Web carotídeo como causa poco común de Ictus. Reporte de caso

AUTORES

1. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad cerebrovascular continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Aunque en la mayoría de los casos las etiologías del ictus están bien establecidas, existen anomalías estructurales poco frecuentes, como la web carotídea, que permanecen infradiagnosticadas y pueden desempeñar un papel relevante en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

La web carotídea se define como una membrana fibrosa intraluminal, generalmente localizada en la pared posterior del bulbo carotídeo, cuya alteración del flujo sanguíneo favorece la formación de trombos con potencial embolización cerebral.

Se presenta el caso de una mujer de 43 años sin antecedentes de riesgo cardiovascular que debutó con afasia y debilidad del hemicuerpo derecho. En la tomografía computarizada craneal multimodal se evidenció una oclusión de la arteria cerebral media izquierda en el segmento M1, asociada a una extensa área de penumbra. Se realizó tratamiento fibrinolítico seguido de trombectomía mecánica de rescate. La angiografía mostró un colgajo intimal en el bulbo de la carótida interna izquierda compatible con web carotídea, además de la oclusión intracraneal descrita, lográndose una recanalización satisfactoria tras varios pases. Posteriormente se completó el estudio etiológico sin hallazgos adicionales relevantes, con una evolución intrahospitalaria favorable. La paciente fue dada de alta con tratamiento antiagregante y seguimiento ambulatorio, quedando pendiente de ingreso programado para la colocación de un stent carotídeo.

Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar entidades poco prevalentes como la web carotídea en el estudio etiológico del ictus, especialmente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular. Asimismo, resalta que, en determinadas situaciones, el manejo médico exclusivo puede ser insuficiente, siendo necesario un abordaje intervencionista para reducir el riesgo de recurrencias.

PALABRAS CLAVE

Web carotídeo, ictus, displasia fibromuscular, arteria carótida interna, stent carotídeo.

ABSTRACT

Cerebrovascular disease remains one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Although the etiologies of ischemic stroke are well established in most cases, uncommon structural abnormalities such as carotid web continue to be underdiagnosed and may play a significant role, particularly in young patients without traditional cardiovascular risk factors.

A carotid web is defined as a fibrous intraluminal membrane, typically arising from the posterior wall of the carotid bulb, which alters local hemodynamics and promotes thrombus formation with potential cerebral embolization.

We report the case of a 43-year-old woman with no cardiovascular risk factors who presented with aphasia and right-sided hemiparesis. Multimodal cranial computed tomography demonstrated an occlusion of the left middle cerebral artery at the M1 segment, associated with a large ischemic penumbra. Intravenous thrombolysis was administered, followed by rescue mechanical thrombectomy. Angiography revealed an intimal flap at the left internal carotid artery bulb consistent with a carotid web, in addition to the intracranial occlusion, achieving successful recanalization after multiple passes. The etiological workup was otherwise unremarkable, and the in-hospital course was uneventful. The patient was discharged on antiplatelet therapy with outpatient follow-up and planned carotid stent placement.

This case highlights the importance of considering rare etiologies such as carotid web in the diagnostic evaluation of ischemic stroke, particularly in young patients without vascular risk factors. Furthermore, it emphasizes that medical management alone may be insufficient in selected cases, and an interventional approach may be required to prevent recurrence.

KEY WORDS

Carotid web, stroke, fibromuscular dysplasia, internal carotid artery, carotid stent.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico agudo continúa siendo en la actualidad una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Aunque se han estudiado en profundidad múltiples factores de riesgo y mecanismos etiológicos potencialmente modificables para su prevención, existen causas menos frecuentes que siguen estando infrarrepresentadas en la práctica clínica y que, a pesar de su baja prevalencia, resultan fundamentales de reconocer.

La web carotídea consiste en una protrusión intraluminal en forma de membrana o cresta, compuesta por tejido fibroso, que se origina habitualmente en la pared posterior del bulbo de la arteria carótida interna. Se considera una variante atípica de la displasia fibromuscular¹^,². La relevancia clínica de esta entidad radica en su capacidad para alterar la hemodinámica local a nivel carotídeo, generando zonas de flujo turbulento y estasis sanguínea, lo que favorece la formación de trombos con potencial embolización hacia la circulación cerebral²^,3.

