Ventilación protectora individualizada durante anestesia general: una revisión narrativa

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.73.50.001

 

 

AUTORES

1. Gabriela Nicole Lucin Vásquez. Médico Universidad Estatal de Guayaquil, Médico General, https://orcid.org/0009-0004-5646-6317, Guayaquil, Ecuador.
2. Juan Sebastián Coba Mogollón. Médico General Universidad San Francisco de Quito, Médico Postgradista Anestesiología, https://orcid.org/0009-0003-4552-2582, Quito, Ecuador.
3. Pierina Monserrate Cedeño Alcívar. Médica Cirujana Universidad Técnica de Manabí, Médico General en Funciones Hospitalarias en el Área de Anestesiología Hospital Miguel Hilario Alcívar, https://orcid.org/0000-0001-7108-2371, Manabí, Ecuador.
4. Astrid Carolina Herrera Montesdeoca. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital General Monte Sinaí, https://orcid.org/0009-0009-5742-9098, Guayaquil, Ecuador.
5. Edinson Fernando Macas Miranda. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General, https://orcid.org/0009-0001-7859-5134, Guayaquil, Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: La ventilación mecánica intraoperatoria es esencial durante la anestesia general, pero puede inducir lesión pulmonar (VILI) y aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). El paradigma ha evolucionado desde volúmenes corrientes altos hacia una ventilación protectora estándar, y más recientemente, hacia una estrategia individualizada basada en la mecánica respiratoria de cada paciente.

Objetivo: Describir y analizar la evidencia actual sobre las estrategias de ventilación protectora individualizada intraoperatoria, enfocándose en la fisiopatología, abordaje diagnóstico y estrategias terapéuticas.

Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica narrativa en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, seleccionando artículos publicados en inglés y español entre 1990 y 2025, utilizando términos MeSH relevantes.

Resultados: La individualización de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la minimización de la presión de distensión (driving pressure) y el poder mecánico (mechanical power) se asocian con una menor incidencia de VILI, mejoría en la oxigenación intraoperatoria y una reducción potencial de las CPP frente a enfoques fijos.

Conclusiones: La ventilación protectora individualizada representa el estándar de cuidado contemporáneo en anestesiología. Ajustar los parámetros ventilatorios a las características anatómicas y fisiológicas en tiempo real del paciente mitiga el daño pulmonar y mejora los desenlaces postoperatorios.

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica, anestesia general, presión positiva al final de la espiración, lesión pulmonar inducida por ventilador, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Introduction: Intraoperative mechanical ventilation is essential during general anesthesia but can induce ventilator-induced lung injury (VILI) and increase the risk of postoperative pulmonary complications (PPCs). The paradigm has shifted from high tidal volumes to standard protective ventilation, and more recently, to an individualized strategy based on each patient’s respiratory mechanics.

Objective: To describe and analyze current evidence on individualized intraoperative protective ventilation strategies, focusing on pathophysiology, diagnostic approach, and therapeutic strategies.

Methods: A narrative literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar databases, selecting articles published in English and Spanish between 1990 and 2025, using relevant MeSH terms.

Results: The individualization of positive end-expiratory pressure (PEEP) and the minimization of driving pressure and mechanical power are associated with a lower incidence of VILI, improvement in intraoperative oxygenation, and a potential reduction in PPCs compared to fixed approaches.

Conclusions: Individualized protective ventilation represents the contemporary standard of care in anesthesiology. Adjusting ventilatory parameters to the patient’s real-time anatomical and physiological characteristics mitigates lung damage and improves postoperative outcomes.

KEY WORDS

Mechanical ventilation, general anesthesia, positive-end-expiratory pressure, ventilator-induced lung injury, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica es una intervención indispensable durante la anestesia general que permite mantener el intercambio gaseoso y la oxigenación celular mientras los pacientes se encuentran bajo los efectos de fármacos hipnóticos, analgésicos y bloqueadores neuromusculares. Históricamente, se empleaban volúmenes corrientes altos (10 a 15 ml/kg) para prevenir las atelectasias intraoperatorias y la hipoxemia, una práctica fundamentada en estudios de la década de 1960¹. Sin embargo, a lo largo de las últimas décadas, se ha evidenciado de forma inequívoca que la ventilación mecánica per se puede originar y exacerbar el daño pulmonar, un fenómeno conocido como lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI)².

