Déficit de vitamina B12. Revisión monográfica

 

AUTORES

1. Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
2. María Calderón Calvente. FEA Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Sofía Martín-Consuegra Ramos. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
4. Mar Herrero Gutiérrez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Marta Sofía Ordás Miguélez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Estuardo López Gómez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

En los últimos años se viene observando el incremento de las peticiones de vitamina B12 en pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo. Por una parte, encontramos muchos casos en los que se inicia tratamiento, de duración variable, siendo en la mayoría de ellos en forma de inyectable intramuscular, aun cuando la evidencia muestra la seguridad del tratamiento por vía oral en aquellos pacientes con riesgo de hipovitaminosis. Por otra parte, en los laboratorios se informa de un punto de corte universal para el diagnóstico de hipovitaminosis B12 que puede resultar discutible a la luz de la literatura disponible, ya que se produce así sobrediagnóstico del déficit de cianocobalamina. Esto trasciende a nivel asistencial, generándose consultas de seguimiento de pacientes sobrediagnosticados, contribuyendo a problemas de accesibilidad, especialmente en Atención Primaria. Del mismo modo, repercute en un importante aumento de costes. Se realiza una revisión del tema que abarca la investigación y el tratamiento de la deficiencia de cobalamina (vitamina B12).

PALABRAS CLAVE

Vitamina B12, hipovitaminosis B12, déficit, cobalamina.

ABSTRACT

In last years, an increase for vitamin B12 requests has been observed in asymptomatic patients without risk factors. On the one hand, we find many cases in which treatment is initiated, of variable duration, most of them being in the form of intramuscular injection, even when the evidence shows the safety of oral treatment in those patients at risk of hypovitaminosis. On the other hand, laboratories report a universal cut-off point for the diagnosis of hypovitaminosis B12, which may be debatable considering the available literature, since this leads to overdiagnosis of cyanocobalamin deficiency. This transcends to the healthcare level, generating follow-up consultations for overdiagnosed patients, contributing to accessibility problems, especially in Primary Care. Likewise, it results in a significant increase in costs. A review of the topic covering the research and treatment of cobalamin (vitamin B12) deficiency is carried out.

KEY WORDS

Vitamin B12, hypovitaminosis B12, deficiency, cobalamin.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo monográfico es revisar la fisiopatología, diagnóstico, abordaje terapéutico y complicaciones derivadas del déficit de vitamina B12 desde el punto de vista hematológico.

Se realiza una revisión de la literatura disponible hasta julio de 2024 en bases de datos electrónicas Pubmed y UpToDate y en libros especializados en Hematología. Los idiomas utilizados en la búsqueda son el castellano y el inglés. Los términos MeSH empleados han sido “vitamin B12”, “»vitamin b 12 deficiency».

La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble esencial para la síntesis de ADN celular, que se encuentra en alimentos de origen animal (carne, pescado, huevo, lácteos…)¹. Generalmente se acepta que las necesidades diarias en adultos oscilan entre 1 y 2 μg/día, pero otros estándares recomiendan recientemente de 3 a 4 μg/día. Se estima que la dieta de los países occidentales contiene entre 7 y 30 μg/día de cobalamina, de los cuales se absorben y almacenan entre 1 y 5 μg (reservas estimadas de 2 a 5 mg en los tejidos corporales, principalmente en el hígado)^2,3. La vida media biológica de las reservas corporales de vitamina B12 es superior a treinta meses⁴, por lo tanto, los síntomas resultantes de un déficit de B12 no aparecerán hasta 3-5 años después de establecerse una baja ingesta o mala absorción en la dieta².

La prevalencia de la deficiencia de B12 en la población general difiere entre las personas jóvenes y añosas³. En Estados Unidos y el Reino Unido, la prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 es aproximadamente del 6% en personas menores de 60 años y de casi el 20% en personas mayores de 60 años⁵.

