AUTORES
- Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
- Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.
- Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
- Laura Noguera Alonso. Facultativo Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
RESUMEN
La cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente tras la realización de un bloqueo neuroaxial. Aunque su fisiopatología no está clara, se cree que la pérdida de líquido cefalorraquídeo y la vasodilatación intracraneal asociada son los responsables de la sintomatología.
Se trata de una cefalea típicamente frontooccipital que empeora con la sedestación o bipedestación y mejora con el decúbito. La sintomatología inicia dentro de los tres primeros días tras la punción dural y cede antes de las dos semanas. Puede asociar otros síntomas neurológicos como rigidez de nuca o acúfenos. El diagnóstico es clínico y las pruebas de imagen están indicadas solo si la evolución es tórpida o se asocia clínica atípica. En cuanto a los factores de riesgo implicados, se ha visto que es mucho más frecuente en mujeres jóvenes de bajo peso que tienen parto vaginal. Técnicamente el diámetro de aguja es el factor más implicado.
El único tratamiento que ha demostrado una clara mejoría de los síntomas es el parche hemático aunque habitualmente se realiza tratamiento conservador con analgesia convencional pudiendo asociar cafeína o hidrocortisona.
PALABRAS CLAVE
Cefalea, duramadre, líquido cefalorraquídeo, presión intracraneal, analgésicos, cafeína.
ABSTRACT
Postdural puncture headache is the most common complication after performing a neuraxial block. Although its pathophysiology is unclear, it is believed that the loss of cerebrospinal fluid and the associated intracranial vasodilation are responsible for the symptoms.
It is a typically fronto-occipital headache that worsens with sitting or standing and improves with lying down. The symptoms begin within the first three days after the dural puncture and subside within two weeks. It may be associated with other neurological symptoms such as neck stiffness or tinnitus. The diagnosis is clinical and imaging tests are indicated only if the evolution is torpid or atypical symptoms are associated. Regarding the risk factors involved, it has been seen that it is much more common in young, low-weight women who have vaginal birth. Technically the needle diameter is the most involved factor.
The only treatment that has shown a clear improvement in symptoms is the blood patch, although conservative treatment is usually performed with conventional analgesia, which may include caffeine or hydrocortisone.
KEY WORDS
Headache, dura mater, cerebrospinal fluid, analgesics, intracranial pressure, caffeine.
DESARROLLO DEL TEMA
La cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente del bloqueo neuroaxial. Es una complicación que en la mayoría de pacientes es de carácter leve, pero gana especial importancia entre la población obstétrica ya que limita a la madre para el cuidado del neonato, aumenta las necesidades asistenciales y en algunos casos puede alargar la estancia hospitalaria o condicionar el reingreso de la paciente1.
La incidencia de cefalea postpunción dural varía en función de diversos factores como la edad, el sexo, el diámetro y punta de la aguja utilizada. En general se sitúa en torno al 0.1% para la punción intradural. Si hablamos de técnica epidural, la incidencia de punción dural accidental se sitúa entre el 0.5 y el 6%, de las cuales más de la mitad desarrollarán cefalea posteriormente2.
Etiología:
La cefalea postpunción dural no tiene una causa clara. Se cree que la pérdida de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de la duramadre produce una disminución de la presión intracraneal y tracción de las estructuras encefálicas. Por otro lado, la disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo produce vasodilatación de las venas intracraneales. Además, otros mediadores como los receptores de adenosina o la sustancia P podrían estar implicados3.
Clínica:
Se define cefalea postpunción dural como aquella que es bilateral, se desarrolla durante los siete días posteriores a una punción dural y desaparece en los catorce días posteriores a la misma. Esta cefalea empeora en los quince minutos siguientes a adoptar una posición de sedestación y desaparece o mejora en los treinta minutos posteriores a volver a la posición de decúbito.
La cefalea postpunción dural típicamente debuta en los primeros tres días después de la punción y tiene una distribución frontooccipital irradiada a cuello y hombros, pudiendo acompañarse de rigidez nucal por tracción de los nervios cervicales. La cefalea empeora con la tos y la posición de bipedestación por disminución de la presión intracraneal y aumento de la vasodilatación intracraneal. Puede asociar náuseas y vómitos por tracción del nervio vago; fotofobia, ceguera o diplopía por tracción de los pares V, IV y VI; acufenos, sordera o vértigo por disminución del líquido cefalorraquídeo a nivel coclear4.
Todos estos síntomas forman parte de un cuadro autolimitado de evolución benigna.
Podemos clasificar la cefalea según la intensidad en:
– Leve: no interfiere en la actividad normal de la paciente.
– Moderada: requiere decúbito supino con frecuencia para aliviar el dolor.
– Severa: precisa decúbito supino mantenido y tratamiento analgésico intenso.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la cefalea postpunción es clínico. Sospecharemos cefalea postpunción dural ante dolor de cabeza opresivo frontooccipital de tipo posicional que aparece dentro de los cinco primeros días tras una punción dural, que empeora con la sedestación y mejora con el decúbito supino. Además tendremos en cuenta la posibilidad de síntomas asociados5.