La traducción de los hallazgos de las unidades de cuidados intensivos, específicamente del estudio fundacional del ARDS Network,³ al ámbito perioperatorio dio lugar a la «ventilación protectora», caracterizada inicialmente por volúmenes corrientes bajos (6 a 8 ml/kg del peso predicho) y la aplicación empírica de presión positiva al final de la espiración (PEEP). Ensayos clínicos multicéntricos, como el estudio IMPROVE, demostraron que esta estrategia reducía significativamente las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) en pacientes quirúrgicos con pulmones sanos⁴.

A pesar de estos avances, el enfoque de «talla única» (one-size-fits-all) ha mostrado limitaciones considerables. Una PEEP fija de 5 cm H2O puede ser insuficiente para prevenir el colapso alveolar en pacientes con obesidad mórbida o cirugía laparoscópica, pero excesiva y causante de sobredistensión y compromiso hemodinámico en pacientes hipovolémicos⁵. De este modo, la anestesiología moderna ha transitado hacia la «ventilación protectora individualizada». Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir los fundamentos fisiopatológicos, métodos diagnósticos y estrategias de tratamiento para aplicar una ventilación protectora adaptada a la mecánica respiratoria individual de cada paciente durante el periodo intraoperatorio.

METODOLOGÍA

Búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de esta revisión narrativa, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva y estructurada en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. La búsqueda se restringió a literatura publicada entre enero de 1990 y enero de 2025 para capturar tanto los estudios históricos fundacionales como los ensayos clínicos y metaanálisis más recientes.

Se utilizaron combinaciones de los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave en texto libre, tanto en español como en inglés: «Respiration, Artificial» (Ventilación Mecánica), «Anesthesia, General» (Anestesia General), «Positive-End-Expiratory Pressure» (PEEP), «Ventilator-Induced Lung Injury» (VILI), «Postoperative Complications» (Complicaciones Postoperatorias), «Driving Pressure» (Presión de Distensión) y «Mechanical Power» (Poder Mecánico). Los operadores booleanos «AND» y «OR» se emplearon para afinar las búsquedas. Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica, limitando la selección a un máximo de 20 referencias de alto impacto y rigor científico para su cita en el texto.

DESARROLLO

Fisiopatología:

La inducción de la anestesia general desencadena alteraciones respiratorias inmediatas, principalmente marcadas por la pérdida del tono muscular de la pared torácica, desplazamiento cefálico del diafragma y disminución de la capacidad residual funcional (CRF) en hasta un 20%. Esto resulta en la formación casi universal de atelectasias en las zonas pulmonares dependientes en los primeros minutos tras la inducción⁶.

Sobre esta alteración basal anatómica, la aplicación de presión positiva a través de la ventilación mecánica puede generar diversas formas de trauma pulmonar agrupadas en el concepto de VILI:

• Volutrauma y Barotrauma: Producidos por el estiramiento excesivo del citoesqueleto celular alveolar cuando el gas se dirige predominantemente a las zonas no dependientes, generando tensiones de membrana que rompen las uniones intercelulares (ruptura alveolar macronivel = barotrauma; daño microestructural = volutrauma)².
• Atelectrauma: Originado por la apertura y cierre cíclicos de unidades alveolares inestables durante cada ciclo respiratorio. Las fuerzas de cizallamiento generadas en las zonas de transición entre áreas colapsadas y aireadas son extremadamente perjudiciales.
• Biotrauma: La mecanotransducción de las fuerzas físicas anormales mencionadas desencadena una respuesta inflamatoria estéril con liberación intraalveolar y sistémica de citocinas (IL-6, IL-8, TNF-alfa), reclutamiento de neutrófilos y perpetuación del daño⁷.
• Ergotrauma: Un concepto integrador más reciente introducido por Gattinoni, el cual postula que el daño pulmonar es producto del «poder mecánico» (Mechanical Power), es decir, la cantidad de energía transferida desde el ventilador al parénquima pulmonar por unidad de tiempo, combinando presiones, volúmenes, flujo y frecuencia respiratoria⁸.

