Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
2. Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
3. Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
4. Beatriz Sanjuán Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
5. Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
6. Alba Asín Mayor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.

 

RESUMEN

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una patología prevalente a nivel mundial con un alto coste para los sistemas sanitarios. Es importante conocer este virus ya que así se podrá prevenir mediante programas de prevención primaria y secundaria. Y en el caso de estar infectado, poder dar la mejor respuesta a las necesidades que presentan estos pacientes, mejorar su calidad de vida y evitar la progresión del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Además, es fundamental trabajar las diversas áreas que habitualmente se ven afectadas al padecer VIH como la adhesión al tratamiento, la nutrición, el aspecto social y el psicológico, entre otros.

 

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, Revisión bibliográfica, Cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

The Human Immunodeficiency Virus (HIV) is a worldwide prevalent pathology with a high cost for health systems. It is important to know this virus since it can be prevented through primary and secondary prevention programs. And in the case of being infected, be able to give the best response to the needs of these patients, improve their quality of life and avoid progression to Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). It is also essential to work on the various areas that are usually affected by suffering from HIV, such as adherence to treatment, nutrition, the social and psychological aspects, among others.

 

KEY WORDS

HIV, AIDS, Bibliographic review, Nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son consideradas a nivel mundial como una patología de alto coste, ya que genera un gran impacto económico sobre los gastos de los Sistemas generales de Salud y a su vez origina un efecto devastador en la calidad de vida de la persona que lo padece, sobre todo en el ámbito social y familiar. Por ello es fundamental la implementación de programas de prevención primaria y secundaria con el fin de evitar contagios y si ya está infectado, frenar o atenuar a tiempo la transición del VIH al SIDA. De esta forma, se disminuyen los gastos asociados tanto a la atención sanitaria como derivadas del curso de la patología, como incapacidad, estigma social del paciente, e incluso la muerte del paciente.

 

ETIOLOGÍA:

El VIH es el virus que afecta a las células inmunitarias y el SIDA es la etapa avanzada del VIH cuando las defensas del cuerpo están destruidas y pueden aparecer las enfermedades como tumores e infecciones ^1-2.

VIH es un retrovirus, formado por una nucleocápside en forma de cono, rodeada de una bicapa lipídica que proviene de la membrana de la célula huésped, donde se insertan proteínas virales constituidas por moléculas de glicoproteína 12 unidas no covalentemente a una proteína que integra la membrana, la glicoproteína 41 ^1-2.

Además, este contiene dos copias de ARN (Ácido Ribonucleico) y tres enzimas (proteasa, transcriptasa inversa e integrasa), las cuales son necesarias para el ciclo biológico del virus, como tumores e infecciones ^1-2.

Tiene afinidad por las células que poseen el receptor CD4 presente en los linfocitos T-colaboradores, macrófagos, monocitos y células dendríticas. El vector del virus es el ser humano y la fuente de infección se produce por contactos sexuales, sangre y fluidos de riesgo biológico o durante el periodo perinatal, transmisión vertical o por la leche materna ^1-2.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

A nivel internacional cabe destacar que el VIH se ha cobrado más de 35 millones de vidas y solo en 2016 fallecieron 1 millón. A finales de 2016 se calcularon 36,7 millones de personas infectadas por el VIH en el mundo, de los cuales el 54% de los adultos y el 43% de los niños estarán en tratamiento antirretroviral (TAR) de por vida. Un dato que resulta alarmante es que solamente un 70% de las personas infectadas por el VIH conocen su estado serológico. Sin embargo y a pesar del adverso avance de esta enfermedad, entre 2000 y 2016 el número de nuevas infecciones por el VIH se redujo en un 39% y las defunciones asociadas al virus disminuyeron en una tercera parte. Esto se traduce en los enormes esfuerzos que se han realizado a nivel mundial contra el VIH con la ayuda de la sociedad y programas de prevención y tratamiento que han sido eficaces ³.

 

PATOGENIA:

El VIH es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae. Existen dos tipos: VIH-1 y VIH-2. Se trata del mismo virus con diferencias genéticas que permite clasificarlas en estos dos serotipos. Sin embargo, sus genomas tienen solamente un 45% de similitud ⁴.

El VIH-1 es el responsable de la gran mayoría de los casos de enfermedad en el mundo y dentro del mismo se reconocen tres grupos filogenéticos: M (main), N y O (outliner). El grupo M a su vez se divide a su vez en nueve subtipos que van desde la letra A hasta la J ⁴.

El VIH- 2 presenta mayor homología evolutiva con el virus de la inmunodeficiencia en simios (VIS), es más frecuente en mujeres que en varones y produce una infección menos agresiva, presentando una resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos ⁴.

