Valor patológico del índice tobillo – brazo como factor predictor de la morbimortalidad cardiovascular. Artículo monográfico

AUTOR

1. Andrés Pardos Camacho. Enfermero. Centro de Salud de Alcañiz. Teruel. España.

RESUMEN

La Enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las patologías más prevalentes en las consultas de atención primaria. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años), en diabéticos y en fumadores. Múltiples estudios han demostrado que se puede considerar como un potente marcador de patología aterosclerótica en otras zonas del lecho vascular; arterias coronarias, cerebrales y renales principalmente. Es por ello que la detección precoz en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular es básica para establecer una reclasificación de los mismos e implantar un tratamiento adecuado más estricto.

El índice tobillo-brazo (ITB) se considera la prueba de referencia, sobre todo en atención primaria, para orientar hacia el diagnóstico de arteriopatía periférica y puede servir como parámetro de corte para establecer medidas preventivas más potentes antes de que la enfermedad progrese. Igualmente, es muy útil para el diagnóstico y tratamiento de úlceras en extremidades inferiores.

PALABRAS CLAVE

Índice tobillo brazo, enfermedad arterial periférica, aterosclerosis, factores de riesgo cardiovascular.

ABSTRACT

Peripheral Arterial Disease (PAD) is one of the most prevalent conditions in primary care consultations. It is more common in older patients (over 70 years), in diabetics, and in smokers. Multiple studies have shown that it can be considered a strong marker of atherosclerotic disease in other areas of the vascular bed, primarily in the coronary, cerebral, and renal arteries. This is why early detection in asymptomatic patients with cardiovascular risk factors is essential for reclassifying them and implementing a more stringent appropriate treatment. The ankle-brachial index (ABI) is considered the reference test, especially in primary care, to guide the diagnosis of peripheral artery disease and can serve as a cutoff parameter to establish more effective preventive measures before the disease progresses. It is also very useful for the diagnosis and treatment of ulcers in the lower extremities.

KEY WORDS

Ankle brachial index (ABI), peripheral arterial disease, atherosclerosis, heart disease risk factors.

DESARROLLO DEL TEMA

Las enfermedades cardiovasculares causadas por la aterosclerosis han demostrado ser la primera causa de morbimortalidad en los países occidentales. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos están relacionados con la extensión y severidad de las lesiones ateroscleróticas. Es muy importante la detección precoz de estas lesiones en cualquier territorio vascular para implantar las medidas necesarias, muy especialmente en individuos asintomáticos pero susceptibles de presentar este tipo de daños.

Esto supone la reclasificación de estas personas como pacientes de muy alto riesgo dando lugar a un control más exigente de los factores de riesgo cardiovascular asociados actuando como prevención secundaria.

En este sentido, numerosos estudios han demostrado que la medición del ITB es prioritaria, por suponer una técnica sencilla, asequible y fácil de implantar incluso en los niveles primarios de los sistemas sanitarios, para la detección precoz de estas lesiones ateroscleróticas ya que hay evidencia científica clara de que un ITB patológico (menor de 0,9 o mayor de 1,4) está asociado a un incremento de la morbimortalidad por eventos cardiovasculares¹.

Está ampliamente estudiada en la bibliografía la importancia de la medición del ITB en grupos de riesgo ( presencia de EAP, insuficiencia renal crónica, ictus , patología coronaria , diabetes o tabaquismo) así como en el seguimiento de úlceras de miembros inferiores y su tratamiento , aunque no hay consenso sobre a qué edad sería recomendable establecer esta medida como cribado; algunos autores proponen actuar sobre pacientes mayores de 60 años con factores de riesgo establecidos salvo en los diabéticos que podría adelantarse a los 50 años. Las guías clínicas no recomiendan esta prueba como cribado poblacional en asintomáticos sin factores de riesgo.

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología que directamente se puede detectar con la medida del ITB y ha demostrado actuar como un potente factor elevador del riesgo cardiovascular.

En este artículo monográfico se describe el ITB, su aplicación en la Atención Primaria, la forma de medirlo, la interpretación del mismo y su utilidad como marcador del riesgo cardiovascular.

La arteriopatía periférica obstructiva o enfermedad arterial periférica (EAP) es una entidad diagnóstica que es utilizada habitualmente para hacer referencia a una obstrucción parcial o completa de las arterias de miembros inferiores, aunque, en ocasiones, también puede referirse a cualquier patología oclusiva arterial en otros territorios. Es una patología infradiagnosticada en nuestro medio. Esto se debe a que un gran porcentaje de pacientes es asintomático y cuando aparece clínica suele hacerlo gradualmente y coincidiendo con el ejercicio, lo que añadido a que se presenta en edades avanzadas propicia que frecuentemente se confunda con la evolución natural del envejecimiento. Además, existe una amplia diversidad de enfermedades de extremidades inferiores con sintomatología inespecífica y muy similar que pueden inducir al error de diagnóstico como pueden ser la artrosis, insuficiencia venosa o incluso radiculopatías en el contexto de patología lumbar. Algunas investigaciones como el estudio ARTPER concluyen que puede haber un infradiagnóstico de EAP del 80 %².

