Utilización del PICC (catéter central de inserción periférica), indicaciones y ventajas frente a los catéteres venosos centrales

AUTORES

1. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Sandra Campos Ferrando. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Los accesos venosos centrales son indispensables en pacientes críticos, para fines diagnósticos y terapéuticos, en los últimos años la evidencia ha mostrado un incremento en el uso de catéteres centrales de instalación periférica (PICC).

El uso del PICC es una alternativa de acceso vascular efectiva y segura, y posee grandes ventajas como un bajo costo, su instalación puede ser efectuada por personal de enfermería capacitado, y presenta menos riesgo de infecciones u otras complicaciones en relación al uso del clásico CVC (Catéter Venoso Central).

El uso de los catéteres vasculares requiere del manejo y control de personal sanitario, siendo el profesional de enfermería capaz de minimizar los posibles riesgos y detectar precozmente las complicaciones a través de una buena valoración y planificación de los cuidados , para ello es muy importante conocer las complicaciones asociadas y los signos y síntomas que se deben tener en consideración¹.

PALABRAS CLAVE

Catéter venoso central, enfermería, cateterismo periférico y dispositivos de acceso vascular.

ABSTRACT

Central venous accesses are essential in critically ill patients, for diagnostic and therapeutic purposes. In recent years, evidence has shown an increase in the use of peripherally installed central catheters (PICC).

The use of the PICC is an effective and safe vascular access alternative, and has great advantages such as low cost, its installation can be carried out by trained nursing personnel, and it presents less risk of infections or other complications in relation to the use of the classic CVC. (Central Venous Catheter).

The use of vascular catheters requires the management and control of health personnel, with the nursing professional being able to minimize possible risks and early detect complications through good assessment and care planning. For this, it is very important to know the associated complications and the signs and symptoms that should be taken into consideration.

KEY WORDS

Central venous catheter, nursing, peripheral catheterization and vascular access devices.

INTRODUCCIÓN

Entre los accesos vasculares centrales existen distintos tipos de catéteres, en el caso de los pacientes con enfermedades agudas que requieren un catéter transitorio, destacan aquellos insertados directamente a la red vascular central, habitualmente instalados a través de la vena subclavia, yugular o femoral, los que son conocidos como catéter venoso central (CVC) tradicional, y el catéter venoso central de instalación periférica (PICC) que es una cánula larga, como su nombre lo indica que se inserta a través de una vena periférica, especialmente de las extremidades superiores tales como basílica, cefálica, braquial y mediana cubital, quedando alojadas en el tercio inferior de la vena cava superior. En ambos casos se necesita una adecuada fijación y la correcta comprobación radiológica previo a su uso¹.

El PICC puede cumplir las mismas funciones que un catéter venoso central de instalación central. Es un dispositivo vascular de gran versatilidad, puede ser utilizado para realizar monitoreo hemodinámico de la PVC, para la administración de medicamentos endovenosos incluyendo fármacos citotóxicos y vesicantes, así como la administración de Nutrición Parenteral,además de ser utilizado para la extracción de muestras sanguíneas².

Entre los beneficios descritos por las diferentes investigaciones destaca que el PICC es un acceso vascular eficiente y seguro. Durante su colocación no presenta riesgo de daño a la pleura evitando el neumotórax o hemorragias por punción arterial, situaciones que se observan frecuentemente en la inserción de vías centrales, sobre todo cuando se utilizan como acceso las venas subclavias o yugulares, y puede ser usado por periodos prolongados de tiempo, lo que permite disminuir los costos tanto materiales como de personal³.

OBJETIVOS

– Conocer qué es un PICC, sus beneficios, inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones.

– Recopilar datos sobre las técnicas de enfermería necesarias para la colocación y cuidados de los PICC.

– Valorar los beneficios de la colocación de un PICC frente a un CVC.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática, utilizando diferentes fuentes bibliográficas como Google Scholar, SciELO y Dialnet. Los términos utilizados en la búsqueda fueron: “catéter venoso central”, “enfermería”, “cateterismo periférico”, “dispositivos de acceso vascular”. Y los booleanos que acotaron los resultados fueron “and”, “not” y “or”. Se han delimitado los resultados utilizando como filtro aquellos artículos de menos de 5 años.