La deficiencia de B12 se correlaciona con la localización geográfica y la raza³. Los países latinoamericanos tienen una tasa de deficiencia clínica o subclínica de aproximadamente el 40%. La prevalencia es del 70% en escolares de Kenia, del 80% en niños en edad preescolar en la India y del 70% en adultos de la India⁵. Muchos de los casos en países de altos ingresos se deben a síndromes malabsortivos³.

El déficit de B12 puede provocar trastornos hematológicos y neuropsiquiátricos, así como factores de riesgo cardiovascular². Las manifestaciones pueden ser leves, como fatiga y palpitaciones, pero pueden evolucionar a manifestaciones graves, como aplasia medular, neuropatía periférica y síntomas similares a la demencia^1,3.

Las causas más comunes del déficit son: malabsorción (gastritis, bypass gástrico, enfermedad de Crohn), falta de factor intrínseco (anemia perniciosa), disminución de la ingesta (personas desnutridas, veganas, vegetarianas, neonatos lactantes hijos de madre con deficiencia de B12…) y el uso de medicamentos que afectan a su absorción (IBP, colchicina, metformina, etc.)¹. Es rara una deficiencia derivada únicamente de los hábitos alimentarios y suele afectar a veganos estrictos. En las personas mayores, diferentes alteraciones en los procesos implicados en la absorción de B12 incrementan la prevalencia de este déficit, que puede aparecer en ausencia de síntomas específicos, lo que dificulta su diagnóstico².

Actualmente no existe un patrón de referencia consensuado para medir la B12, y todos los existentes son susceptibles de factores de confusión. La falta de acuerdo en torno a los niveles de corte (es decir, los umbrales) para diagnosticar la deficiencia añade otra capa de dificultad en el diagnóstico de ésta, ya que estos umbrales pueden diferir³.

DÉFICIT DE VITAMINA B12:

No es posible establecer puntos de corte definitivos para definir los estados de deficiencia clínica y subclínica, dada la variedad de metodologías y cuestiones técnicas utilizadas, debiéndose establecer rangos de referencia locales. Un problema adicional al comparar diferentes ensayos y resultados de diferentes laboratorios son las unidades para informar los niveles de cobalamina sérica. Algunos informan en ng/l y otros en pmol/l (1 pmol/l = 1,355 ng/l) ^6,7.

Se ha propuesto que una cobalamina sérica de <148 pmol/l (200 ng/l) tendría una sensibilidad para diagnosticar el 97% de la deficiencia verdadera de cobalamina^8,9. Los criterios de diagnóstico incluyen una B12 sérica <148 pmol/l (200 ng/l) en presencia de signos y síntomas y/o índices hematológicos de deficiencia de vitamina B12; o una B12 sérica <148 pmol/l junto con homocisteína sérica o ácido metilmalónico (MMA) elevados¹⁰.

En pacientes asintomáticos de alto riesgo con niveles normales-bajos de vitamina B12, los niveles elevados de MMA y homocisteína pueden considerarse biomarcadores sensibles de un estado subclínico subyacente de deficiencia de B12, que potencialmente puede progresar a un estado de deficiencia manifiesta clínicamente⁶. Se debe utilizar la medición del MMA sérico como segunda línea para confirmar la deficiencia⁵.

SÍNTOMAS DE VITAMINA B12 BAJA:

Los pacientes pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas³:

• Anomalías neurológicas asociadas con el deterioro de la función nerviosa y la desmielinización, incluidos síntomas del sistema nervioso central de nueva aparición o síntomas inexplicables, como deterioro cognitivo, neuropatía motora y/o sensorial y degeneración combinada subaguda de las columnas dorsal y lateral de la médula espinal (p.ej., parestesias simétricas, entumecimiento, trastorno de la marcha, Babinski positivo y reflejo rotuliano exagerado).

• Glositis (incluyendo dolor, hinchazón, sensibilidad y pérdida de las papilas linguales), y/o síntomas gastrointestinales crónicos (>3 meses) inexplicables (p.ej., dolor o diarrea) que reflejan un deterioro de la regeneración de las células epiteliales.

