Valoración de enfermería paciente con deterioro funcional

16 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Sara Moreno Alhambra. Graduada en Enfermería. Servicio Medicina Interna Hospital Royo Villanova.
  2. Julia Garcés Lázaro. Graduada en Enfermería. Servicio Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Ángela Garrido Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Hospital de Día. Hospital San Juan de Dios.
  4. Victoria Monterde Legido. Graduada en Enfermería. Enfermera Escolar en el Centro de Educación Vadorrey Les Allés.
  5. Alejandra Pérez Tesa. Graduada en Enfermería. Servicio UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Sara Gil Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo trataremos el proceso de atención de enfermería en una planta de Medicina Interna a un paciente de 81 años que ingresa por mareo y disnea. Presenta antecedentes de deterioro cognitivo, EPOC, Hipertensión y operado de fractura de fémur.

Para su valoración, en su llegada a planta se asume el modelo teórico de Virginia Henderson, con el cual se valorarán las 14 necesidades básicas, permitiendo trabajar a enfermería desde un plano propio a la vez que, en colaboración con otros profesionales, centrándose en el paciente y en fomentar estilos de vida saludables para una adecuada calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, medicina interna, deterioro funcional.

ABSTRACT

In the following article we will discuss the nursing care process in an Internal Medicine ward for an 81-year-old patient who was admitted for dizziness and dyspnea. She has a history of cognitive impairment, COPD, hypertension, and femur fracture surgery

For its evaluation, the theoretical model of Virginia Henderson is assumed in its plant, with which the 14 basic needs will be evaluated, working in nursing from its own level while in collaboration with other professionals, focusing on the patient and promoting healthy lifestyles for an adequate quality of life.

KEY WORDS

Nursing process, internal medicine, functional impairment.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento está ligado a cambios tanto a nivel psicológico, físico y social. Podemos encontrar una pérdida de capacidades y cualidades progresivas que desencadenan un deterioro funcional y la pérdida de independencia social y habilidades cognitivas1.

En muchas ocasiones este deterioro funcional está desencadenado por enfermedades agudas o crónicas que la persona ha sufrido durante su vida y afectan principalmente a la capacidad para poder desarrollar las actividades básicas de la vida diaria, por ello la valoración del grado de independencia para realizar estas es una de las principales herramientas para valorar el estado funcional de las personas mayores2.

Según los datos un 10% de personas mayores de 60 años son hospitalizadas al menos una vez al año, corriendo el riesgo de desarrollar un deterioro cognitivo y funcional con peores consecuencias en la salud de la persona que la enfermedad que motivó el ingreso hospitalario, aumentando así el tiempo de estancia, el riesgo de institucionalización y el aumento de la mortalidad3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81, ingresa en planta de Medicina Interna por mareo y disnea con deterioro funcional asociado a deterioro cognitivo.

El paciente se encuentra consciente y desorientado, agitado y poco colaborador. Presenta trabajo respiratorio, sequedad de piel y mucosas con signo de pliegue positivo.

Antecedentes de deterioro cognitivo, EPOC, HTA y fractura de cadera, operado hace 6 años.

Comienza a incrementar el grado de desorientación y agitación, con clara desaturación necesitando rescate de bromuro de ipratropio inhalado y oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros, consiguiendo así una saturación de 94%. Se administra también ½ ampolla de haloperidol y tras ello se muestra más calmado.

Con los resultados de la analítica de sangre y de orina se objetiva una deshidratación a la vez que alteración electrolítica, con el nivel de glucosa bajo.

Se inicia tratamiento con suero glucosado al 5% y se decide ingreso en planta.

 

Exploración física:

Constantes vitales:

-Temperatura axilar: 36.8ºC.

-Tensión Arterial: 146/85 mmHg.

-Frecuencia cardiaca: 93 Lx´.

-Sat O2 94% con GN a 2L.

-F.R.: 25 r.p.m.

-Glucemia capilar: 78 mg/dl.

-Peso: 82 kg.

