Traumatismo en cabeza en paciente institucionalizada. Plan de cuidados de enfermería

 

AUTORES

1. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
2. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
3. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
4. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe un caso clínico de paciente institucionalizada. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que sufre una caída durante la noche. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, caída.

ABSTRACT

A clinical case of an institutionalised patient is described. The aim of this article is to analyse the case of a patient who suffers a fall during the night. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, fall, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El siguiente artículo trata de una mujer institucionalizada que sufre una caída durante la noche, precisando atención médica.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con deterioro cognitivo y traumatismo en cara por caída durante la noche. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se valora a paciente mujer de 96 años traída de residencia por caída que acude por traumatismo en la cabeza.

La paciente responde a preguntas sencillas, mueve 4 extremidades.

La hija ha sido informada por la residencia, pero vive fuera de nuestra Comunidad Autónoma.

Paciente consciente pero desorientada, facies álgica, apertura ocular espontánea.

Antecedentes personales:

• Atrofia cortical difusa, fractura de muñeca y fémur derecho, Fibrilación auricular, elefantiasis, deterioro cognitivo, infarto cerebral.
• IQ: catarata.

 

Medicación actual:

• Lixiana 30 mg cada 24 horas.
• Olanzapina 5 mg cada 1 día.
• Furosemida 40 mg 2 cada 1 día.
• Paracetamol 1 g 2 cada 1 día.
• Quetiapina 25 mg 2 cada 1 día.
• Bisoprolol 2,5 mg 2 cada 1 día.

 

Exploración:

Presenta herida inciso contusa en región frontal y nasal con gran equimosis y sangrado.

Pruebas complementarias:

TAC: Buena diferenciación sustancia blanca / sustancia gris. Hipodensidad a nivel de sustancia blanca bilateral en relación con leucoencefalopatía con participación capsular. Infartos silvianos profundos. No se evidencia desplazamiento significativo de línea media. No se evidencia repercusión traumática en los niveles cefálicos. Engrosamientos mucosos y ocupación de celdas etmoidales y senos maxilares. Fractura de huesos propios nasales y de tabique nasal. Alteración morfológica a nivel de C1-C2, con presencia de fractura antigua de base de apófisis odontoides con presencia de esclerosis a nivel de fragmentos óseos.

Impresión diagnóstica:

Traumatismo cara y cuello.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN;

• 97/61 mmHg, frecuencia cardiaca: 101 p.m., saturación de oxígeno: 93%.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Bien hidratado.
• Bien nutrido.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Dependiente parcial.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Durante la exploración se contacta con la residencia, donde informan de que la caída ha sido antes de las 20:00h, estando en la cama, se ha caído y se ha golpeado con el palo de gotero de la residente de la cama de al lado. Parece que la paciente caminaba con ayuda de un andador.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Impresiona de mal descanso nocturno.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Acude con el pijama de la residencia.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Temperatura: 36,40 ºC, Timpánica.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Herida fronto-nasal, con hematomas periorbitarios bilaterales.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• Jubilada.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• No valorable en el momento de la exploración.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00091 – Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con limitaciones ambientales y falta de fuerza muscular, manifestado por caída con contusión facial al salir de la cama.

NOC:

• 0208 – Movilidad.
• 2008 – Estado de comodidad.
• 0210 – Realización de la transferencia.

 

NOC:

• 6486 – Manejo ambiental: Seguridad.
• 1800 – Ayuda con el autocuidado.
• 1806 – Ayuda en el autocuidado: transferencia.

 

00128 – Confusión aguda relacionado con edad superior a los 60 años y demencia, manifestado por intranquilidad y fluctuación en la actividad psicomotora.

NOC:

• 0920 – Nivel de demencia.

 

NIC:

• 6460 – Manejo de la demencia.

 

00132 – Dolor agudo relacionado con caída y contusión en cara, manifestado por conducta de protección.

NOC:

• 2102 – Nivel del dolor.
• 1606 – Control del dolor.
• 1843 – Conocimiento: Manejo del dolor.

 

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: Agudo.
• 8080 – Prescripción: Pruebas diagnósticas.
• 2390 – Prescribir medicación.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 2314 – Administración de medicación: Intravenosa.

 

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con mala forma física, manifestado por rango de movimiento limitado y caída.

NOC:

• 0208 – Movilidad.
• 1828 – Conocimiento: Prevención de caídas.
• 1939 – Control del riesgo: Caídas.
• 1926 – Deambulación segura.

 

NIC:

• 6482 – Manejo ambiental: Confort.
• 2380 – Manejo de la medicación.
• 2260 – Manejo de la sedestación.
• 6490 – Prevención de caídas.
• 6485 – Manejo ambiental: Preparación del hogar.
• 6486 – Manejo ambiental: Seguridad.
• 5620 – Enseñanza: Habilidad psicomotora.

 

00044 – Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mecánicos, manifestado por la destrucción tisular debido a la contusión.

NOC:

• 1101 – Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
• 1813 – Conocimiento: Régimen terapéutico.
• 0602 – Hidratación.
• 1902 – Control del riesgo.

 

NIC:

• 3584 – Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.
• 5602 – Enseñanza: Proceso de enfermedad.
• 3590 – Vigilancia de la piel.
• 1805 – Ayuda al autocuidado.

 

00004 – Riesgo de infección relacionado con contusión y herida inciso-contusa en la cara.

NOC:

• 1102 – Curación de la herida por primera intención.
• 3440 – Cuidados del sitio de incisión.
• 3660 – Cuidados de las heridas.
• 3124 – Autocontrol: Herida.
• 1902 Control del riesgo.
• 6540 – Control de infecciones.
• 0702-Estado inmune.

 

NIC:

• 6540 – Control de infecciones.
• 3660 – Cuidados de las heridas.
• 6610 – Identificación de riesgos.
• 6550 – Protección contra las infecciones.

 

CONCLUSIÓN

Se procede al alta tras realizar una cura y descartar nuevas lesiones en la prueba de imagen.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.