RESULTADOS

Los PICC pueden ser canalizados por facultativos o por personal de enfermería formados en terapias intravenosas, es una técnica relativamente fácil y se realiza de manera rápida, siendo esta posibilidad de colocación por parte de los enfermeros una gran ventaja debido a que se reduce el tiempo de espera necesario para disponer de un acceso central para iniciar las terapias IV o las mediciones oportunas. En comparación con la inserción de otros CVC, requiere menos dosis analgésicas y sedantes, reduciendo el trauma en su colocación y proporcionando al paciente mayor bienestar durante la canalización y el mantenimiento del catéter. El PICC presenta un menor riesgo de sangrado e infección que otros catéteres centrales debido a que la fosa antecubital se encuentra menos colonizada por microorganismos que otras zonas como el pecho o el cuello, más cercanas a secreciones respiratorias. Como es un dispositivo de pequeño calibre, se reduce el riesgo de embolismo aéreo o reflujo de sangre, El acceso intravenoso del catéter central de inserción periférica está disponible entre siete días y seis meses, por lo que un adecuado mantenimiento le permite continuar funcional durante todo el tratamiento. Este tipo de dispositivos permiten la extracción de muestras sanguíneas, la monitorización hemodinámica de la presión venosa central (PVC) durante más de quince días, la administración de tratamientos con sustancias irritantes para los vasos periféricos como puede ser la quimioterapia periférica intermitente durante más de tres meses, las drogas hipertónicas, los contrastes, los antibióticos (ATB) de larga duración, o la NP domiciliaria⁴.

En relación a la extracción de muestras sanguíneas, estos dispositivos favorecen mucho el bienestar de la persona en casos en los que se presente un capital venoso deteriorado y sea difícil canalizar las venas superficiales, o cuando se precisen extracciones analíticas cada ocho horas durante más de seis días, porque se evitan múltiples venopunciones y las molestias que este procedimiento rutinario conlleva. ⁵

Definición del PICC

Un PICC es un catéter venoso central de acceso periférico, no tunelizado y de inserción percutánea. Estos dispositivos se dividen en tres partes: la cabeza, la parte distal o las conexiones, la línea de luces y la punta. El extremo distal del catéter se localiza, al igual que en los CVC, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.

El Picc es un tubo largo, flexible y delgado, habitualmente entre 4-7 French en dependencia del número de luces. Puede ser de corta duración (poliuretano grado I) o de duración intermedia > 6 meses (poliuretano grado III)⁷.

Este material, le otorga mayor durabilidad y permite infundir fármacos vasoactivos y grandes flujos. Económicamente los PICC reducen los costes frente a otros CVC, a la vez que también disminuyen la tasa de complicaciones y sus respectivos cuidados derivados⁸.

Inserción:

En la actualidad, el proceso de canalización de un PICC se realiza mediante un procedimiento mínimamente invasivo y relativamente rápido.

Este dispositivo es insertado de forma estéril por el enfermero/a utilizando guantes, bata, campo y gorro estériles. Dicha técnica consiste en colocar un acceso venoso en una extremidad superior y llegar hasta el tercio proximal de la vena cava superior. Para ello, se realiza diferentes tipos de técnicas, entre ellas, una de las más conocidas es la técnica Seldinger. Esta técnica consiste en la introducción de un catéter venoso para poder acceder a la vena y, seguidamente, de la colocación de una guía, introduciéndose hasta el punto donde queremos colocar nuestro catéter. Posteriormente, se inserta un dilatador en caso que sea necesario y después se coloca el catéter utilizando el fiador como guía. Durante la realización de este procedimiento, es de vital importancia la monitorización del paciente, ya que de pasarnos el tercio proximal de la vena cava superior entraremos en aurícula derecha provocando extrasístoles en el electrocardiograma. Esta técnica, al igual que la CVC, requiere de una radiografía de control para verificar la zona de acople de la punta del catéter ya que debido a las características de la medicación que se puede introducir a través de ellos tiene que estar en el punto exacto⁹.

Suele ser prioritario el uso de la vena basílica. La canalización del PICC puede realizarse de manera guiada (por ecografía), visualizando la vena de manera precisa y pudiendo observar su calibre y profundidad. La realización de la técnica de manera ecoguiada es menos traumática debido a que se realiza con mayor rapidez y precisión⁵.

Indicaciones:

• Necesidad de acceso venoso durante más de 6 días.
• Tratamiento que requiere acceso central por sus características (pH, osmolaridad, irritante/vesicante).
• Precisar monitorización central más de 15 días.
• Precisar extracciones cada 8 horas durante más de 6 días.
• Capital venoso deteriorado.
• Tratamiento IV (Intravenoso) en pacientes en cuidados paliativos.
• Pacientes ingresados con tratamiento IV de duración mayor a 15 días.
• Tratamiento de quimioterapia periférica intermitente durante más de 3 meses.
• Tratamiento de NP (Nutrición Parenteral) domiciliaria.
• Capacidad del paciente o del cuidador principal para hacerse cargo del dispositivo⁶.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Diámetro de las venas insuficiente: el catéter debe ocupar menos del 35% del diámetro, y no superar nunca el 45% por el riesgo de trombosis.
• Síndrome mediastínico: la opción es canalizar la vena femoral.
• Trombosis venosa en la extremidad.
• Mastectomía ipsilateral. – Linfadenectomía o linfedema en la extremidad.
• Infección cutánea local en la zona de inserción.

