Valoración del dolor neonatal: un reto para los profesionales.

AUTORES

1. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Loreto Martínez Hernando. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Para poder tratar el dolor, es necesario saber reconocerlo. La expresión verbal es la mejor forma de valorar el dolor pero esto no es posible en neonatos. Por ello, esto continúa siendo un desafío para los profesionales sanitarios responsables de la atención de estos niños. Por otro lado, se sabe que las exposiciones dolorosas repetidas a las que se someten muchos de estos pacientes de manera rutinaria han demostrado presentar efectos nocivos para su desarrollo a corto y largo plazo. Existen multitud de escalas de valoración del dolor neonatal, pero no todas son igual de adecuadas. El objetivo de este artículo es revisar y valorar los principios generales de las escalas EDIN, NFCS, N-PASS y PIPP para la valoración del dolor neonatal, siendo unas de las más utilizadas en este ámbito.

PALABRAS CLAVE

Dolor, unidades de cuidado intensivo neonatal, enfermería neonatal, dimensión del dolor.

ABSTRACT

In order to treat pain, it is necessary to know how to recognize it. Verbal expression is the best way to assess pain but this is not possible in neonates. Therefore, this continues to be a challenge for the healthcare professionals responsible for the care of these children. On the other hand, it is known that repeated painful exposures to which many neonates are routinely subjected have been shown to have deleterious effects on their development in short and long term. There are a multitude of neonatal pain assessment scales, but not all are adequate for the same use. The objective of this article is to review and assess the general principles of the EDIN, NFCS, N-PASS and PIPP scales for the assessment of neonatal pain, being one of the most widely used in this area.

KEY WORDS

Pain, intensive care units, neonatal, neonatal nursing, pain measurement.

INTRODUCCIÓN

El dolor neonatal ha sido subestimado y tratado de forma insuficiente durante mucho tiempo. Hoy en día, se sabe que existen receptores y vías de transmisión y procesamiento del dolor durante la gestación. Los primeros receptores cutáneos para el dolor se detectaron en la región perioral ya a la 7ª semana de edad gestacional (EG), de forma casi simultánea al inicio del desarrollo del neocórtex fetal (8ª semana), estructura integradora del dolor ¹. Alrededor de la semana 20 de gestación comienza la nocicepción con la presencia de las vías transmisoras del dolor a través de la médula, el tronco cerebral, el tálamo y la corteza y el Sistema Nervioso Periférico se considera funcional ^1,2. El número y el tipo de nociceptores periféricos son similares al de los adultos e implican una mayor densidad por área de la piel. La conexión se realiza a través de fibras nerviosas A D y C que se encuentran en el cuerno dorsal de la médula espinal ². La falta de mielinización solo implicaría la conducción de impulsos dolorosos de una manera más lenta a través de vías no mielinizadas (fibras C), algo que tal vez se compense ya que la distancia que tiene que recorrer es mucho menor que en un adulto ². Las vías aferentes alcanzan la corteza entre las 20 y 26 semanas de gestación ^1,2 y en torno a la 30ª semana de EG se establece la mielinización de las vías del dolor en tronco cerebral, tálamo y finalmente en los tractos nerviosos espinales, completándose dicho proceso en torno a las 37 semanas. La no mielinización o mielinización insuficiente no implica ausencia de transmisión del estímulo doloroso, sino una transmisión más lenta del mismo. La transmisión y respuesta al dolor forma parte de un complejo sistema en el que interaccionan numerosos mecanismos neuroendocrinos, con componentes tanto de sobreestimulación como de inhibición. En el RN a término y pretérmino están inmaduros aún muchos mecanismos inhibitorios, por lo que el neonato puede presentar incluso respuestas fisiológicas y hormonales exageradas frente a un mismo estímulo doloroso que las mostradas por niños de mayor edad o adultos, presentando menor umbral del dolor cuanta menor es la EG del paciente ³.

