Manejo del dolor en la cura de heridas crónicas. Artículo monográfico

AUTORES

1. Amparo Fandos Vázquez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
2. Rocío Gallego Maestre. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
3. Ana Belén Sierra Fraile. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
4. Pilar Tomey Escolano. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
5. Lucía Abanto Ferrando. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
6. Inés Álvarez Álvarez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.

RESUMEN

El dolor en las heridas puede ser de diversos tipos y estar relacionado con el daño tisular, la afectación nerviosa o factores psicológicos, siendo las heridas crónicas las más dolorosas debido a la respuesta inflamatoria que se genera. El dolor durante la cura de heridas puede ser mitigado con el uso de diferentes fármacos como la EMLA, la mepivacaína o el apósito de ibuprofeno. Estos recursos son seguros y eficaces para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con heridas. Por ello, es importante evaluar y tratar el dolor en personas con heridas para evitar complicaciones y favorecer la cicatrización de la herida.

PALABRAS CLAVE

Manejo del dolor, dimensión del dolor, cicatrización de heridas, heridas, lesiones, úlcera.

ABSTRACT

Wound pain can be of various types and can be related to tissue damage, nerve involvement or psychological factors, with chronic wounds being the most painful due to the inflammatory response generated. Pain during wound healing can be mitigated with the use of different drugs such as EMLA, mepivacaine or ibuprofen dressing. These remedies are safe and effective in relieving pain and improving the quality of life of wound patients. Therefore, it is important to assess and treat pain in people with wounds to avoid complications and promote wound healing..

KEY WORDS

Pain management, pain measurement, wound healing, wounds, injuries, ulcer.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Asociación Internacional sobre el estudio del dolor (IASP), el dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial”¹.

El dolor en las heridas puede combinar diferentes tipos de dolor, desde dolor que se deriva de una respuesta fisiológica ante un estímulo doloroso (dolor nociceptivo), el dolor neuropático o aquel derivado de una lesión o disfunción nerviosa, hasta el dolor que se relaciona con el miedo o dolor psicógeno^2,3.

Las heridas de evolución prolongada son más susceptibles de presentar dolor, pues la respuesta inflamatoria daría lugar a un aumento del dolor tanto de la herida como del tejido perilesional².

Según su etiología, las úlceras arteriales suelen ser las más dolorosas, llegando hasta un 80% de pacientes que refieren dolor. En las de origen venoso, el dolor está más relacionado con los signos clínicos más frecuentes (edema, dermatoesclerosis, atrofia blanca). En las lesiones por presión, la infección y el lugar anatómico en que surgen favorecen la aparición de dolor, siendo casi la mitad de ellas dolorosas. Y en el caso de las neuropáticas, el dolor puede estar o no presente según la afectación nerviosa^4-6.

Independiente del tiempo de evolución y el origen de las heridas, se debe tener en cuenta que el dolor puede estar relacionado con los procedimientos y técnicas que se realizan durante las curas (limpieza, desbridamiento, aplicación del apósito…), es lo que se denomina como Dolor producido durante las Curas^2-4.

La cura es un momento clave para el manejo del dolor en personas con heridas y en parte, depende del tratamiento analgésico que lleven. Sin embargo, no siempre es suficiente para cubrir completamente el alivio del dolor⁴.

Previamente a la cura debemos valorar las necesidades analgésicas del paciente, siendo siempre el objetivo minimizar el dolor y establecer un ambiente óptimo para la cicatrización de la herida^2,4.

La aplicación de fármacos a nivel local puede resultar de gran utilidad a la hora de realizar procedimientos que pueden ser dolorosos para el paciente (desbridamiento, limpieza del lecho…)³.

Algunos de los fármacos más usados en este aspecto son:

• Anestésicos locales tópicos: Benzocaína tópica, Tetracaína tópica, Lidocaína al 2% en diferentes formatos y pomada anestésica tipo EMLA (combina 2 anestésicos en igual concentración: lidocaína/prilocaína).
• Gases anestésicos: óxido nitroso, Sevoflurano en aplicación tópica.
• Analgésicos locales: apósitos de ibuprofeno, morfina en gel (actualmente no comercializada en España), o Metamizol en fomento (aunque no está demostrada científicamente su eficacia).

Por ser uno de los métodos que mejores resultados ha tenido en la minimización del dolor en heridas y por la reciente inclusión en ficha técnica de su uso en úlceras en EEII proponemos comparar la crema de EMLA, con la infiltración de mepivacaína, técnica muy utilizada en procedimientos de cirugía menor, pero poco nombrada en el alivio del dolor a la cura de heridas y con los apósitos de ibuprofeno.

