Efectividad de la punción seca en la epicondilitis

AUTORES

1. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Hospital San Jorge de Huesca.
3. Jaime Delgado Lería. Graduado en Fisioterapia. Hospital Militar de Zaragoza.
4. Jorge Garate Cativiela. Graduado en Fisioterapia. Hospital San Jorge de Huesca.
5. Leticia Campo Falgueras. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca.
6. Vanessa Martín Périz. Diplomada en Fisioterapia. Hospital de Jaca.

RESUMEN

La epicondilitis (o codo de tenista) es una afección común del codo que causa dolor musculoesquelético en su parte lateral, y puede llegar a hacerse persistente en el tiempo. La causa más común de este dolor es el sobre uso de los músculos y tendones extensores.

El tratamiento de primera elección suele ser el conservador, con medidas mecánicas y fisioterápicas principalmente. En los casos en los que el dolor se vuelve persistente, se contemplan las infiltraciones con plasma enriquecido e incluso la cirugía.

Pero en los últimos tiempos, la punción seca ha surgido como una buena estrategia terapéutica, que obtiene buenos resultados, tiene menos efectos adversos y es más económica que las infiltraciones y la cirugía. Por lo que esta nueva técnica se posiciona como una muy buena opción, sobre todo en los casos en los que el tratamiento conservador no termina de funcionar.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía del codo, inflamación, punción seca, codo de tenista, tratamiento, manejo del dolor.

ABSTRACT

Epicondylitis (or tennis elbow) is a common condition of the elbow that causes musculoskeletal pain in its lateral part, and can become persistent over time. The most common cause of this pain is overuse of the extensor muscles and tendons.

The first choice treatment is usually conservative, with mainly mechanical and physiotherapy measures. In cases where the pain becomes persistent, infiltrations with enriched plasma and even surgery are considered.

But in recent times, dry needling has emerged as a good therapeutic strategy, which obtains good results, has fewer adverse effects and is more economical than infiltrations and surgery. Therefore, this new technique is positioned as a very good option, especially in cases in which conservative treatment does not work.

KEY WORDS

Elbow tendinopathy, inflammation, dry needling, tennis elbow, treatment, pain management.

DESARROLLO DEL TEMA

La epicondilitis, o “codo de tenista”, es un trastorno musculoesquelético no traumático, y la causa más común de dolor en el codo^1,2. La epicondilitis es fácilmente reconocible al palpar en la protuberancia lateral del codo (epicóndilo) ya que se produce dolor y replicación de síntomas³.

El uso del sufijo “itis” en el término epicondilitis es engañoso, ya que nos puede llevar a pensar que existe inflamación. Evaluaciones histológicas no apoyan el categorizar esta lesión como un proceso inflamatorio y exámenes microscópicos actuales revelan la presencia de angioblastos y degeneración mucoide en la zona, lo que se atribuye a una sobrecarga mecánica^3,4. De hecho, la evaluación ultrasónica revela daño mecánico en los tendones³. El tendón que más se suele afectar en la epicondilitis es el del músculo extensor radial corto o 2º radial^5,6, en el que se observan microrroturas, lo que produce el típico dolor crónico en la zona lateral del codo⁷.

La epicondilitis es pues un trastorno musculoesquelético de los músculos y tendones extensores, que se dañan a causa de acciones repetitivas y por sobreuso⁸. Es una afección degenerativa asociada a aumento del dolor y discapacidad funcional de codo, antebrazo y muñeca^2,5.

De hecho, hay estudios que dicen que la epicondilitis es la lesión causante de más bajas entre las personas que realizan trabajos con las manos². Estas bajas laborales se traducen en un importante impacto económico, ya que algunos pacientes no pueden volver al trabajo en varias semanas⁵. De hecho, la mayoría de los pacientes se recuperan en menos de un año, pero algunos tienen un curso prolongado de la lesión que puede ir hasta los dos años¹.