La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable o no placentera ocasionada por una lesión tisular real o potencial, descrita en tales términos ⁴. Dicha respuesta es motivada por la puesta en marcha de mecanismos hormonales diversos, así como por un aumento del grado de estrés oxidativo. Durante años ha existido la falsa creencia de que el RN, por su inmadurez biológica, percibe menos el dolor y lo tolera mejor. Existía también el temor de administrar fármacos a neonatos y que estos produjeran efectos adversos. Esta concepción errónea del dolor en el neonato ha motivado un insuficiente tratamiento del mismo, con las consiguientes consecuencias sobre la salud física y psíquica del RN. Actualmente, existen suficientes datos para desmentir esta creencia ³.

Fue a finales de los 80 cuando la Academia Americana de Pediatría, la Sección de Anestesia y Cirugía, Anestesia Neonatal y el Comité de Fetos, Recién Nacidos y Medicamentos, promueven el manejo del dolor en el neonato ⁵. En el siglo XXI aún siguen existiendo pocos conocimientos sobre el impacto a largo plazo del dolor en el RN ⁵. El V Consenso Clínico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología convocó a 32 neonatólogos de Iberoamérica para establecer una serie de recomendaciones. Afirman de nuevo que el dolor y el estrés neonatal afectan el neurodesarrollo y la conducta a largo plazo, requieren el diagnóstico oportuno, el manejo y la terapéutica adecuada, incluso con fármacos que permitan balancear la efectividad y toxicidad ^3,5.

El recién nacido expuesto al dolor experimenta una serie de consecuencias tanto a corto como a largo plazo. Tras el estímulo doloroso, el recién nacido experimenta a corto plazo un estado de catabolismo que pone en marcha varias respuestas:

– Respuestas fisiológicas: Aumento de la frecuencia cardíaca (FC), Aumento de la frecuencia respiratoria (FR), Aumento de la presión intracraneal (PIC), Aumento de la tensión arterial (TA), Disminución de la saturación de oxígeno (SaO2) (aumento de consumo), Náuseas y vómitos, Midriasis, Disminución del flujo sanguíneo periférico.

– Respuestas bioquímicas: Hipercatabolismo, Hipercortisolismo, Hiperproducción de adrenalina, Hipoprolactinemia , Hipoinsulinemia.

– Respuestas conductuales: Llanto, Insomnio, Agitación ^1,3.

Además, existe un aumento de secreción de hormonas relacionadas con el estrés, como son las catecolaminas, el cortisol y el glucagón. El incremento del nivel de glucosa puede ser nocivo para el encéfalo inmaduro, pudiendo haber alteración del comportamiento y en especial aumento de la vulnerabilidad del prematuro. El prematuro, además, presenta mayor riesgo de daño neurológico por patologías como la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral, por aumento de la presión intracraneal. Como fuente de estrés, el dolor puede producir un aumento de la susceptibilidad a infecciones, por la depresión del sistema inmune ¹. Por otro lado, el dolor crónico o repetitivo tiene consecuencias a largo plazo. En el recién nacido, incluso el prematuro, existe la memoria a largo plazo, ya que los sistemas necesarios para ello (hipocampo, sistema límbico, diencéfalo, neurotransmisores y receptores glutamatérgicos y opioides) están desarrollados desde las 25-26 semanas de gestación. Se ha demostrado que la exposición a estímulos dolorosos repetitivos en edades tempranas de la vida y la separación materna, hechos comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), conllevan cambios permanentes en el procesamiento del dolor a nivel espinal, supraespinal y periférico, alteraciones neuroendocrinas y fundamentalmente del neurodesarrollo, que se manifiestan en etapas posteriores como una hipersensibilidad al dolor, alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje ⁶. También existen otras consecuencias a largo plazo que podrían marcar en la edad adulta.