 

Véase tabla 1 en anexos.

Presentación clínica:

A diferencia del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) en cuidados intensivos, el daño pulmonar intraoperatorio suele ser subclínico durante el acto quirúrgico, manifestándose como deterioro progresivo de la mecánica ventilatoria y de la oxigenación (hipoxemia intraoperatoria leve a moderada). La manifestación clínica real de una ventilación inadecuada se evidencia horas o días después del procedimiento, presentándose como Complicaciones Pulmonares Postoperatorias (CPP)⁹.

Las CPP constituyen un conjunto heterogéneo de entidades que incluyen:

1. Infección respiratoria postoperatoria (Neumonía).
2. Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación no invasiva o reintubación.
3. Atelectasias clínicamente significativas (con fiebre o requerimiento de oxígeno).
4. Derrame pleural y broncoespasmo severo.
5. SDRA postoperatorio.

 

La presentación clínica de las CPP prolonga la estancia hospitalaria, eleva los costos sanitarios y es uno de los principales predictores de mortalidad perioperatoria a los 30 días¹⁰.

Abordaje diagnóstico:

El «diagnóstico» de una ventilación mecánica lesiva o inapropiada en el quirófano recae en la monitorización avanzada de la mecánica respiratoria en tiempo real.

Monitoreo mecánico estándar:

• Volumen corriente (Vt): Siempre debe indexarse al peso corporal ideal (PCI), no al peso real del paciente.
• Presión Meseta (Pplateau): Refleja la presión alveolar al final de la inspiración. En pulmones sanos bajo anestesia, se recomienda mantenerla por debajo de 16-20 cm H2O.
• Presión de Distensión (Driving Pressure, DP): Calculada como la diferencia entre la Presión Meseta y la PEEP estática (DP = Pplateau – PEEP). Representa la presión dinámica que expande los alvéolos abiertos (pulmón de bebé o «baby lung» funcional). Amato et al. demostraron que la DP es el parámetro mecánico que mejor correlaciona con la mortalidad y el daño pulmonar¹¹. En anestesia, el objetivo es minimizar, idealmente manteniéndola 13-15 cm H2O, e idealmente lo más baja posible (ej. < 10 cm H2O)¹².

 

Monitoreo avanzado:

• Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE): Herramienta no invasiva a pie de cama que mide cambios de impedancia en el tórax generados por el aire que entra y sale. Permite visualizar en tiempo real la distribución regional de la ventilación, diferenciando zonas de colapso (zonas dependientes) y de sobredistensión (zonas no dependientes), siendo el «gold standard» clínico actual para la titulación individualizada de PEEP¹³.
• Ecografía pulmonar: Útil para evaluar la presencia de consolidaciones, síndrome intersticial (líneas B) y cuantificar áreas de atelectasia antes, durante y después de maniobras de reclutamiento.

 

Diagnóstico diferencial:

Durante el transoperatorio, el aumento agudo de las presiones de la vía aérea (aumento de la presión pico o disminución de la compliance) o la desaturación obligan a un diagnóstico diferencial rápido para excluir causas ajenas a la configuración base del ventilador, tales como:

• Problemas del tubo endotraqueal: Intubación endobronquial selectiva, acodamiento, obstrucción por secreciones.
• Problemas del paciente: Broncoespasmo severo (disociación entre presión pico y presión meseta), anafilaxia, neumotórax a tensión (por barotrauma severo o iatrogenia quirúrgica), edema agudo de pulmón cardiogénico, o aumento abrupto de la presión intraabdominal (neumoperitoneo laparoscópico prolongado, sangrado).
• Asincronías paciente-ventilador: Esfuerzos inspiratorios del paciente por despertar o bloqueo neuromuscular insuficiente, lo que puede causar volutrauma regional y deterioro del intercambio gaseoso.

 

Diferenciar un aumento de presiones por atelectasia masiva (que requiere maniobras de reclutamiento y PEEP) de un aumento por broncoespasmo (que requiere broncodilatadores y aumento del tiempo espiratorio) es crucial para no agravar el cuadro.

Estrategias terapéuticas:

El núcleo de la revisión es la aplicación de la «ventilación protectora individualizada».