Diagnóstico de la enfermedad arterial periférica en atención primaria

Requiere en primer lugar una correcta anamnesis y una exploración física completa, pero la prueba de primera línea para detectar la arteriopatía obstructiva es el ITB.

1. Anamnesis: Se pregunta sobre:
2. Antecedentes personales; Ictus, problemas coronarios o Enfermedad renal crónica.
3. Presencia de factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial, dislipemias, diabetes mellitus, tabaquismo o sedentarismo
4. Sintomatología: Dolor de pie con el decúbito supino o al elevar la extremidad y claudicación intermitente.

La claudicación intermitente se define como dolor muscular en al menos una de las extremidades inferiores al caminar cortas distancias de intensidad suficiente como para detener al paciente y que se alivia con el reposo en breve espacio de tiempo. El dolor se produce por un desequilibrio entre la oferta de sangre a los músculos y la necesidad de la misma durante el ejercicio físico. Para objetivar la claudicación intermitente está ampliamente demostrada la utilidad del Cuestionario de Edimburgo, el cual tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%.

1.2 Exploración física: Consiste en buscar los signos y síntomas típicos de la EAP:

– Determinación de tensión arterial y del índice de masa corporal.

– Temperatura cutánea en miembros inferiores. Es habitual palpar frialdad en los pies.

– Ausencia de vello.

– Distrofia muscular en los pies. Esta alteración es frecuente en pacientes diabéticos.

– Alteraciones ungueales de tipo atrófico.

– Piel seca y palidez cutánea.

– Relleno capilar alterado: Se realiza mediante presión del pulpejo del primer dedo del pie durante 2 segundos; será patológico si el tiempo de recuperación del color es superior a 4 segundos.

1.3 Índice tobillo-brazo (ITB):

Es la prueba principal utilizada para valorar la EAP de miembros inferiores en atención primaria porque es sencilla de realizar, eficaz y de bajo coste. Ha demostrado una sensibilidad entre el 90 y 95% y una especificidad del 98-100% para detectar estenosis superiores al 50 % en las arterias de las extremidades inferiores.

El método de medición consiste en dividir la presión arterial sistólica mas elevada del tobillo (la mayor de entre la arteria pedia dorsal y la tibial posterior) entre la presión sistólica braquial más alta de los dos brazos. Para ello se necesita un esfingomanómetro para realizar la compresión y una sonda Doppler de 5-8 Mhz para localizar el flujo arterial.

No obstante, el ITB tiene unas contraindicaciones que es necesario tener en cuenta:

• Flebitis activa.
• Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial.
• Inmovilizaciones rígidas de miembros inferiores (férulas, yesos, etc.)
• Úlceras o lesiones abiertas situadas en la zona de colocación del esfingomanómetro o el transductor del Doppler.
• Linfangitis.
• Infección manifiesta en la pierna.

Un ITB patológico permite reclasificar al paciente en categorías de riesgo cardiovascular alto, incluso por encima de lo establecido por otros índices como el Framingham o el Score. Unos valores de ITB entre 0.9 y 1.3 se considera normal (algunos autores establecen el límite superior en 1.4), entre 0.71 y 0.9 indica insuficiencia arterial leve, entre 0.4 y 0.7 indica insuficiencia moderada y menos de 0.40 sugiere insuficiencia arterial grave. Por encima de 1.3 se considera calcificación arterial. Sin embargo, estas mediciones no reflejan exactamente la situación clínica del paciente; es frecuente que los síntomas en reposo no aparezcan hasta que el ITB es menor de 0.5 y la isquemia crítica o gangrena aparece con valores por debajo de 0.20.

La importancia de la valoración del ITB en la población diabética es muy superior a hacerlo en otras poblaciones con diferentes factores de riesgo para aterotrombosis debido a que en el paciente diabético la posibilidad de desarrollar isquemia crítica y llegar a amputación es mucho mayor³. Numerosos estudios demuestran que el diagnóstico de EAP añadido al de diabetes mellitus conlleva una evolución mucho más tórpida que la que puedan tener ambas patologías si se presentan de forma separada.

