

COMPLICACIONES EN LA URPA:

DOLOR:

Debido a su naturaleza subjetiva y multifactorial, su valoración suele resultar compleja.

Las escalas pueden ser unidimensionales (sólo valoran la intensidad del dolor) o multidimensionales (valoran además de la intensidad otros parámetros de la nocicepción).

• Escala numérica verbal y Escala Visual Analógica: van de 0 a 10, siendo 0 nada de dolor y 10 máximo dolor inimaginable.
• Escala de Andersen: ver Tabla 2 (Anexos).

 

Entre las principales estrategias para el control del dolor, se encuentra la utilización de fármacos tales como:

• Analgésicos: Paracetamol, AINE, Metamizol, Opioides, Ketamina o Alfa-2-agonistas.
• Analgesia epidural y bombas de perfusión continua o controlada por el paciente.
• Bloqueos locorregionales³.

 

NÁUSEAS Y VÓMITOS:

Pueden ser producidos tanto por el procedimiento quirúrgico en sí mismo como por los fármacos anestésicos que se utilizan durante el intraoperatorio. Sin embargo, a pesar de los continuos avances en cuanto a su prevención y tratamiento, se estima que su incidencia durante el perioperatorio se sitúa en torno a un 30% pudiendo alcanzar en algunos estudios el 70%³.

Los factores de riesgo para desarrollar esta complicación son^2,3:

• Personales: sexo femenino, no fumadores, historia previa de cinetosis, niños en edad escolar.
• Intervención quirúrgica: laparoscopia, cirugía de mama y genital femenina, craneotomía, cirugía de oído medio y oftalmológica
• Fármacos: opioides, etomidato, ketamina, anestésicos inhalatorios y anticolinesterásicos.

 

Una de las cosas más importantes frente a los NVPO es la profilaxis. Asimismo, se debe tener en cuenta que, si se ha de utilizar algún fármaco como rescate, éste debe ser distinto al utilizado como profilaxis.

Los fármacos más eficaces son:

• Dexametasona: en dosis de 4mg intravenosa, no se recomienda repetir su administración puesto que su efecto dura unas 36h.
• Ondansetrón: en dosis de 4mg intravenosa, su administración se puede repetir cada 6-8h.
• Neurolépticos (haloperidol/droperidol).

 

Otros fármacos que podrían utilizarse son³:

• Propofol: bajo monitorización y en dosis de 20mg iv.
• Metoclopramida: numerosos estudios mencionan que su uso debería resitringirse a estómagos llenos donde ha habido deglución de sangre como en las amigdalectomías o en NVPO que aparecen 24h después de la intervención quirúrgica.
• Antagonistas de los receptores NK-1: aprepitant en dosis de 40mg vía oral como profiláctico parece ser más eficaz que el ondansetrón, todavía continúa en estudio.

 

HIPOTERMIA Y TEMBLOR:

La hipotermia perioperatoria (< 36ºC) se asocia a numerosos resultados adversos tales como:

• Aumento del sangrado.
• Infección de herida quirúrgica.
• Prolongación de la recuperación.
• Mayor riesgo de aparición de eventos cardiovasculares.

 

El temblor postanestésico se considera una complicación importante de la hipotermia y conlleva aumento del consumo de oxígeno y de la producción de CO2. En cuanto a las estrategias para su control se puede utilizar: oxígeno, calor y meperidina iv⁴.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Cabe destacar que los pacientes con mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial (HTA) en la URPA son aquellos que presentan HTA crónica. Además, si aparece HTA durante el postoperatorio, el riesgo de complicaciones se considera mayor sobre todo si se compara con los pacientes que presentan episodios de hipotensión. La HTA incrementa el riesgo de sangrado, accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio.

La HTA se define como el incremento superior al 20% del valor de la presión arterial sistólica (PAS) preoperatoria durante más de 15 minutos o bien una toma aislada que representa un incremento superior al 50% de la PAS preoperatoria⁴.

La hipertensión postoperatoria se relaciona con un incremento de la actividad del sistema nervioso autónomo simpático y es más frecuente en los primeros 30 minutos tras una intervención quirúrgica.

Causas³:

• Dolor.
• Distensión vesical.
• Distensión gástrica.
• Sobrecarga de líquidos.
• Hipoxia.
• Hipertensión intracraneal.
• Fármacos vasoconstrictores.

 

Se debe tener en cuenta que con la analgesia neuroaxial (sobre todo intradural) se produce una disminución del tono vesical que puede cursar con retención urinaria y esto, a su vez, con HTA.

También es frecuente en pacientes varones con dificultad para la micción debido a hiperplasia benigna de próstata. En ambos casos se puede llevar a cabo la palpación de globo vesical o utilización de ecografía para valorar sondaje evacuatorio o definitivo.

La HTA debe tratarse en los siguientes supuestos²:

• Cuando aumenta un 20-30% de los valores basales.
• Cuando se producen síntomas o signos que sugieran complicaciones.
• Pacientes con alto riesgo de desarrollar morbilidad.
• Aneurismas o cirugía ocular abierta.

 

El tratamiento puede llevarse a cabo con⁴:

• Labetalol iv en bolos de 5-10mg.
• Esmolol iv bolo lento de 0.5mg/kg.
• Nicardipino 1mg iv en bolo.
• Hidralazina 3-20 mg iv cada 20 minutos.
• Urapidilo 5-10mg iv.