PREVALENCIA:

Es común verlo en jugadores de tenis⁵ (el 23% de los hombres tenistas la padecen¹), pero cada vez es más prevalente en la población general⁵, donde se da en 1-3% de las personas y afecta a los dos sexos por igual^2,8. Las edades en las que es más frecuente su aparición son los 35-54 años², aunque algunos estudios acotan más este dato a los adultos de entre 40 y 50 años⁵.

ETIOLOGÍA:

Aunque las causas de la epicondilitis no están perfectamente establecidas o definidas, como ya se ha dicho, se la relaciona con la realización de movimientos repetitivos, sobre todo en la posición de supinación del antebrazo con fuerzas excesivas de agarre o de extensión de muñeca^1,5. Así, las tareas que requieren movimientos de mano y muñeca repetitivos y de resistencia, y las actividades por encima de la cabeza, aumentan la incidencia de la patología en tenistas y en profesionales de la informática².

Se ha visto también que puntos gatillo miofasciales (trigger points) en músculos pueden ser causa de epicondilitis. Éstos son puntos hipersensibles dentro de una banda tensa palpable del músculo, que son dolorosos a la compresión, al estiramiento, a la sobrecarga y a la contracción, y pueden producir tensión neural y disfunción motora.

Como factores de riesgo que favorecen el desarrollo de esta patología, hay estudios que incluyen: fumar, sobrepeso y la realización de movimientos repetitivos y vigorosos que involucren el codo, antebrazo y muñeca durante al menos 2 horas cada día⁸.

CLÍNICA:

Los signos clínicos más típicos son el dolor (en la zona distal del epicóndilo, en el lugar de unión del extensor radial corto), la sensibilidad y el deterioro de la función de los tendones, lo que lleva a una disminución de la fuerza de agarre⁸. Todo esto puede conducir a una disminución del rango de movimiento y de la calidad de vida de los pacientes².

Además, puntos gatillo en el extensor radial largo, braquiorradial, extensor radial corto y supinador, pueden causar dolor en la zona dorsal de muñeca y mano, generando una sensación de quemazón y tirantez a lo largo del antebrazo. Eventualmente, el nervio radial puede verse atrapado por los extensores y producir síntomas como entumecimiento y hormigueo en la mano^2,9.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la epicondilitis se basa en la historia y en la exploración física. El dolor provocado por la palpación sobre el epicóndilo lateral del húmero y sobre el tendón del extensor radial corto durante la dorsiflexión resistida de la muñeca en los tests manuales específicos, es un hallazgo diagnóstico que se considera gold-standard².

También son útiles para el diagnóstico los tests de provocación. Los más ampliamente aceptados y usados son los de Cozen, Mill y Maudsley¹⁰.

Para ver la implicación neural que puede existir en la patología, también se usan tests neurodinámicos del miembro superior, en concreto el test 2b o del nervio radial².

TRATAMIENTO:

La existencia de diversos enfoques a la hora de tratar una entidad clínica, sugiere que ninguno de ellos es totalmente eficaz.

Diferentes estudios recomiendan diversas opciones de tratamiento para la epicondilitis, pero ninguna de ellas ha demostrado ser efectiva 100%. Así, podríamos decir que se necesitan nuevos métodos o combinaciones de tratamiento para la curación de esta patología^2,5.

Como primera línea de tratamiento y sobre todo para el manejo del dolor, encontramos el tratamiento conservador, que se considera efectivo en la mayoría de los casos⁵. Dentro del tratamiento conservador de primera elección podemos incluir el hecho de dejar de realizar las actividades potencialmente dañinas para los tendones y otras estrategias como colocar hielo después del ejercicio, el uso de férulas o bandas de epicondilitis para disminuir la tensión en los extensores y el uso de AINES tópicos u orales⁸; aunque este último tratamiento está basado en la hipótesis falsa de que existe inflamación en el proceso.