Este dolor neonatal suele ser subestimado y en consecuencia tratado de forma insuficiente. Existe evidencia clínica y científica sobre el impacto adverso del dolor y estrés neonatal. Esto afecta de forma negativa al cerebro en desarrollo,y por tanto, al neurodesarrollo y conducta a largo plazo ^3,5.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica el dolor según el mecanismo fisiopatológico, la duración, la etiología y la localización anatómica del dolor ^{6, 7}:

– Clasificación fisiopatológica: se divide en dolor nociceptivo y dolor neuropático. El dolor nociceptivo aparece cuando una lesión tisular activa receptores específicos del dolor, denominados nociceptores, sensibles a estímulos nocivos ^6,7. Dentro de este, podemos distinguir dos tipos de dolor: el dolor somático, causado por la activación de nociceptores presentes en tejidos superficiales (piel, mucosa de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos profundos (huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo) ^6,7 , y el dolor visceral, causado por la activación de nociceptores localizados en las vísceras (órganos internos encerrados en cavidades, como los órganos torácicos y abdominales). El dolor neuropático, causado por el daño estructural y la disfunción de las neuronas del sistema nervioso central o periférico. Cualquier proceso que daña los nervios, como las afecciones metabólicas, traumáticas, infecciosas, isquémicas, tóxicas o inmunitarias, puede ocasionar este tipo de dolor. Además, puede asociarse a compresión nerviosa o al procesamiento anormal de las señales dolorosas por el cerebro o la médula espinal ^6,7.

– Clasificación según la duración del dolor: Distinguimos entre: Dolor agudo, de comienzo súbito, se manifiesta después de la lesión y es intenso, pero generalmente de corta duración (menos de 3 meses). Generalmente aparece como consecuencia de lesiones tisulares que estimulan los nociceptores y desaparece cuando se cura la lesión. Dolor crónico, que es continuo o recurrente, y persiste más allá del tiempo de curación ^6,7.

– Clasificación etiológica: Esta clasificación es de escasa relevancia para el mecanismo y tratamiento del dolor en los niños, dado que la categorización se basa habitualmente en el hecho de que la enfermedad subyacente sea maligna o no maligna ^6,7.

– Clasificación anatómica: En función de su localización (cabeza, espalda, cuello…) o de la función anatómica del tejido afectado (miofascial, reumático, esquelético, neurológico o vascular) ^6,7.

Valoración del dolor neonatal

Los neonatos ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) están constantemente expuestos a estímulos dolorosos y estresantes por los cuales pueden requerir sedación o tratamiento para el dolor ^4,8. Además, no pueden verbalizar su dolor y principalmente, son valorados y tratados de manera subjetiva. Garantizar el nivel óptimo de comodidad del paciente mediante la administración adecuada de sedantes y analgésicos, así como la reducción del estrés mediante enfoques no farmacológicos, es un desafío importante para todo el equipo de la UCIN ^7,8.

Desde 1999, la Sociedad Americana del Dolor incluyó la valoración del dolor como la “5ª constante”, es decir que debe evaluarse con cada obtención de signos vitales ⁷. Así se consigue una adecuada monitorización del dolor y, consecuentemente, se podrá aplicar la intervención más apropiada para lograr un buen mantenimiento de su control ^7,9. Uno de los métodos más eficaces de evaluar el dolor en estos pacientes es el uso de escalas que tomen en consideración alteraciones del comportamiento, fisiológicas o bioquímicas ¹. Deben ser fácilmente mensurables y estar validadas para poder utilizarlas como herramienta ^2,9.

Las escalas basadas en ítems podrían ayudar a categorizar las impresiones subjetivas de varias personas con varios niveles de experiencia en una puntuación más objetiva ¹⁰. Para ser consideradas una herramienta clínica utilizable y evaluar con precisión el dolor o la sedación, las escalas necesitan cumplir unos requisitos como la falta de ambigüedad, ser realizables al lado de la cama del paciente, fáciles de interpretar y reproducibles. También deben permitir llegar a un consenso entre los diferentes evaluadores y distinguir varios niveles de dolor y sedación ^9,10. Las escalas de conducta, ya sean para la evaluación del dolor agudo o el dolor prolongado, no son forzosamente simples de aplicar. El parámetro de la subjetividad debe tenerse en cuenta. El evaluador debe ser capaz de evaluar lo que observa y no lo que siente; para un mismo niño evaluado, las puntuaciones pueden ser diferentes en función de las personas que lo observen.