-Talla: 1.70 m.

-IMC: 28.4.

-Taquipnea con trabajo respiratorio.

-Signo de pliegue positivo.

-Sequedad en mucosas y talones.

-Abdomen blando y depresible sin dolor a la exploración.

 

Escalas de valoración:

-Índice Barthel: 65 puntos, dependencia funcional moderada.

-Índice Norton: 16 puntos, riesgo mínimo de úlceras.

 

Medidas generales:

-GN a 2L.

-Contención mecánica de 3 puntos si precisa por alteración.

-Control glucemias cada 8 horas.

-Levantar mañana y tarde.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRACIÓN/ OXIGENACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: Déficit de conocimientos en el uso de inhalador prescrito.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a considerar: Tos persistente.

Disnea.

EPOC (deja de fumar a los 75 años).

T.A 146/85 mmHg.

F.C.93 Lx´, Sat O2 84%.

F.R.: 25 r.p.m.

Se le administra oxigenoterapia en la entrada al hospital.

 

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No seguir la dieta prescrita por el médico.

Manifestaciones de independencia: Se le administra suero glucosado 5%.

Datos a Considerar: Mide: 1,70 m.

Pesa: 82 kg.

El médico le ha prescrito una dieta reducida en sal.

 

ELIMINACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: Incontinencia ocasional, nicturia.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar: Control de diuresis.

 

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: Suele salir a pasear diariamente.

Datos a Considerar: Tuvo una fractura de cadera hace seis años.

Levantar mañana y tarde.

 

DESCANSO/ SUEÑO:

Manifestaciones de dependencia: No descansa bien, ya que se despierta varias veces por la noche para ir al baño.

Manifestaciones de independencia: Duerme la siesta después de comer durante cuarenta minutos.

Datos a Considerar: Toma medicación para dormir.

 

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: Se viste sin ayuda.

Datos a Considerar: No se observa.

 

TERMORREGULACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar: No presencia de fiebre.

 

HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Manifestaciones de dependencia: Presenta ayuda en el aseo personal.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar:

Sequedad en piel y mucosas.

Signo del pliegue positivo.

 

EVITAR PELIGROS/ SEGURIDAD:

Manifestaciones de dependencia: Agitación y desorientación.

Manifestaciones de independencia: Deja de fumar hace 5 años.

Datos a Considerar: Uso de bastón.

Alérgico a la penicilina. Contención mecánica. Barandillas de la cama subidas.

 

COMUNICARSE:

Manifestaciones de dependencia: Escasas relaciones sociales y relación insatisfactoria con su hijo.

Manifestaciones de independencia: Se comunica correctamente y manifiesta sus preocupaciones.

Datos a Considerar: Vive con su mujer.

Su hijo vive en otra ciudad.

Desorientado y agitado.

 

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar: No se observa.

 

OCUPARSE Y REALIZARSE:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: Lee el periódico todas las mañanas y realiza pasatiempos.

Datos a Considerar: No se observa.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de dependencia: Ha dejado de acudir al centro de jubilados.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar: No se observa.

 

APRENDIZAJE:

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Datos a Considerar: No se observa.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4

Deterioro de la integridad cutánea r/c hidratación m/p la alteración de la integridad de la piel.

 

Objetivo:

Final: El paciente conseguirá un buen estado de piel y mucosas, y una adecuada hidratación a lo largo de un mes.

Intermedios: El paciente comprenderá la necesidad de mantener la piel hidratada, limpia y seca; además de la necesidad de hidratarse y llevar una dieta adecuada pautada por un especialista, dos días después de su ingreso.

 

Resultados:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • [110104] Hidratación.
  • [110116] Lesiones de la mucosa.

 

[60116] Hidratación cutánea.

  • [60117] Humedad de membranas mucosas.

 

Intervenciones y actividades:

[4210] Manejo de líquidos.

  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Administrar terapia IV según prescripción.

 

[3590] Vigilancia de la piel.