Clínica y grados de la enfermedad arterial periférica:

La clínica que presenta el paciente dependerá de la localización de la lesión arterial y del nivel de circulación colateral. Para determinar el grado de afectación según la sintomatología está muy extendido el uso de la clasificación de Lafontaine que diferencia 4 estadios:

– Estadío 1:

Es asintomático pero la exploración puede mostrar pulsos débiles o incluso ausentes. Detectar el problema en este nivel permite actuar sobre los factores de riesgo y evitar su progresión.

– Estadío 2:

La irrigación de los tejidos es suficiente si el paciente está en reposo pero aparece dolor muscular en algún nivel de la extremidad al caminar una determinada distancia que obliga al individuo a pararse. Los síntomas desaparecen tras poco tiempo de reposo.

Se suele subdividir este nivel en estadío IIa si el paciente puede caminar 150 m en llano sin dolor y en estadío IIb si aparece dolor antes de los 150 m.

– Estadío 3:

Se presenta como dolor en reposo en los dedos, el talón o el pie. Primero aparece en situación de decúbito y el paciente muestra inclinación a dormir con la pierna en declive fuera de la cama o sentado en un sillón. Conforme progresa la estenosis evoluciona hacia dolor constante en la extremidad que no se alivia con analgésicos habituales. Al final del proceso se llega a “isquemia crítica” que se define como dolor en reposo de más de 2 semanas de evolución y presión arterial del pie inferior a 50 mmHg.

– Estadío 4:

Es la etapa última en el desarrollo de la isquemia crónica de extremidades inferiores. Puede presentarse sin que el paciente haya pasado por las fases anteriores. Se caracteriza por la aparición de lesiones necróticas o gangrena en dedos del pie o en talón. Tan sólo entre el 1% y el 3% de los pacientes llegan a este estadío, pero es un indicador de mal pronóstico por nivel avanzado de aterosclerosis. De hecho, la mortalidad a los 5 años de estos pacientes oscila entre el 50 y el 75%⁴.

Prevalencia y relación del ITB con la morbimortalidad cardiovascular:

Según el estudio ESTIME ⁵, uno de los primeros estudios sobre arteriopatía obstructiva en miembros inferiores realizado con carácter epidemiológico en nuestro país, la prevalencia de EAP en España fue del 8,5% (10,2% en varones y el 6,3% en mujeres) basado en población de edades comprendidas entre 55 y 84 años (edad media de 70 años). La tasa de EAP sintomática fue del 6% y de EAP asintomática del 8%. El punto de corte se estableció en ITB < 0.9 y para valorar la sintomatología se utilizó el cuestionario de Edimburgo.

Otros estudios han demostrado al ITB como un excelente método para diagnosticar la EAP subclínica. Entre otros, el estudio ROTTERDAM ⁶, el estudio ARIC ⁷ o el CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY ⁸. Todos ellos determinan que existe una estrecha relación entre eventos cardiovasculares graves (enfermedad coronaria, ictus isquémico, ACV transitorios o arteriopatía carotídea por placas de ateroma) y valores disminuidos de ITB.

El estudio ARIC demostró que en pacientes con ITB < 0.9 existía el doble de prevalencia de enfermedad coronaria que los que tenían ITB normal. También comprobó que había más riesgo de ictus y accidente isquémico transitorio y que la incidencia de ateromatosis carotídea subclínica era mayor.

Otros autores coinciden en que al estratificar los valores de ITB menores de 0.9 se ha observado que a menor ITB hay mayor número de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, factores de riesgo cardiovascular y enfermedad subclínica. Esta relación es igual en ambos géneros⁹.

En el Cardiovascular Health Study, que siguió a 5888 pacientes mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular previa y analizó la mortalidad total y la incidencia de eventos cardiovasculares, se concluye que valores de ITB < 0.9 son un factor de riesgo independiente para la incidencia y recidiva de enfermedad cardiovascular y mortalidad.

CONCLUSIONES

1ª. Los principales factores de riesgo relacionados con ITB disminuido son:

• Tabaquismo.
• Diabetes Mellitus.
• Edad > 70 años.
• Obesidad y síndrome metabólico.
• Elevación de la presión arterial sistólica.
• Dislipemias.

2ª. La determinación del ITB permite realizar una estratificación del riesgo cardiovascular, y en base a ella, detectar a los pacientes de especial riesgo para establecer las medidas terapéuticas más adecuadas con el objetivo de prevenir o enlentecer la progresión de la enfermedad.

3ª. La medición de ITB < 0.9 ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para sufrir eventos cardiovasculares y un potente factor predictor de la mortalidad.

4º. Las cifras medias de ITB van disminuyendo conforme aumenta la edad, tanto en hombres como en mujeres, sobre todo a partir de los 70 años.

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