• Empeoramiento de la anemia macrocítica: la deficiencia de B12 también puede causar una anemia macrocítica (megaloblástica), pero, en presencia de suplementos de folato, esta anemia puede enmascararse, de modo que la deficiencia de B12 puede presentarse con características exclusivamente neurológicas. Por lo tanto, en pacientes con síntomas neurológicos, no confíe en el recuento completo de células sanguíneas para ayudar a descartar la deficiencia de B12.

Perspectiva Hematología:

Tradicionalmente se ha considerado que la deficiencia de vitamina B12 está dentro del alcance y la experiencia de los hematólogos. Esta asignación tiene profundas raíces históricas, que se remontan a 1849, cuando Thomas Addison, médico del Guy’s Hospital (Londres), describió una anemia que se relacionaba con el déficit de vitamina B12, enfermedad que adquirió el título de anemia perniciosa de Addison⁶.

Aunque sus efectos se extienden a otros tejidos y órganos, sobre todo al sistema nervioso, la deficiencia de B12 afecta principalmente al sistema hematopoyético, con manifestaciones hematológicas a menudo notorias, motivo por el que permanece en gran medida dentro del dominio de la Hematología⁶.

La deficiencia de B12 es la principal causa de anemia megaloblástica y, aunque es más común en los ancianos, puede ocurrir a cualquier edad. La enfermedad clínica causada por deficiencia de B12 generalmente connota una deficiencia grave, resultante de un fallo de la absorción fisiológica de B12, cuyo mejor ejemplo es la anemia perniciosa (enfermedad autoinmune)⁶.

Tanto el déficit de folato como el de vitamina B12 alteran la síntesis de ADN, prolongando la fase S del ciclo celular y provocando una detención de la maduración. Como consecuencia, se observan cambios megaloblásticos en la celularidad medular, con asincronía madurativa de la serie roja (precursores de glóbulos rojos que son más grandes de lo normal con una falta de maduración del núcleo y el citoplasma) y predominio de los eritroblastos basófilos sobre las formas hemoglobinizadas más maduras. Las características megaloblásticas en los precursores de granulocitos consisten en metamielocitos gigantes y granulocitos en bandas con grandes núcleos en forma de herradura. La proporción mieloide/eritroide disminuye e incluso puede mostrar una inversión, debido a la hiperplasia eritroide e hipoplasia granulocítica. Se pueden observar megacariocitos megaloblásticos con núcleos anormalmente grandes y polilobulados, a veces con lóbulos desprendidos y ausencia de granulación citoplasmática. El déficit de B12 también se manifiesta en sangre periférica, observándose glóbulos rojos macrocíticos (VCM 100-150 fl o más), anisocitosis marcada, macroovalocitos y neutrófilos con núcleo hipersegmentado (5 o más lóbulos). Pueden estar presentes leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia^6,13.

La eritropoyesis anormal resultante puede desencadenar otros hallazgos de laboratorio anormales notables, como niveles disminuidos de haptoglobina, niveles altos de lactato deshidrogenasa y recuento elevado de reticulocitos⁵.

 

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON DÉFICIT DE VITAMINA B12^1,3:

No existe ninguna evidencia que apoye el screening de B12 en pacientes asintomáticos. En pacientes asintomáticos con factores de riesgo (ver tabla 1) considere prescribir suplemento de B12 sin pedir analítica.

 

¿CUÁNDO SE DEBE DETERMINAR LA VITAMINA B12?

El déficit de vitamina B12 se determina normalmente midiendo el nivel de cobalamina sérica, considerándose que hay un déficit si este nivel es <148 pmol/l (200 ng/l)¹. No existe evidencia alguna para recomendar el screening de vitamina B12 en pacientes asintomáticos³. Además, la determinación de laboratorio tiene las siguientes limitaciones:

• Los niveles de B12 no se correlacionan bien con los síntomas clínicos. Los pacientes ancianos pueden tener niveles normales de B12 con deficiencia de B12 significativa clínicamente.
• Las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden tener disminución de los niveles séricos de B12 en ausencia de déficit clínico (debido a la disminución de la haptocorrina, que es la proteína transportadora de B12).
• Hay una gran “zona gris” (indeterminada) entre los niveles normales y anormales (Ver figura 1).
• Los intervalos de referencia varían entre los laboratorios. El punto de corte convencional para el déficit de B12 oscila entre 150-220 pmol/L.