La EMLA es crema formada por una mezcla de lidocaína y prilocaína, dos anestésicos a concentraciones de 2,5% cada uno. Está indicada como anestesia tópica en piel, mucosas genital y como anestésico en úlceras de extremidades inferiores. Permite aplicar hasta un máximo de 10g sobre úlceras, con un tiempo de efecto máximo a los 30-60 minutos, un inicio de acción de 5-15 minutos según expertos, y una duración máxima de 4 horas sin pérdida de eficacia tras aplicaciones repetidas. Se debe utilizar con un apósito oclusivo, no transpirable para lograr su difusión hasta las terminaciones nerviosas. Se debe de tener un control especial al aplicarla en superficies extensas, en pacientes con insuficiencia hepática grave, ancianos, embarazadas y lactantes^4,7-9.

Numerosos estudios corroboran la eficacia del uso de EMLA en el desbridamiento o cura de heridas. Varias revisiones sistemáticas concluyeron que la EMLA produce un alivio efectivo del dolor en el momento del desbridamiento. Además, una de ellas indicaba la posible eficacia de utilizar la pomada como vendaje primario en el control del dolor crónico en heridas^7,9,10.

Por su parte la Mepivacaína es un anestésico local de inicio de acción rápida (2-5mins) y duración intermedia (1-3h) que bloquea la propagación del impulso nervioso. Posee un leve efecto vasoconstrictor que puede ser favorable en determinadas ocasiones, además de que puede prolongar su acción. Está indicada en anestesia regional, epidural, troncular y como anestésico local para infiltración. Se debe usar la menor dosis posible para lograr el efecto deseado, siendo la dosis máxima recomendada en infiltración de 200mg, con precaución en ancianos y personas con patología hepática^11-13.

Otro recurso utilizado en el alivio del dolor es el apósito de ibuprofeno, que consiste en una espuma de poliuretano no adhesivo, que libera el fármaco en presencia de exudado de manera mantenida, durante el tiempo de permanencia del apósito (máximo de 1 semana). Su uso está indicado en úlceras exudativas de origen vascular, úlceras por presión, quemaduras de segundo grado y hasta en heridas quirúrgicas^7,14,15.

Según una revisión sistemática de Cochrane¹⁶, existe evidencia en el alivio del dolor tras la aplicación de apósitos de ibuprofeno. Otra revisión concluye que el dolor crónico en úlceras de extremidad inferior disminuye de manera significativa con la aplicación del apósito, además de tener un efecto antiinflamatorio. Y en otro estudio se confirma su perfil de seguridad, ya que no existen efectos sistémicos por su mínima dosis, además de corroborar su efecto en el alivio del dolor durante el tiempo de permanencia del mismo. Por tanto, se puede decir que es un apósito seguro, eficaz contra el dolor y que puede ayudar a mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes con dolor crónico debido a heridas en EEII^17,18.

CONCLUSIONES

Los profesionales de enfermería tenemos el deber de proporcionar el máximo confort posible a los pacientes. Por ello, el dolor es uno de los aspectos fundamentales que debemos valorar en el momento de tratar una herida, pues una herida dolorosa no permitirá un manejo adecuado si no se trata previamente el dolor. Además, se dispone de multitud de posibilidades para aliviar el dolor de manera segura y eficaz, desde analgésicos sistémicos, analgésicos y anestésicos tópicos, hasta gases sedantes aplicables en la herida.

Podemos decir que tanto la pomada de EMLA, como el apósito de ibuprofeno son recursos seguros y eficaces en el alivio del dolor, revisados en numerosos ensayos clínicos¹⁸ y revisiones sistemáticas¹⁶. Mientras la espuma de ibuprofeno produce un alivio del dolor mantenido durante su permanencia, la EMLA es capaz de limitar el dolor en la limpieza y cura de las heridas. Por su parte, la mepivacaína es bien conocida por su uso como anestésico local, siendo demostrada su efectividad en el alivio del dolor. A pesar de ser necesario infringir algo de daño, al ser su administración por vía parenteral, la magnitud de dolor que se alivia es totalmente compensable al dolor que se infringe en su administración.

Por ello la valoración del dolor supone un paso más en la cura de las heridas ya que contribuye a brindar un cuidado integral considerando la experiencia de la persona a tratar. Es importante escuchar, comprender y tratar el dolor de manera adecuada para promover una recuperación lo más agradable posible.

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