Como se ha descrito anteriormente, existen tres mecanismos de transmisión de la infección ^1-2:

• Transmisión sexual: donde existen otros factores que aumentan el riesgo de infección como la co-infección por otras enfermedades de transmisión sexual, la carga viral elevada, el coito durante la menstruación o la ausencia de circuncisión.
• Transmisión parenteral: a través de Usuario de Drogas por Vía Parenteral (UDVP), aunque el descenso del consumo de heroína ha disminuido esta vía de contagio.
• Transmisión vertical o perinatal: que puede producirse a lo largo del embarazo, pero con mayor probabilidad en el tercer trimestre. También en el momento del parto o en la lactancia materna.

Una vez se ha producido la infección, el siguiente paso será la infección de las células diana del VIH que deben presentar las siguientes características: presentar en su superficie una estructura proteica (CD4) y presentar un correceptor que pueden ser: CCR5 y CXCR4. Si la célula presenta estas dos estructuras, el VIH unirá su glucoproteína gp120, expuesta en su superficie, al receptor CD4 y con la ayuda del correceptor podrá introducir el material genético en el citoplasma de la célula, quedando está infectada ⁵.

No todas las células del organismo tienen en su superficie esta proteína. Existen 2 tipos fundamentalmente: los linfocitos T-CD4 y las células del sistema monocítico-macrofágico que serían los monocitos, los macrófagos y las células que derivan de los macrófagos (células dendríticas, Langerhans, Kupffer y microglía) ⁵.

 

CLÍNICA:

La clínica del VIH varía según la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. Al inicio, en algunos casos hay sintomatología a las 2-4 semanas tras la infección, la cual es similar a la gripe o mononucleosis infecciosa. Presentan la siguiente sintomatología, muestra de la respuesta inmunitaria causada por la extensa infección de las células linfoides ^6-8:

• Fiebre, cefalea, erupciones cutáneas, dolor de garganta, artralgias y mialgias, náuseas, vómitos y cólicos abdominales.

La sintomatología puede desaparecer en un plazo de 2 – 3 semanas, originándose un período en el que pueden darse dos situaciones ^7-8:

• El paciente se encuentra asintomático, pasando a ser seropositivo, el virus se encuentra en el organismo con capacidad de transmisión, pero no hay manifestaciones o estas son escasas.
• Presenta una linfadenopatía generalizada persistente de dos o más ganglios no inguinales, que dura más de tres meses, pudiendo estar presente durante varios años.

También puede presentarse el síndrome caquéctico por VIH en el que se presencia diarrea y pérdida de peso durante un periodo de tiempo mayor a 1 mes ⁸.

La respuesta inmunitaria se encuentra deteriorada, dándose un aumento de la sensibilidad a los microorganismos patógenos oportunistas, ya que hay una disminución del número de linfocitos T CD4 por debajo de 450. Durante este tiempo, el virus continúa multiplicándose en los ganglios linfáticos ⁷.

Conforme progresa, se van instaurando otros signos y síntomas, como malestar general, cansancio, pérdida de peso involuntaria, sudores nocturnos, fiebre, diarrea y tos. Además, es frecuente encontrarse en esta fase la presencia de lesiones en la cavidad oral como leucoplasia vellosa, candidiasis o ulceración gingival ^6,8.

Según la carga viral, el ritmo de progresión de la enfermedad y el desarrollo de resistencias al tratamiento antirretroviral, el VIH puede ir progresando hasta llegar a la fase más avanzada, el SIDA (Síndrome de la Inmunodeficiencia Humana) que se define con una disminución de los linfocitos T CD4, que son menores a 200 y hay presencia de una infección oportunista o cáncer ^7-8.

Entre las numerosas patologías oportunistas asociadas al SIDA, se encuentran: la tuberculosis, la neumonía por Pneumocystis carinii, la infección por el complejo Mycobacterium avium intracellulare o la Candida albicans ^6-8.

Entre los tumores, prevalece el Sarcoma de Kaposi, un cáncer cutáneo poco frecuente que en otras circunstancias sería benigno. Este se disemina hacia los órganos internos en los pacientes inmunodeficientes. También pueden presentar linfomas sobre todo del tipo no hodking ⁸.

Otra entidad que suele presentarse en los pacientes con SIDA es la demencia. Esta se origina por los efectos del VIH o de una infección oportunista en las células de la microglía y las neuronas. Estos pacientes padecen un deterioro progresivo de su capacidad intelectual y otros síntomas de trastornos neurológicos similares a los de las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer ⁸.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la infección por VIH se basa en la detección serológica de anticuerpos frente al VIH. En general, para realizar las pruebas y detectar el VIH, se emplean muestras procedentes de: sangre venosa, sangre capilar, orina o saliva ⁸.