 

Recomendaciones¹:

• Solicitar vitamina B12 y folato sérico en:
  • Anemia macrocítica o macrocitosis aislada. Si coexisten ferropenia o talasemia la macrocitosis puede quedar enmascarada.
  • Pancitopenia.
  • Glositis y/o úlceras orales en población de riesgo de padecer déficit.
• Solicitar vitamina B12 sin incluir folato en:
  • Presencia de síntomas neurológicos inexplicados como parestesias, entumecimiento, déficit de coordinación motriz, problemas de memoria o cognitivos y cambios de personalidad, independientemente de los resultados del hemograma.
• No solicitar en:
  • Personas asintomáticas con hemograma normal. En pacientes asintomáticos con factores de riesgo no pedir analítica, pero considerar la recomendación de suplementos mientras dure el factor de riesgo.
  • Personas sin factores de riesgo de déficit.
  • Personas que están recibiendo suplementos de vitamina B12 o folato, salvo sospecha de abandono del tratamiento.

 

Hay que tener presentes algunas consideraciones a la hora de diagnosticar el déficit de vitamina B12¹⁰:

– Pueden producirse niveles falsamente bajos de B12 en caso de deficiencia de folato, deficiencia de haptocorrina, mieloma múltiple y tratamiento con anticonceptivos orales.

– Las concentraciones séricas de MMA pueden estar elevadas en caso de insuficiencia renal, lo que puede dificultar la interpretación.

– En la actualidad, no existe ninguna prueba “gold standard” para el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y, como consecuencia, el diagnóstico requiere considerar tanto el estado clínico del paciente como los resultados de las pruebas.

La deficiencia de vitamina B12 es una causa mucho más común de hiperhomocisteinemia en los países desarrollados que la deficiencia de folato debido al enriquecimiento generalizado de los alimentos con folato. Aunque los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la enfermedad vascular y la hiperhomocisteinemia, grandes ensayos controlados aleatorios han demostrado que reducir los niveles de homocisteína en estos pacientes no reduce el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, ni mejora las tasas de mortalidad. Es decir, el déficit de B12 no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular¹⁰. De manera similar, se ha observado una asociación entre niveles elevados de homocisteína y deterioro cognitivo, pero el reemplazo posterior de vitamina B12 no tiene beneficio preventivo ni terapéutico⁵.

Teniendo en cuenta que la deficiencia de vitamina B12 es la causa modificable más importante de hiperhomocisteinemia, tras el tratamiento con ácido fólico, es razonable concluir que es importante mantener la adecuación de B12, y esto se vuelve progresivamente más relevante a medida que avanza la edad⁶.

 

PREVENCIÓN DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12:

La vitamina B12 está presente en muchos productos animales (p.ej. lácteos, huevos;). Por ello, en la mayoría de los individuos que siguen una dieta equilibrada no vegetariana, que contiene suficiente B12, no es necesario hacer ninguna intervención. Sin embargo, algunas situaciones se asocian a un incremento del riesgo de deficiencia. En éstas, la prevención se recomienda hacerla por vía oral¹⁴.

Con respecto a la suplementación de vitamina B12³:

• Considere dar suplementos a los pacientes con dieta vegana o vegetariana estricta. La dosis recomendada en adultos es de 50-150 μg/día con el estómago vacío, pero también se pueden valorar pautas alternativas de, por ejemplo, dos días a la semana^3,14.
• Considere dar suplementos a los pacientes con factores de riesgo asociados con déficit de B12 (descritos en tabla 1):
  • Cirugía gástrica o bariátrica, porque las células gástricas parietales no producen factor intrínseco suficiente. En estas situaciones la suplementación habitualmente recomendada es de 1.000 μg por vía IM de forma mensual o 350-500 μg/día vía oral¹⁴. La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica recomienda que los pacientes que se han sometido a cirugía bariátrica tomen 1 mg de vitamina B12 oral por día de forma indefinida⁵.
  • Debido a las posibles interacciones derivadas del uso prolongado de medicamentos, los médicos deben considerar realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina B12 en los pacientes si han estado tomando inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2 durante más de 12 meses, o metformina durante más de cuatro meses⁵.
• Las dosis que se usan en suplementación no se suelen asociar con efectos adversos. Las cantidades administradas en exceso se excretan en la orina⁴.
• Existen suplementos orales disponibles en las farmacias sin necesidad de receta (se detallan luego en tabla 3).