Diversos estudios de cohortes y metaanálisis han identificado la presencia de web carotídea en hasta el 13% de los pacientes menores de 60 años con ictus criptogénico, con una mayor prevalencia en mujeres jóvenes y en personas afrodescendientes sin factores de riesgo cardiovascular tradicionales. No obstante, su prevalencia en la población general se estima inferior al 1%^3,4,5.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 43 años, natural de Nicaragua, que acudió al servicio de urgencias por un cuadro neurológico de menos de 4,5 horas de evolución, caracterizado por trastorno del lenguaje de tipo afasia y debilidad en las extremidades derechas. En el servicio de urgencias se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal multimodal, en la que se evidenció una oclusión de la arteria cerebral media izquierda a nivel del segmento M1, asociada a una extensa área de penumbra isquémica (Figura 1). Ante estos hallazgos, se indicó tratamiento fibrinolítico intravenoso con tenecteplasa a dosis ajustada al peso corporal, seguido de trombectomía mecánica de rescate.

Durante el procedimiento endovascular, la angiografía inicial mostró un colgajo intimal localizado en el bulbo de la arteria carótida interna izquierda, hallazgo compatible con web carotídea (Figura 2), además de confirmarse la oclusión de la arteria cerebral media izquierda en el segmento M1 previamente descrita. Tras tres pases de trombectomía, se logró una recanalización satisfactoria con un grado mTICI 2c.

En los días posteriores, la paciente completó el estudio etiológico mediante resonancia magnética cerebral, valoración cardiológica con ecocardiografía sin hallazgos patológicos y estudios analíticos complementarios, todos ellos sin alteraciones relevantes. La evolución clínica fue favorable, con resolución completa del déficit neurológico, alcanzando una puntuación de 0 en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) al alta hospitalaria.

Actualmente, la paciente se encuentra en seguimiento ambulatorio por el servicio de Neurología, a la espera de ingreso programado para la colocación de un stent carotídeo como tratamiento definitivo.

RESULTADOS

La web carotídea es una entidad poco frecuente y habitualmente infradiagnosticada, que suele pasar desapercibida hasta que se manifiesta clínicamente, generalmente mediante eventos neurológicos graves como el ictus isquémico, tal y como ocurrió en el caso presentado^6.7. En muchos pacientes, su identificación se produce de forma incidental durante estudios de imagen vascular, como la angiografía por tomografía computarizada de los troncos supraaórticos o la angiografía cerebral^8,9.

Una vez establecido el diagnóstico y tras la estabilización clínica del paciente, resulta fundamental reconocer que, a diferencia del ictus isquémico de etiología convencional, el manejo exclusivamente médico con antiagregantes o anticoagulantes no ofrece un beneficio suficiente en el contexto de la web carotídea. Esta estrategia se asocia a un elevado riesgo de recurrencia del ictus, con tasas descritas significativamente superiores a las observadas en otras etiologías¹⁰. Por este motivo, el tratamiento médico debe considerarse únicamente como una medida transitoria mientras se planifica un abordaje definitivo¹¹.

En este contexto, el tratamiento de elección es el abordaje intervencionista, ya sea mediante técnicas endovasculares con colocación de stent carotídeo o, en casos seleccionados, mediante cirugía vascular abierta^12,13,14. Ambas estrategias han demostrado una reducción significativa del riesgo de recurrencia, con tasas cercanas a cero y un perfil de seguridad favorable, caracterizado por una baja incidencia de complicaciones^15,16.

CONCLUSIONES

Existen múltiples causas de ictus isquémico descritas en la literatura, y en la práctica clínica suele priorizarse la identificación de aquellas de mayor prevalencia. Sin embargo, es fundamental considerar etiologías menos frecuentes, como la web carotídea, especialmente en pacientes jóvenes o en aquellos sin factores de riesgo cardiovascular convencionales.

El diagnóstico de la web carotídea no suele ser evidente desde el inicio y depende fundamentalmente de las técnicas de imagen vascular, siendo la angiografía por tomografía computarizada o la arteriografía herramientas suficientes para su identificación. Una vez diagnosticada, resulta imprescindible establecer un manejo terapéutico adecuado y oportuno.