Estos exámenes pueden detectar anticuerpos a partir de unas cuantas semanas desde que una persona es infectada. Los exámenes de anticuerpos se pueden llevar a cabo utilizando ^8-9:

– Fluido oral: busca anticuerpos en las células de la boca. Se realiza al pasar un hisopo por las encías y el interior de las mejillas. Es menos preciso que el análisis de sangre.

– Orina: busca anticuerpos en la orina. Esta prueba también es menos precisa que el análisis de sangre.

– Sangre: Son las pruebas más precisas ya que la sangre tiene un nivel más alto de anticuerpos que los demás fluidos corporales. Se realizan extrayendo sangre de una vena o un capilar y midiendo la cantidad de anticuerpos específicos contra el VIH. En primer lugar, se realizarán las pruebas indirectas para cribar a enfermedad que son la prueba ELISA y Western-Blot:

El análisis inmunoenzimático sobre adsorbente (ELISA) es la prueba de cribado más empleada. Es muy sensible pero poco específica por lo que se pueden dar falsos positivos debido a otras patologías (infecciones virales, lupus eritematoso sistémico y otras autoinmunes) o debido al llamado “periodo ventana”. Este periodo es el tiempo que transcurre desde la primoinfección hasta la correcta detección de anticuerpos. Es un periodo que actualmente se ha logrado disminuir gracias a los avances científicos a menos de dos semanas, sin embargo, hay que tenerlo en cuenta a la hora de que generen falsos negativos. En el caso de dos positivos consecutivos en este test, se deberá confirmar el diagnóstico con la prueba de Western-Blot ^8,9.

La prueba Western-Blot consiste en la detección de los antígenos presentes en la sangre. Tiene un alto coste y es de mayor duración que la ELISA. Se usa como técnica para detectar anticuerpos dirigidos frente a tres proteínas del VIH que aparecen como bandas en función de su peso molecular (técnica de electroforesis). Para que la prueba se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas ^8-9.

En caso de duda se emplearían las pruebas de detección directa, que son la antigenemia o mediante la detección de ácidos nucleicos ¹⁰.

• La antigenemia es la prueba de detección de la proteína estructural p24 del virus, procedente de la división proteolítica por acción de la proteasa viral. Existen diversos métodos para la detección precisa de este antígeno como el “sistema micro-elisa DAVIH Ag p24”.
• Mediante la detección de ácidos nucleicos que se basa en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y con respecto al resto de pruebas diagnósticas presenta resultados no solo cualitativos, sino también cuantitativos al mostrar la carga viral traducido en copias de ARN por mililitro. El conocer la carga viral del individuo puede ser de vital importancia, pero tampoco ser un factor predictor de deterioro inmunológico, ya que se ha demostrado que individuos con altas cargas virales pueden mantener durante años una buena situación inmunológica, mientras que otros con cargas inferiores desarrollan de manera más rápida su paso al SIDA.

Para proporcionar un diagnóstico de SIDA el paciente con VIH debe presentar una disminución de los linfocitos T CD4, siendo menores a 200 y tener una infección de tipo oportunista o cáncer ^8,9.

 

TRATAMIENTO:

Actualmente el tratamiento del VIH no tiene una finalidad curativa a pesar de las múltiples investigaciones en curso para encontrarlo. Estos tienen la función de frenar el avance de la enfermedad, mejorar la sintomatología y limitar la transmisión ^8,11.

Para ello se emplean los antirretrovirales, que actúan evitando que el virus se reproduzca en las células. Por ello, la carga viral se reduce, pudiendo el sistema inmunitario volver a recuperar su normalidad ¹².

Se recomienda en el tratamiento con antirretrovirales en pacientes con VIH ¹¹:

• Iniciar en paciente con carga viral, independientemente de la determinación de los CD4.
• Pacientes con carga viral indetectable sin tratamiento, pero hay una disminución de los CD4.

Y no interrumpir el tratamiento salvo ensayos clínicos ¹¹.

Los antirretrovirales empleados tanto como profiláctico como tratamiento del VIH se clasifican en cinco grandes grupos ^8,11-12:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: inhiben la acción de la transcriptasa inversa, necesaria para el paso de ARN a ADN y la replicación del virus. Los fármacos más representativos de este grupo son: Cidovudina, Estavudina, Lamivudina, Abacavir o Zidovudina.
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: tienen la misma finalidad que el grupo anterior. Nevirapina, Efavirenz, Etravirina o Rilpivirina son algunos de los fármacos que conforman este grupo.
• Inhibidores de la proteasa: se unen a la proteasa, bloqueando su función. Así se impide la formación de proteínas necesarias para la formación y maduración del VIH. En este grupo se encuentran fármacos como: Atazanavir, Darunavir, Ritonavir.
• Inhibidores de la integrasa: impiden la unión del material genético del VIH al ADN celular. Esta acción la llevan a cabo fármacos como: Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir.
• Inhibidores de la entrada: que se subdividen en dos tipos:
• Inhibidores de la fusión: Impiden que el VIH se una a los CD4. (Enfuvirtide).
• Inhibidores del CCR5: Impiden que el VIH se una a un correceptor celular llamado CCR5. (Maraviroc).