 

TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12:

Dado que descuidar el diagnóstico puede provocar complicaciones potencialmente graves, la deficiencia de vitamina B12 debe diagnosticarse tempranamente y tratarse adecuadamente¹⁰.

Una vez determinado que hay déficit de vitamina B12 se recomienda tratarlo, a no ser que haya razones de peso para no hacerlo (paciente en paliativos, negativa del paciente). Si hay síntomas neurológicos o neuropsiquiátricos es esencial el tratamiento precoz para evitar un daño neurológico permanente. La presentación neurológica puede ocurrir en ausencia de cambios hematológicos¹.

¿Cuál es la vía de administración recomendada de la vitamina B12: intramuscular u oral?

Durante los últimos 50 años, se viene debatiendo sobre el empleo de la vitamina B12 por vía oral o IM, y aún falta una respuesta concluyente¹².

Tradicionalmente la vitamina B12 se ha administrado por vía IM porque su absorción gastrointestinal es pobre. La absorción por vía oral depende del denominado factor intrínseco, proteína que forma un complejo con la cobalamina, permitiendo así su absorción en el íleon terminal, pero aproximadamente un 1-5% de la dosis oral se absorbe por difusión pasiva a través de toda la superficie del tracto gastrointestinal, de forma independiente del factor intrínseco. La absorción por esta vía es suficiente para cubrir los requerimientos diarios si se administran dosis elevadas (1.000 μg)^1,13,14.

La evidencia relativa a la eficacia de dosis altas por vía oral frente a la vía parenteral proviene de ensayos clínicos aleatorizados de pequeño tamaño y de estudios observacionales¹. Una revisión sistemática del año 2006 con dos ensayos clínicos y un total de 108 pacientes mostró que la administración oral era equivalente o superior a la administración IM en el incremento de las concentraciones séricas, la corrección de la anemia y la resolución de los problemas neuropsiquiátricos¹⁵. Una revisión Cochrane posterior del año 2018, con tres pequeños ensayos y un total de 153 participantes, indica que ambas vías son efectivas para incrementar las concentraciones de vitamina¹². Son varios los estudios que confirman que el reemplazo oral de vitamina B12 en dosis altas (1000 μg/día) puede ser tan eficaz como la vitamina B12 IM para restaurar los niveles séricos de B12 y adquirir respuestas hematológicas en personas con deficiencia de vitamina B12^1,12,16. A medio-largo plazo, un régimen vía oral a altas dosis (2000 μg/día) ha demostrado ser más eficaz que la vitamina B12 IM, con niveles séricos de cobalamina claramente superiores (hasta tres veces mayores) después de 4 meses de tratamiento respecto al esquema parenteral estándar (1000 μg/mes) en el mismo período¹⁷.

A la hora de seleccionar una vía de administración u otra se deben tener en cuenta también factores como el cumplimiento/adherencia al tratamiento, las características del paciente (edad avanzada, dificultad en la absorción o en la deglución, tratamiento anticoagulante…), las preferencias de éste y el coste. Siempre hay que considerar el contexto en el cual se encuentra nuestro paciente para poder tomar la mejor decisión con respecto a la intervención^1,13,14,18.

La duración del tratamiento depende de si la causa que provocó el déficit persiste. El tratamiento en la anemia perniciosa o la cirugía de bypass gástrico es necesario durante toda la vida. Si la causa del déficit se puede tratar o eliminar (deficiencia debida a interacción con medicamentos, causa reversible de malabsorción, ingesta insuficiente) la suplementación finalizará cuando el déficit se corrija^1,14.