En cuanto a las bandas de epicondilitis, suponen una medida mecánica sin efectos secundarios y que además es económica. Su uso se basa en la idea de que la fuente del dolor se debe a las tensiones musculares, y aplicando la banda en el antebrazo, justo distal al codo, se consigue reducir el estrés de los músculos sobre esa zona. Existen estudios que prueban la eficacia de esta medida: se ha visto que el dolor se reduce de forma inmediata y se elimina en varias semanas. Además, aconsejan a los pacientes que lleven la banda continuamente, excepto para dormir, y que sigan usándola hasta dos semanas después de cualquier percepción residual del dolor³.

Dentro de esta primera línea de tratamiento también encontraríamos la movilización neural², que es un tratamiento ampliamente aceptado en los casos en los que encontramos compromiso neural en la exploración.

Todas estas medidas se ha visto que proporcionan una disminución del dolor, pero tienen poca evidencia en cuanto a la aceleración en el proceso de cicatrización o curación del tendón².

Como segunda línea de tratamiento, y dentro de un tratamiento conservador, se encuentran técnicas como el láser, las ondas de choque, la electroterapia tipo TENS, los ultrasonidos o la iontoforesis, aunque parece que tienen una moderada efectividad². La mayoría de estos tratamientos sólo proporcionan alivio a corto plazo¹.

En el caso en el que los síntomas persistan, existen otro tipo de tratamientos que son más invasivos. Entre ellos están las infiltraciones de corticoides (efectivas a corto plazo, pero perjudiciales a largo), proloterapia, toxina botulínica y el plasma enriquecido en plaquetas (PRP)¹¹.

Estas técnicas se basan en la hipótesis de que se proporcionan factores de crecimiento que estimulan la cicatrización. De manera similar se han usado las infiltraciones de células madre con el mismo objetivo².

En la actualidad, el tratamiento con PRP es ampliamente usado en tendinopatías, se considera seguro y está respaldado por las revistas científicas más importantes; sin embargo, los beneficios potenciales del PRP son discordantes, especialmente en lo que se refiere al codo¹¹.

Dentro de estos tratamientos invasivos, encontramos la punción seca. La punción seca es un tratamiento relativamente novedoso que se usa para tratar puntos gatillo miofasciales con efectos terapéuticos de corta duración. La Asociación Americana de Fisioterapia la define como una intervención especializada que usa una fina aguja filiforme para atravesar la piel y estimular puntos gatillo miofasciales para controlar trastornos musculoesqueléticos^2,12. Como su propio nombre indica, no incluye la introducción de ninguna sustancia en el organismo⁵.

Se ha propuesto que la punción seca produce una respuesta de contracción local que lleva a un efecto analgésico por reducción de la actividad espontánea y a una ganancia en la oxigenación del tejido por un aumento de la vascularización local. También parece que aumenta la liberación de opioides y endorfinas que controlan la transmisión del dolor². Otros autores hablan de que la punción seca favorece una respuesta de cicatrización al interrumpir el proceso crónico degenerativo y favorecer el aporte sanguíneo localizado y la proliferación de fibroblastos^5,7. Este procedimiento puede lograr la liberación de factores de crecimiento y promover la formación de nuevos vasos⁷.

Existen diversos estudios que han demostrado la eficacia de la punción seca en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en el cuadrante superior² y en el tratamiento de tendinopatías crónicas (por ej. tendinopatía Aquílea, rotuliana y tendinopatías de manguito rotador). La técnica se ha ido aplicando gradualmente en el tratamiento de la epicondilitis y también existen varios estudios que han demostrado su eficacia en esta patología⁷.

Las principales características de la técnica de punción seca son que es económica, relativamente fácil de realizar, rápida, segura, accesible y usa materiales también económicos y de fácil adquisición^5,7,8. Como efectos secundarios de la técnica aparecen: dolor en el punto de inyección, enrojecimiento, ciertas reacciones inflamatorias, y, sobre todo, la necesidad de repetir la técnica en varias sesiones⁸.