Volumen corriente fundamentado en el peso ideal

El uso de Vt entre 6 y 8 ml/kg del PCI es el pilar indiscutible. La fórmula de Devine o de Robinson se utiliza rutinariamente para el cálculo del PCI basado en la altura y el sexo biológico. Sin embargo, fijar solo el Vt es insuficiente, ya que un Vt de 6 ml/kg puede generar gran presión de distensión si una fracción significativa del pulmón está colapsada (disminución del volumen pulmonar aireado)⁴.

Presión de Distensión (Driving Pressure):

La estrategia de optimización busca ajustar el ventilador para obtener la mínima presión de distensión posible. Una DP elevada indica que el volumen corriente programado está sobredistendiendo la fracción del pulmón que permanece abierta. La principal forma de reducir la DP en quirófano es aumentando el tamaño del pulmón funcional mediante la apertura de atelectasias, utilizando PEEP y maniobras de reclutamiento¹¹.

Titulación individualizada de PEEP

El abordaje más moderno rechaza la aplicación de un PEEP universal (ej. 5 cm H2O). En su lugar, se propone la titulación de PEEP para cada paciente, particularmente en cirugías abdominales mayores, laparoscopia o pacientes con obesidad.

La técnica más validada clínicamente sin TIE es la Prueba de PEEP decremental¹⁴:

1. Se realiza una maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) escalonada (ej. aumentar presiones progresivamente hasta una Pplateau de 30-40 cm H2O durante unos segundos) para abrir todas las unidades alveolares susceptibles de ser reclutadas.
2. Se establece una PEEP alta inicial (ej. 15-20 cm H2O) e inmediatamente comienza un descenso paulatino (pasos de 2 cm H2O cada 1-2 minutos).
3. En cada nivel de PEEP se monitoriza la compliance dinámica (o la driving pressure).
4. La «PEEP óptima» se define como el nivel de PEEP que proporciona la mayor compliance o la menor driving pressure antes de que el pulmón comience a colapsar nuevamente. Generalmente, se suma 1 o 2 cm H2O a este valor de PEEP para garantizar mantener el pulmón abierto de forma segura, equilibrando sobredistensión y colapso.

 

Control del Poder Mecánico (Mechanical Power):

La minimización de la energía total transferida implica no solo limitar la presión y el volumen, sino también optimizar el flujo inspiratorio (utilizando perfiles decelerados) y reducir la frecuencia respiratoria en la medida que la homeostasis del pH y la PaCO2 lo permitan (tolerando hipercapnia permisiva leve intraoperatoria si es necesario)¹⁵.

Véase tabla 2 en anexos.

Pronóstico y seguimiento:

La implementación rutinaria de estas medidas tiene un impacto profundo en el pronóstico a corto e intermedio plazo. Se han desarrollado herramientas como el índice de riesgo ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia) para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar CPP y quiénes se beneficiarán más intensamente de una estrategia ventilatoria meticulosa¹⁶.

Diversos estudios observacionales y ensayos clínicos sugieren que la ventilación individualizada reduce la incidencia de infiltrados pulmonares postoperatorios, mejora la gasometría en la sala de recuperación postanestésica y acelera la extubación. Reducir las CPP implica secundariamente una reducción en la tasa de reingreso a la UCI y una disminución en la estancia hospitalaria total¹⁷. Se recomienda un seguimiento estrecho postoperatorio, favoreciendo estrategias como la profilaxis espirométrica, CPAP profiláctico postoperatorio en pacientes obesos y una adecuada analgesia epidural o regional que evite la restricción ventilatoria por dolor.

DISCUSIÓN

La transición de la ventilación «estándar» a la «individualizada» no ha estado exenta de debates. El estudio PROVHILO (2014) demostró que el uso empírico de PEEP alta (12 cm H2O) combinada con maniobras de reclutamiento (frente a PEEP baja de 2 cm H2O) sin titulación individual, no reducía las CPP en pacientes para cirugía abdominal y, de hecho, aumentaba la inestabilidad hemodinámica perioperatoria intraoperatoria (necesidad de vasopresores)¹⁸.