El tratamiento se realiza con la combinación de tres o más fármacos, conociéndose como terapia combinada, terapia triple o TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) ^8,11-12.

Actualmente, en España esta terapia combinada se realiza con dos fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa más un tercero perteneciente a otro grupo ya que esta combinación permite la supresión virológica, disminuyendo la carga viral y sintomatología, y previene la aparición de resistencias farmacológicas ^8,11-12.

Es importante la adherencia al tratamiento y que el paciente sepa los beneficios esperados, posibles reacciones adversas y la posibilidad de desarrollar resistencias a estos fármacos ^8,12.

Los antirretrovirales no sólo se emplean en los pacientes infectados sino también como prevención del VIH, usándolos como profilácticos tanto en la preexposición como en la post-exposición a conductas de riesgo ¹¹.

Como prevención al VIH se pueden administrar Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), antirretrovirales que evitan en más del 90% de los casos que se contraiga el VIH mediante relaciones sexuales que comporten cierto riesgo. Habitualmente se prescribe Truvada, fármaco que contiene dos fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: tenofovir y emtricitabina. En algunos países, entre los que se encuentra España, se prescribe como medida preventiva del VIH dentro del seguimiento de las ITS ^13,14.

En cuanto a la Profilaxis Post-exposición (PPE), si ha sido de bajo riesgo se suele emplear dos inhibidores de la transcriptasa inversa y en las de alto riesgo, se suma un tercer fármaco. Este tratamiento se debe iniciar en las primeras 72 horas, teniendo mayor eficacia en las primeras 4 horas tras la exposición, durante 4 semanas ^8,14.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El papel de enfermería ante el VIH, no solo comprende el prestar ayuda en relación a las necesidades físicas y la administración o control del tratamiento, sino también proporcionar incluye el apoyo emocional.

Dentro de un abordaje interdisciplinar, enfermería se va a enfocar en ayudar a la persona a aceptar y comprender su enfermedad, educar acerca de la prevención-transmisión de la infección por VIH, proporcionar cuidados y dar continuo soporte emocional.

En los últimos años se ha percibido un claro avance en las técnicas terapéuticas del VIH/SIDA aumentando su eficacia, disminuyendo los efectos secundarios, mejorando los materiales y vías de administración y simplificando el tratamiento. A pesar de todos estos avances, siguen surgiendo problemas de adherencia al tratamiento ¹⁵.

Estos problemas de adherencia son vividos de formas diferentes por las personas con VIH. No todos están causados por los mismos factores: algunas de las situaciones descritas se atribuyen claramente a una razón, mientras que otras responden a motivaciones más complejas y múltiples. Los problemas de adherencia a los que con más frecuencia nos enfrentamos son ¹⁵:

• Administración incorrecta (Incumplimiento de horarios, dosis incompletas, pequeños olvidos o la incomprensión de las pautas médicas).
• Omisión esporádica de tomas, por cualquier motivo.
• Interrupciones breves del tratamiento, períodos relativamente breves sin medicación, que pueden durar desde uno o dos días hasta un mes.
• Abandono del TARGA (Tratamiento antirretroviral de gran actividad).

Enfermería debe centrarse en concienciar a las personas de la importancia del cumplimento de su tratamiento, de la regularidad en la asistencia a las revisiones y de aclarar cualquier duda que tenga respecto al tratamiento o de la propia enfermedad. Se debe hacer un especial hincapié en pacientes mayores e inmigrantes, dado que tienden a comprender peor las pautas del tratamiento. También proporcionaremos técnicas y herramientas para la toma de la medicación, como establecer alarmas, dar pastilleros o cualquier otro método que favorezca esta adherencia ¹⁵.

Enfermería deberá valorar las redes de apoyo social del paciente y sus métodos de afrontamiento habituales. Además, es fundamental, proporcionar apoyo biopsicosocial ¹⁶.

También hay que interaccionar con el paciente favoreciendo las relaciones con el paciente, familiares y allegados, a la vez que se fomenta la participación de todos en el proceso de enfermedad. Por último, reforzaremos las conductas de afrontamiento, las decisiones, las acciones y los logros positivos ¹⁶.

 

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