 

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

La depresión respiratoria puede ser un cuadro potencialmente grave e incluso letal y puede ser secundaria a distintos fármacos⁵:

• Opioides: se debe estimular al paciente, corregir su posición para abrir la vía aérea y en caso de necesitarlo revertir con naloxona 0.04 mg iv.
• Benzodiacepinas: se revierten con flumazenilo a 0.2 mg iv hasta un máximo de 2 mg.
• Bloqueo neuromuscular residual: si el bloqueo neuromuscular se ha llevado a cabo con rocuronio, se debe utilizar sugammadex a 2mg/kg iv. Si no se ha llevado a cabo con un relajante aminoesteroideo como el cisatracurio entonces se debe utilizar neostigmina 2mg iv (40 mcg/kg) más atropina 1mg iv (20 mcg/kg).

 

OTRAS COMPLICACIONES:

• Hipotensión arterial: puede ser hipovolémica (disminución de la precarga), distributiva (disminución de la poscarga) o cardiogénica (fallo de bomba).
• Arritmias cardiacas: sus principales causas son el aumento de la actividad del SNA simpático, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, hipercapnia y alteraciones del equilibrio metabólico.
• Isquemia miocárdica.
• Retraso en el despertar: se define como la ausencia de respuesta a estímulos después de 15 minutos de estancia en la URPA.
• Delirio o agitación: más frecuente en edades extremas de la vida.
• Oliguria: la causa más frecuente es la hipovolemia.
• Lesiones oculares: úlcera corneal y ceguera perioperatoria².

 

CRITERIOS DE ALTA:

En términos generales, las escala que se utiliza para valorar el alta del paciente es la de Aldrete para adultos y Steward para niños menores de 8 años, que valoran: estado respiratorio, circulatorio, color, estado de consciencia y actividad.

Existe controversia en cuanto a su puntuación; sin embargo, está claro que lo ideal para dar el alta son 10 puntos (puntuación máxima) pero hay autores que declaran que sería necesario alcanzar un mínimo de 7,8 o 9 puntos⁵.

 

ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA:

Ver tabla 3 (Anexos).

 

ESCALA SIMPLIFICADA DE STEWARD:

Ver tabla 4 (Anexos).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Buisán Garrido F. Anestesiología y reanimación: una guía práctica. Arán; 2014.
2. G.Edward Morgan Jr & Maged S. Mikhail. Anestesiología clínica. Sexta edición. Ed El Manual Moderno. 2020.
3. Hernández A. Situaciones clínicas en anestesia y cuidados críticos. 2nd ed. Editorial Panamericana; 2021.
4. Sensar. Manual de crisis en anestesia y pacientes críticos. Elsevier; 2015.
5. Molero Díez Y, Sanchis Dux R et al. Actualización en complicaciones en la URPA: resultados y conclusiones. Febrero 2019. Nuevo hospital; Vol XV Nº1. ‌

 

ANEXOS

TABLA 1: ESCALA DE BROMAGE:

PUNTUACIÓN	GRADO DE BLOQUEO	CRITERIO CLÍNICO
I	Completo 100%	Incapaz de mover pies y rodillas
II	Casi completo 66%	Puede mover solo pies
III	Parcial 33%	Puede mover las rodillas
IV	Nulo 0%	Flexión de pies y rodillas

 

TABLA 2: ESCLA DE ANDERSEN:

PUNTUACIÓN	CRITERIO CLÍNICO
0	No hay dolor en reposo ni con el movimiento
1	No hay dolor en reposo. Dolor leve con el movimiento o tos
2	Dolor leve en reposo y moderado con el movimiento o la tos
3	Dolor moderado en reposo e intenso con el movimiento o la tos
4	Dolor intenso en reposo y extremo con el movimiento o la tos
5	Dolor extremo en reposo

 

TABLA 3: ESCALA MODIFICADA DE ALDRETE:

	CALIFICACIÓN	DESCRIPCIÓN
ACTIVIDAD	2 1 0	4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades
RESPIRACIÓN	2 1 0	Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea, respiración poco profunda o limitada Apnea
CIRCULACIÓN	2 1 0	Presión arterial +/- 20 del nivel prequirúrgico Presión arterial +/- 20-50 del nivel prequirúrgico Presión arterial + 50 del nivel prequirúrgico
NIVEL DE CONSCIENCIA	2 1 0	Completamente despierto Alerta al llamado No responde
SATURACIÓN DE OXÍGENO	2 1 0	Capaz de mantener la saturación de 02 > 92% al aire ambiente Necesita inhalar 02 para mantener saturación >90% La saturación de 02 se mantiene <90% a pesar de 02 suplementario

 

TABLA 4: ESCALA SIMPLIFICADA DE STEWARD:

	CALIFICACIÓN	DESCRIPCIÓN
ESTADO DE CONCIENCIA	2 1 0	Despierta, llora Responde a estímulos No responde
SISTEMA RESPIRATORIO	2 1 0	Respira, tose Respiración superficial Apnea
ACTIVIDAD MUSCULAR	2 1 0	Mueve 4 extremidades sin agotarse Mueve 2 extremidades No mueve ninguna extremidad