Estos hallazgos revolucionaron la concepción de la PEEP: aplicar presiones altas de forma indiscriminada (sin confirmar si el pulmón es «reclutable») causa compromiso hemodinámico debido a la reducción del retorno venoso y aumento de la poscarga del ventrículo derecho por sobredistensión. Es por esto que los paradigmas más recientes (ensayos como iPROVE o estudios guiados por TIE) abogan por la titulación estricta¹⁹. Si un pulmón maximiza su distensibilidad con una PEEP de 7 cm H2O, cualquier presión por encima de esa cifra no aporta beneficios respiratorios y sí perjudica al sistema cardiovascular.

El futuro de la ventilación individualizada en anestesiología apunta hacia la automatización. El desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial integrados en las máquinas de anestesia que calculen el poder mecánico continuamente y ajusten la relación I:E, la FiO2 y la PEEP para mantener la presión de distensión en su nadir, podría democratizar esta práctica compleja. Además, la miniaturización y abaratamiento de los equipos de TIE facilitará su adopción más allá de los centros académicos de alta complejidad²⁰.

CONCLUSIONES

La ventilación mecánica durante la anestesia general es una intervención que salva vidas, pero posee un potencial inherente de inducir toxicidad y lesión pulmonar significativa. La evidencia científica acumulada entre 1990 y 2025 demuestra claramente que abandonar los volúmenes corrientes elevados y las presiones uniformes es mandatorio para reducir la morbilidad postoperatoria.

La ventilación protectora individualizada, caracterizada por la optimización de la presión de distensión, el cálculo del volumen corriente basado en el peso ideal, y la titulación de la PEEP a través de pruebas de mecánica respiratoria adaptadas a la anatomía y la cirugía de cada paciente, constituye el estándar de cuidado contemporáneo de mayor excelencia en el intraoperatorio. La aplicación de estos conceptos requiere una comprensión fisiológica profunda por parte del anestesiólogo, logrando el equilibrio entre la protección del parénquima pulmonar y la estabilidad hemodinámica del paciente quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Mecanismos de Lesión Pulmonar Inducida por el Ventilador (VILI):

MECANISMO	DEFINICIÓN FISIOPATOLÓGICA	CONSECUENCIA CLÍNICA PRIMARIA	ESTRATEGIA PREVENTIVA
Volutrauma	Daño microestructural por sobredistensión regional al emplear volúmenes elevados.	Edema pulmonar por aumento de permeabilidad capilar.	Limitación del volumen corriente (6-8 ml/kg peso ideal).
Barotrauma	Ruptura macroscópica de tejidos por presiones pico/meseta excesivas.	Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.	Control de Presión Meseta (< 16-20 cm H2O intraoperatorio).
Atelectrauma	Fuerzas de cizallamiento por el colapso y apertura alveolar cíclica.	Inflamación regional, inactivación del surfactante.	PEEP adecuada y maniobras de reclutamiento.
Biotrauma	Liberación de mediadores inflamatorios sistémicos debido a fuerzas mecánicas lesivas.	Falla multiorgánica postoperatoria, SDRA.	Minimización del Poder Mecánico y Presión de Distensión.

 

Tabla 2. Componentes de la Ventilación Protectora Estándar vs. Individualizada.

PARÁMETRO	ENFOQUE ESTÁNDAR / CLÁSICO	ENFOQUE INDIVIDUALIZADO MODERNO
Volumen Corriente	8-10 ml/kg Peso Real o Fijo.	6-8 ml/kg Peso Ideal, re-evaluado según DP.
PEEP	Fija a 0 – 5 cm H2O (Cero o baja).	PEEP titulada por compliance máxima o TIE (Usualmente 5 a 15 cm H2O según el paciente).
Maniobras de Reclutamiento	Rescate únicamente ante hipoxemia severa.	Programadas, precediendo a la titulación de PEEP.
Driving Pressure (DP)	No está monitorizada sistemáticamente.	Objetivo principal: Minimización continua (< 10-12 cm H2O).
Monitoreo de Oxigenación	Saturación objetivo: > 98% (FiO2 altas).	Oxigenación conservadora (SpO2 92-96%), minimizando FiO2 para evitar atelectasias de reabsorción.