Relativas:

• Insuficiencia renal crónica: se debe reservar las venas para la fístula arterio-venosa.
• Alteraciones de la movilidad de la extremidad.
• Lesión en la zona de inserción: evaluar la posibilidad de tunelización.
• Intervención quirúrgica superior a 1h.
• Presencia previa o coexistencia de otros CVC o marcapaso interno.
• Obesidad, enfermedad obstructiva crónica (EPOC) o hipovolemia.⁶

Complicaciones:

Infecciosas:

▪ Colonización del catéter.

▪ Infección del orificio de entrada.

▪ Infección del túnel.

▪ Bacteriemia relacionada con el catéter: es la complicación más importante. Depende del tipo de catéter, del profesional sanitario que lo coloca, del estado del paciente y de la solución administrada. Un cuarto de las BRC está relacionado con la NP, debido a que los lípidos que componen estas mezclas aumentan el riesgo de contaminación¹⁰.

Ante esto, la principal medida preventiva para reducir la complicación infecciosa es mantener una técnica estéril estricta y una correcta desinfección de la piel, tanto durante la instalación, como en el manejo posterior¹.

Es relevante considerar que existen algunas características que aumentan el riesgo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al uso de PICC, entre ellas un mayor calibre de catéter, mayor número de lúmenes o mayor número de intentos de punción durante la instalación¹.

No infecciosas

Mecánicas:

• Neumotórax.
• Embolismo aéreo.
• Canalización arterial.
• Perforación del vaso.
• Mala posición³.

Las complicaciones mecánicas pueden ocurrir entre el 2 y 15% de los casos y producen desde inconvenientes menores como retardo en el inicio de terapias específicas, hasta lesiones mayores que incluso pongan en riesgo la vida del paciente¹.

No mecánicas:

▪ Trombosis venosa: aumentan su riesgo la realización de más de dos punciones, el tipo de solución infundida y la coagulación del paciente. Para prevenirla es recomendable usar ultrasonidos, el uso de un catéter del mínimo calibre posible en relación a la luz de la vena y una correcta posición distal del catéter.

▪ Oclusión del catéter: debida comúnmente a lípidos y al diámetro del lumen. Debe valorarse su retirada ya que puede ocasionar flebitis, trombosis o rotura del catéter³.

BENEFICIOS FRENTE A CVC:

Una gran diferencia entre estos dos tipos de dispositivos, es que los catéteres centrales de acceso periférico pueden ser colocados por los profesionales de enfermería siendo este un procedimiento más sencillo y reduciendo la sensación de dolor durante su cateterización. Además, su uso es adecuado en pacientes con terapia antiplaquetaria o con parámetros de coagulación alterados, debido a que se previenen las posibles hemorragias post procedimiento que podrían surgir tras la colocación de un CVC, los cuales deben ser canalizados por un médico³.

Económicamente , la canalización de un PICC es un 40% más económica que la de un CVC .

Los PICC presentan un menor riesgo de infección frente a los CVC debido a la menor presencia de bacterias en las zonas periféricas en las que se inserta, pueden mantenerse mayor tiempo insertados sin causar infección, mayor durabilidad del catéter, permiten infundir fármacos vasoactivos y grandes flujos, y también presentan menores tasas de complicaciones a largo plazo, habiéndose dado períodos de inserción mayores de 300 días en ausencia de complicaciones, mientras que los CVC no está recomendado mantenerlos más de 21 días.

Estos catéteres también evitan las lesiones causadas por diferentes pinchazos a los pacientes, ya que una vez colocados, son utilizados para la realización de análisis sanguíneos y la administración de terapias IV, al igual que los CVC³.

CONCLUSIONES

El PICC es un dispositivo eficaz como acceso venoso central por la mínima incidencia de riesgos en la implantación, por no aumentar las bacteriemias asociadas a catéter en los pacientes hospitalizados de alto riesgo cuando se comparan con los CVC y por sus ventajas respecto a estos últimos catéteres, entre otras una mayor duración y una menor tasa de trombosis⁷.

Los PICC disminuyen las venopunciones requeridas en los tratamientos de larga duración, debido a que permiten todo tipo de técnicas, como la extracción constante de muestras sanguíneas, la monitorización hemodinámica y la administración de sustancias irritantes durante más de seis meses. Pese a que existen algunas desventajas, los beneficios superan con creces los inconvenientes, favoreciendo especialmente la comodidad del paciente y el mantenimiento de los tratamientos intravenosos a largo plazo. Los PICC pueden ser canalizados por personal de enfermería formado en terapia IV; es una técnica fácil, rápida y aporta múltiples beneficios al paciente³.

La enfermera juega un rol importante tanto en la canalización, en la prevención y pesquisa precoz de las posibles complicaciones ya que posee competencias y habilidades para planificar y ejecutar cuidados adecuados para su mantenimiento y/o retiro si fuera necesario. Aporta una buena educación sanitaria sobre el mantenimiento del catéter y ayuda al paciente a sentirse cómodo con el dispositivo⁹.

La mayoría de pacientes valoran como una experiencia positiva ser portadores de un PICC.

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