A diferencia de otros mecanismos etiológicos de ictus, la evidencia disponible indica que el tratamiento exclusivamente médico de la web carotídea ofrece una protección insuficiente frente a la recurrencia, debido a las elevadas tasas descritas en la literatura. Por ello, siempre que la situación clínica lo permita, debe considerarse el tratamiento definitivo mediante intervención endovascular o cirugía vascular abierta como la estrategia más eficaz para prevenir nuevos eventos isquémicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guglielmi V, Compagne KCJ, Sarrami AH, et al. Assessment of recurrent stroke risk in patients with a carotid web. JAMA Neurol. 2021,78(7):826-33. doi:10.1001/jamaneurol.2021.1101.
2. Mac Grory B, Emmer BJ, Roosendaal SD, et al. Carotid web: an occult mechanism of embolic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020,91(12):1283-9. doi:10.1136/jnnp-2020-323938.
3. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021,52(7):e364-e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375.
4. Grin EA, Wiggan DD, Rosso M, et al. Carotid webs. Semin Neurol. 2025. doi:10.1055/a-2741-2575.
5. Mac Grory B, Nossek E, Reznik ME, et al. Ipsilateral internal carotid artery web and acute ischemic stroke: a cohort study, systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021,16(9):e0257697. doi:10.1371/journal.pone.0257697.
6. Gupta N, Patel S, Khan MF, et al. Carotid webs and stroke: a comprehensive overview of clinical characteristics, risk factors, and treatment modalities. J Clin Neurosci. 2025,136:111257. doi:10.1016/j.jocn.2025.111257.
7. Brinster CJ, O’Leary J, Hayson A, et al. Symptomatic carotid webs require aggressive intervention. J Vasc Surg. 2024,79(1):62-70. doi:10.1016/j.jvs.2023.09.002.
8. Rodríguez-Castro E, Arias-Rivas S, Santamaría-Cadavid M, et al. Carotid web: the challenging diagnosis of an under-recognized entity. J Neurol. 2022,269(10):5629-37. doi:10.1007/s00415-022-11210-y.
9. Zhang AJ, Dhruv P, Choi P, et al. A systematic literature review of patients with carotid web and acute ischemic stroke. Stroke. 2018,49(12):2872-6. doi:10.1161/STROKEAHA.118.021907.
10. Khan F, Rehman CA, Fletcher L, et al. Carotid revascularization versus medical management for ischemic stroke with ipsilateral carotid web: a systematic review and meta-analysis. Ann Neurol. 2025. doi:10.1002/ana.27280.
11. Wheibe E, Shah N, Sivakumar S, et al. Treatment of symptomatic carotid webs: a single-center review. Ann Vasc Surg. 2024,106:168-75. doi:10.1016/j.avsg.2024.03.018.
12. Haussen DC, Grossberg JA, Bouslama M, et al. Carotid web (intimal fibromuscular dysplasia) has high stroke recurrence risk and is amenable to stenting. Stroke. 2017,48(11):3134-7. doi:10.1161/STROKEAHA.117.019020.
13. Kim SJ, Nogueira RG, Haussen DC. Current understanding and gaps in research of carotid webs in ischemic strokes: a review. JAMA Neurol. 2019,76(3):355-61. doi:10.1001/jamaneurol.2018.3366.
14. El Sayed R, Lucas CJ, Cebull HL, et al. Subjects with carotid webs demonstrate pro-thrombotic hemodynamics compared to subjects with carotid atherosclerosis. Sci Rep. 2024,14(1):10092. doi:10.1038/s41598-024-60666-7.
15. Coutinho JM, Derkatch S, Potvin AR, et al. Carotid artery web and ischemic stroke: a case-control study. Neurology. 2017,88(1):65-9. doi:10.1212/WNL.0000000000003464.
16. Mei J, Chen D, Esenwa C, et al. Carotid web prevalence in a large hospital-based cohort and its association with ischemic stroke. Clin Anat. 2021,34(6):867-71. doi:10.1002/ca.23735.

ANEXOS

Figura 1. TC craneal de perfusión en donde se evidencia una importante área de penumbra en territorio de ACM izquierda, correspondiente a ictus isquémico agudo.

Figura 2. (Imagen A) AngioTC en donde se aprecia la protrusión en forma de membrana del bulbo de la Arteria carótida interna o Web carotídea (Flecha amarilla). (Imagen B) Angiografía en donde se identifica interrupción en el flujo del contraste (Flecha roja) correspondiente a la Web carotídea.