  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

 

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p enlentecimiento del movimiento.

Objetivos:

Final: El paciente mantendrá el estado físico actual hasta la próxima revisión periódica médica fomentando su autonomía sin sobreproteger al paciente.

Intermedios: El paciente entenderá la necesidad de seguir realizando determinadas tareas por sí mismo para no agravar su dependencia antes de darle el alta médica.

El paciente se esforzará e intentará hacer el mayor número de tareas posibles en su vida diaria.

 

Resultados:

[0222] Marcha:

  • Postura encorvada hacia delante, ya que usa bastón y deriva su peso hacia delante.
  • Arrastre de los pies, al no tener una buena movilidad después de su fractura de cadera.

 

(0202) Equilibrio:

  • Tambaleo al caminar debido a su inseguridad y reducida estabilidad.
  • Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo ya que su problema de inestabilidad predomina en las piernas.

 

Intervenciones y actividades:

[0140] Fomentar la mecánica corporal:

  • Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar el levantamiento de los pies al andar.

 

[0221]Terapia de ejercicios: deambulación.

  • Vigilar la utilización por parte del paciente del bastón para ayudar a su deambulación.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

 

Trastornos del patrón del sueño r/c nicturia m/p cambios en el patrón de sueño.

Objetivos:

Final: El paciente dormirá toda la noche sin interrupción.

Intermedios:

  • El paciente dormirá 4 horas seguidas sin levantarse al servicio en dos semanas.
  • El paciente dormirá 6 horas sin levantarse en el servicio en un mes.

 

Resultados:

[0004] SUEÑO:

  • [402] Horas de sueño cumplidas.
  • [406] Sueño interrumpido.

 

Intervenciones y actividades:

[1850] Mejorar el sueño.

  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

 

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c hipertensión.

Objetivos:

Final: El paciente seguirá la dieta la dieta especial para personas con hipertensión prescrita por el médico hasta la próxima revisión médica, así como la medicación pautada.

Intermedios: Tanto el paciente como su mujer entenderán la importancia de seguir la dieta prescrita y tomar la medicación indicada, además de los beneficios para su salud. Todo ello antes de recibir el alta médica.

Resultados:

[1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

  • Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita, apuntándolos para tenerlos presentes en el domicilio familiar, así como la persona encargada de hacer la comida y resto de actividades domésticas.
  • Evita alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita, apuntándolos para tenerlos presentes en el domicilio familiar, así como la persona encargada de hacer la comida y resto de actividades domésticas.

 

[1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

  • Informa al personal sanitario de todas las medicaciones que toma, lo hace la mujer del paciente.
  • Toma toda la medicación a los intervalos prescritos, ya que tiene la ayuda de su mujer.

 

Intervenciones:

[5614] Enseñanza: dieta prescrita.

  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita para partir de un punto en la enseñanza.
  • Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos y el porqué de cada alimento.

 

[5510] Educación para la salud.

  • Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
  • Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación del paciente a la dieta y conductas saludables.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sabartés Fortuny O, Capsada O, Marquilles Figueres E, Barrios Sendra J, Martín Zapatero E, Busquet C, et al. Deterioro funcional del Anciano Frágil Con patología respiratoria crónica: Valoración Multidisciplinar. Dialnet [Internet]. 1970. [consultado el 8 de marzo de 2023]; 13 (3):143-150. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=645464
  2. Mundet Tuduri X, Sitjas Molina E, San José Laporte A, Armadans Gil L, Vilardell Tarrés M. Factores Predictores del Deterioro Funcional Geriátrico. Elsevier [Internet]. 2013 [consultado el 8 de marzo de 2023]; 32 (5): 282-288. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656703792762
  3. Lozano Rengifo MJ, Chavarro-Carvajal DA. Deterioro funcional hospitalario. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a mejorar la calidad de atención del anciano [Internet].2017 [consultado el 8 de marzo de 2023]; 58 (3). Disponible en: https://www.redalyc.org/journal/2310/231053755008/231053755008.pdf
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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