OBJETIVO

Resumir la evidencia científica disponible sobre las herramientas de valoración más utilizadas para la evaluación del dolor en el paciente neonatal en las Unidades de Cuidados Neonatales.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible hasta el momento actual de las diferentes escalas de valoración del dolor neonatal. Las bases de datos utilizadas han sido PubMed, Cuiden y SciELO; usando como palabras clave “dolor”, “neonatos”, “valoración”, “escala”, “enfermería” y sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en español. Se excluyen aquellos documentos anteriores a 2004 dada la cantidad de artículos disponibles sobre el tema.

RESULTADOS

En las fuentes consultadas se observa que existe un gran número de artículos sobre escalas diseñadas para la valoración del dolor en el paciente neonatal, habiendo una gran variabilidad entre ellas: hay escalas unidimensionales y multidimensionales ⁹; escalas que valoran el dolor prolongado, el dolor por procedimientos, dolor agudo… Cabe destacar la dificultad que existe a la hora de validar una escala de valoración del dolor en el paciente neonatal.

En otro de los textos, concluye que, en 89 artículos validados, se incluyen 65 escalas, de las cuales cincuenta y siete escalas (88%) fueron útiles para evaluar el dolor, 13 escalas (20%) para evaluar la sedación y 4 escalas (6%) para evaluar ambas condiciones. Cuarenta y dos (65%) eran escalas de comportamiento y 23 (35%) eran escalas multidimensionales. Se validaron once escalas (17%) para lactantes con ventilación mecánica. Se validaron 37 escalas (57%) para recién nacidos prematuros, 24 escalas (37%) para recién nacidos a término y prematuros, 7 escalas (11%) para niños nacidos a término, 7 escalas (11%) para recién nacidos prematuros, recién nacidos a término y niños pequeños, y 17 escalas (26%) para bebés a término y niños pequeños. Veintiocho escalas (43%) consideraron la validez del constructo, la consistencia interna y la confiabilidad entre evaluadores ⁹. Según la bibliografía consultada, Las escalas más utilizadas son:

-PIPP: Es de utilidad en procedimientos dolorosos o en el postoperatorio de neonatos entre 28 a 40 semanas de gestación. La puntuación obtenida se ajusta a la EG, pero no valora sedación. Considera como parámetros fisiológicos: la FC y la SaO2; y como indicadores de comportamiento: el entrecejo fruncido, cierre de ojos y la contractura del surco nasolabial. Cada indicador se valora de 0 a 3 ^11,12.

-NFCS: Sistema de codificación facial útil en prematuros y neonatos a término. Su empleo se extiende hasta los 4 meses de edad postnatal. Indicada en la etapa postquirúrgica. Se basa en calificar los cambios faciales por los movimientos de los músculos de la cara, observando: la protuberancia de la frente, contracción de los párpados, surco nasolabial, labios abiertos, estiramiento vertical y horizontal de la boca, contractura de labios, lengua tensa, retracción de la barbilla y protrusión de la lengua. Se califica cada ítem con 0 (si está ausente) y con 1 (presente) ¹³.

-NIPS: Se usa en la valoración del dolor secundario a algún procedimiento (antes, durante y después). No se ajusta a la EG ni tampoco valora sedación. Se emplea en neonatos de 28 a 38 semanas de gestación. Valora las reacciones del comportamiento facial como respuesta al estímulo doloroso del pinchazo de una aguja en el talón. Describe cambios en la expresión facial, llanto, patrón respiratorio, movimientos de brazos y piernas y el estado de alerta. Esta escala no debe utilizarse de forma aislada, debe tenerse en cuenta el estado global del niño y su ambiente ^11,14.

-CRIES: (Criying = llanto, Requires oxygen = Requerimientos de O2 para saturaciones del 95%, Increased vital signs = Incremento de los signos vitales (FC y TA), Expression= expresión facial y Sleepless = Sueño/vigilia). Valora estos 5 parámetros. Se utiliza durante el postoperatorio pero no se ajusta por EG y tampoco valora sedación. Suele emplearse en neonatos de 32 a 36 semanas de gestación, aunque la edad se ha ampliado a 60 semanas. La valoración toma 2 minutos y se repite en lapsos de 2 horas para continuar o retirar el tratamiento ^11,15.