Por otra parte, deberemos realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
– Migraña: no cede con el decúbito.
– Eclampsia: se acompaña de hipertensión arterial.
– Meningitis: presenta rigidez de nuca y fiebre.
– Trombosis del seno cortical: la cefalea presenta síntomas neurológicos y no influye en la postura.
– Hematoma subdural: clínica similar, pero sin componente postural tras parto eutócico, asociado a déficit neurológico o alteraciones de la consciencia.
– Neumoencéfalo: inicio súbito, tras técnica con pérdida de resistencia con aire6.
En aquellas ocasiones en las que la cefalea sea persistente, haya náuseas o vómitos incoercibles, focalidad neurológica o fiebre está indicada la realización de una prueba de imagen (TAC, RMN) para descartar otras causas.
Factores de riesgo:
Dependientes del paciente (no modificables):
– Edad: la incidencia de CPPD es mayor en pacientes jóvenes (hasta cuatro veces mayor en pacientes de 25 años que en pacientes de 65 años).
– Sexo: la CPPD es más frecuente en mujeres que en hombres, sobretodo en edad fértil. Esto puede deberse a que los estrógenos producen vasodilatación cerebral.
– Bajo peso: se ha visto que un IMC menor de 25 kg/m2 es factor de riesgo de CPPD.
– Parto vaginal: en comparación con las mujeres sometidas a cesárea, aquellas que han tenido un parto vaginal tienen mayor riesgo ya que los pujos aumentan la pérdida de LCR.
Dependientes de la técnica (modificables):
– Diámetro de la aguja: un mayor diámetro de la aguja parece ser el factor de riesgo más importante para desarrollar CPPD, aunque la utilización de agujas de menor diámetro se asocia a dificultades técnicas mayores y una mayor tasa de error.
– Diseño de la aguja: las agujas atraumáticas (en punta de lápiz) reducen la incidencia de CPPD respecto a las agujas traumáticas (Quincke). Aunque este aspecto tiene mucha menor importancia que el diámetro7.
– Número de intentos: a mayor número de intentos mayor riesgo.
– Experiencia del anestesista: a mayor experiencia, menor riesgo.
– Orientación del bisel de la aguja: la dirección perpendicular respecto a las fibras de la duramadre ocasiona el doble de incidencia de CPPD que en orientación paralela.
Tratamiento:
No hay un claro consenso en el tratamiento de la CPPD, las recomendaciones generales son las siguientes:
– Deambulación precoz según tolerancia, ya que el reposo absoluto no ha demostrado beneficios. En caso de decúbito, se recomienda el decúbito prono frente al supino, aunque es una postura complicada en situación de postparto.
– Hidratación: se recomienda mantener un balance hídrico normal, la sobre hidratación tampoco ha demostrado efectos significativos.
– Faja abdominal: en controversia por no presentar claro beneficio, además de ser complicada de tolerar.
– Analgésicos: AINES (antiinflamatorios no esteroideos) desde el primer día, combinado con paracetamol y opioides.
– Cafeína: causa vasoconstricción cerebral y estimula la producción de LCR. El efecto terapéutico es transitorio consiguiendo un pico máximo a los treinta minutos y una duración media de entre tres y siete horas y media. La dosis terapéutica es 300 mg vía oral pudiendo repetir dosis a las seis horas. Está contraindicada en preeclampsia, HTA crónica, trastornos epilépticos y taquiarritmias.
– Hidrocortisona: con el objetivo de frenar la respuesta inflamatoria tras la tracción meníngea, también se ha postulado que pueden aumentar la producción de LCR. Se recomienda ante cefalea que no cede con tras 48 horas con analgesia convencional. Se recomienda una dosis de carga de 200 mg endovenoso seguida de 100 mg cada 8 horas durante 2 días. No recomendado si historia de hipertensión, diabetes o úlcera gastrointestinal6,8,9.
– Parche hemático: es el único tratamiento que ha demostrado beneficios sobre el tratamiento conservador. Se recomienda para las cefaleas de intensidad moderada o severa que no ceden con el tratamiento conservador tras mínimo 24-48 horas e impiden una actividad normal.
Se trata de una técnica estéril que consiste en administrar 15-20 ml de sangre autóloga en el espacio epidural con el objetivo de formar un coágulo que se adhiera a la duramadre y cierre el orificio. De esta manera se consigue un aumento de la presión del LCR y se reduce la tracción de las estructuras cerebrales.
Es una técnica invasiva que no está exenta de riesgos por lo que será fundamental una correcta indicación y selección de las pacientes candidatas10.
CONCLUSIÓN
Dado que la cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente de la perforación de la duramadre es importante tener un conocimiento adecuado de sus características clínicas y su manejo. Se trata de un cuadro autolimitado que cede habitualmente durante la primera semana.
Habitualmente el tratamiento es conservador, siendo la analgesia convencional el primer escalón, pudiendo asociar cafeína e hidrocortisona en función de la evolución y la gravedad de la cefalea. En los casos en los que el tratamiento conservador no es efectivo, está indicada la aplicación del parche hemático, técnica invasiva que ha demostrado una clara mejoría de los síntomas respecto al tratamiento conservador.
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