Comparándola con técnicas como la infiltración de corticoides, se ha visto que las dos técnicas son eficaces, si bien en los resultados a las 4 y 8 semanas, la punción seca parece tener mayor eficacia. Además, la infiltración con corticoides presenta algunos efectos secundarios como el cambio de coloración de la piel, la atrofia del tendón y el retraso en el proceso de cicatrización⁸.

En la mayoría de estudios consultados, la eficacia de la punción seca está demostrada y también cuando se compara con otras técnicas como la proloterapia, la infiltración con corticoides, con ácido hialurónico u otras técnicas como la movilización neural (aunque con esta última obtuvieron resultados similares^2,5).

De todas formas, la mayoría de estudios coinciden en la necesidad de realizar más investigaciones sobre esta técnica, sobre todo por las limitaciones que tienen los que hasta ahora se han realizado en cuanto a muestras pequeñas, diferencias en el procedimiento (tamaño de aguja, número de tratamientos…)^5,7.

Como última opción de tratamiento para la epicondilitis, y sólo en los casos más rebeldes, estaría el tratamiento quirúrgico con opciones como la tenotomía percutánea y los abordajes artroscópicos³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Huang CH, Lin CY, Sun MF, Fu Z, Chou LW. Efficacy of Fu’s Subcutaneous Needling on Myofascial Trigger Points for Lateral Epicondylalgia: A Randomized Control Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2022 Mar 14;2022:5951327.
2. Gupta R, Chahal A. Comparative Effect of Dry Needling and Neural Mobilization on Pain, Strength, Range of Motion, and Quality of Life in Patients With Lateral Epicondylitis: Protocol for Randomized Clinical Trial. J Chiropr Med. 2021 Jun;20(2):77-84.
3. Rothschild B. Mechanical solution for a mechanical problem: Tennis elbow. World J Orthop. 2013 Jul 18;4(3):103-6.
4. Chaudhury S, de La Lama M, Adler RS, Gulotta LV, Skonieczki B, Chang A, Moley P, Cordasco F, Hannafin J, Fealy S. Platelet-rich plasma for the treatment of lateral epicondylitis: sonographic assessment of tendon morphology and vascularity (pilot study). Skeletal Radiol. 2013;42:91–97.
5. Boz M, Sahin AA. Comparing the effectiveness of prolotherapy and percutaneous dry needling in the treatment of lateral epicondylitis: a retrospective cohort study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 Jun;27(12):5596-5603.
6. Taylor SA, Hannafin JA. Evaluation and management of elbow tendinopathy. Sports Health 2012; 4: 384-393.
7. Suzuki T, Iwamoto T, Matsumura N, Nakamura M, Matsumoto M, Sato K. Percutaneous Tendon Needling without Ultrasonography for Lateral Epicondylitis. Keio J Med. 2020;69(2):37-42.
8. Nagarajan V, Ethiraj P, Prasad P A, Shanthappa AH. Local Corticosteroid Injection Versus Dry Needling in the Treatment of Lateral Epicondylitis. Cureus. 2022;14(11):e31286.
9. Davies C. Self-treatmente of lateral epicondylitis (tennis elbow): trigger point therapy for triceps and extensor muscles. JDodyw Mov Ther. 2003;7(3):165-172
10. Pienimäki T., Tarvainen T., Siira P., Malmivaara A., Vanharanta H. Associations between pain, grip strength, and manual tests in the treatment evaluation of chronic tennis elbow. Clin. J. Pain. 2002;18:164–170.
11. Schwitzguebel AJ, Bogoev M, Nikolov V, Ichane F, Lädermann A. Tennis elbow, study protocol for a randomized clinical trial: needling with and without platelet-rich plasma after failure of up-to-date rehabilitation. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):462.
12. Fernández-de-Las-Peñas C, Nijs J. Trigger point dry needling for the treatment of myofascial pain syndrome: current perspectives within a pain neuroscience paradigm. J Pain Res. 2019;12:1899–1911.