-N-PASS: Herramienta muy útil para valorar la sedación en el neonato. Se evalúa: llanto/irritabilidad, comportamiento, expresión facial, tono muscular y signos vitales. (Puntuación: Sedación -1-2; sedación/dolor 0/0; dolor/agitación 1 y 2) ¹⁵. Actualmente, se recomienda la medición del dolor cada 4-6 horas, sobre todo tras la aplicación de cualquier procedimiento o estímulo doloroso. Es una herramienta válida y confiable para evaluar el dolor/agitación y sedación en lactantes ventilados y/o postoperatorios de 0 a 100 días de edad y de 23 semanas de gestación o más ^11,15.

-Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN) escala de dolor y del malestar del neonato se basa en el análisis de 5 parámetros del comportamiento tales como los movimientos faciales, movimientos corporales, la calidad del sueño, la calidad del contacto con las enfermeras y consolabilidad para la evaluación del dolor prolongado en prematuros. La puntuación va de 0 a 15. Por encima de 5, el dolor es probable, por debajo se considera incomodidad. La evaluación del comportamiento debe hacerse durante 1 a 4 horas para que sea real ^3,10.

Las 5 escalas que se consideran más adecuadas para una correcta evaluación del dolor neonatal son la EDIN, NFCS, NIPS, N-PASS y PIPP ¹⁰. Estas escalas se basan sobre todo en la valoración de aspectos conductuales como los cambios en la expresión facial (ítem que incluyen las 5 escalas) o movimientos corporales/tono de las extremidades (unos de los ítems más utilizados también). Pocas escalas incluyen aspectos fisiológicos como signos vitales (N-PASS y PIPP) o patrón respiratorio (NIPS), y solo una de ellas incluye factores contextuales como la edad gestacional (EG) del neonato (PIPP). Dos de las cinco escalas son unidimensionales, ya que se basan únicamente en la valoración de aspectos conductuales. Una de ellas (NFCS) únicamente se basa en cambios faciales para valorar el dolor por procedimientos. La otra escala unidimensional (EDIN) se basa en 5 ítems conductuales para valorar el dolor prolongado, es de las pocas escalas que valoran este tipo de dolor. Las tres escalas restantes son multidimensionales ya que además de valorar aspectos conductuales valoran aspectos fisiológicos y/o contextuales ^10,15. En primer lugar, la escala NIPS valora ítems conductuales y el patrón respiratorio para evaluar el dolor agudo y/o posoperatorio en RN a término, y, además es una de las escalas con mayor evidencia científica. Por otro lado, la escala N-PASS combina ítems conductuales con los signos vitales para valorar el dolor agudo y prolongado en recién nacidos desde 23 a 40 semanas de gestación incluso con neonatos asistidos con ventilación mecánica. Por último, la escala PIPP conjunta ítems conductuales, fisiológicos (signos vitales) y contextuales (EG) para valorar el dolor agudo y/o posoperatorio en el recién nacido prematuro ¹³.

CONCLUSIONES

A pesar de que en las últimas décadas se han publicado un gran número de escalas con gran variedad de propiedades psicométricas, hasta la fecha no existe un criterio estándar a la hora de considerar la valoración del dolor y la sedación en pacientes en etapas preverbales de desarrollo. Es importante tener en cuenta que en algunos casos puede existir una escala muy apta para evaluar el dolor en estudios de investigación, pero que resulte demasiado compleja para ser integrada a la práctica clínica, por lo que es esencial que los estudios de validación de las escalas sean realizados implementando las escalas en la práctica diaria del personal de enfermería. No se puede escoger solo una escala, ya que no existe una escala que valore todos los tipos de dolor a todos los recién nacidos.

La Sociedad Americana de Pediatría enfatiza la importancia de evaluar el dolor neonatal, especialmente durante y después de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para monitorizar la efectividad de las intervenciones de alivio del dolor. Para ello sugieren las siguientes escalas: EDIN, NFCS, N-PASS y PIPP.

En la práctica clínica, no es útil implementar la evaluación del dolor como un procedimiento independiente. Debe venir con pautas que definan las acciones a tomar si la evaluación del dolor indica dolor, lo que significa que la evaluación del dolor debe estar vinculada a su tratamiento, y esto hace que las pautas del dolor sean una responsabilidad multidisciplinar.

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