En general, los suplementos de vitamina B12 son bien tolerados, aunque pueden aparecer (5% pacientes) algunos efectos secundarios como diarrea leve, náuseas, exantema, escalofríos, fiebre, sofocos, mareo y, en raras ocasiones, reacciones anafilácticas, cuando se administra por vía parenteral. Al inicio del tratamiento con vitamina B12 se puede producir hipopotasemia grave, como se ha comentado anteriormente, por lo que se deben monitorizar los niveles de potasio y tratar si es necesario^1,7,19.

En los casos en los que haya un déficit concomitante de vitamina B12 y ácido fólico, hay que tratar primero el déficit de vitamina B12, para evitar precipitar la degeneración combinada subaguda de la médula espinal¹.

Otro punto abierto a discusión es el riesgo de incumplimiento del régimen oral. Se podría argumentar que con la vía IM es más fácil garantizar el cumplimiento porque las administra personal sanitario; con el tratamiento oral, la adherencia al tratamiento puede disminuir, ya que algunos pacientes no toman los fármacos prescritos por sus médicos. Sin embargo, de manera similar, es posible que los pacientes no acudan al Centro de Salud para recibir la B12 intramuscular. Los primeros estudios sobre vitamina B12 oral informaron un buen cumplimiento del tratamiento, muy similar al régimen intramuscular^17,20.

Los estudios que tienen en cuenta las preferencias de los pacientes han encontrado diferencias a favor de la vía oral. Además, el tratamiento oral podría evitar molestias relacionadas con las inyecciones, reducir el desplazamiento de los pacientes al centro sanitario y minimizar los costes del tratamiento².

¿Cuál es la eficacia clínica de la suplementación oral con vitamina B12 en comparación con la suplementación IM con vitamina B12?

Con respecto a las ventajas y desventajas de la terapia oral, parece evidente que la terapia puede ser bioquímicamente equivalente a la intramuscular, pero hay otros aspectos que se deben considerar¹⁹.

Los hallazgos de un ensayo clínico (Kuziminski et al., 1998)²¹ indicaron niveles estadísticamente más altos de cobalamina sérica en el grupo oral a los dos meses (p<0,001) y a los cuatro meses (p<0,0005) en comparación con el grupo IM. Los grupos no difirieron significativamente en la respuesta neurológica, pero los autores sí que informaron una mayor tolerabilidad con el tratamiento oral. Concluyen que dosis entre 1.000 y 2.000 μg/día de tratamiento oral con vitamina B12 pueden ser tan eficaces como el tratamiento IM para producir respuestas hematológicas y neurológicas⁴.

Estudios han demostrado que el régimen de dosis orales de vitamina B12 es seguro desde el punto de vista de costo y efectividad, bien tolerado y aceptado por la mayoría de los pacientes. Se ha reportado que la mayoría de los pacientes que cambian por el régimen oral se muestran satisfechos y desean continuar con él, por lo que se ha sugerido que la terapia con vitamina B12 oral debe ser considerada por los médicos como una alternativa ventajosa para las personas con deficiencias⁴. La terapia oral evita las visitas reiteradas al médico o al Centro de Salud para recibir las inyecciones, con lo que se ahorra tiempo y dinero tanto en viajes como en menor costo del medicamento¹⁹.

También hay que destacar el potencial beneficio de la vía oral en términos de seguridad para pacientes con tratamiento anticoagulante, en quienes la medicación IM suele estar contraindicada².

Ahora bien, mientras que el tratamiento oral con vitamina B12 puede utilizarse por muchos pacientes, este proceder podría ser inadecuado para aquellos con alguna dificultad para el manejo de los medicamentos orales, como es el caso de los pacientes que tienen una pérdida significativa de la memoria o disfunción cognitiva. La terapia oral también podría ser inadecuada para los que tengan dificultad para tragar, aunque sería algo relativo, pues se ha demostrado que la administración por vía sublingual sería igualmente efectiva¹⁹. La administración IM es más apropiada para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, aquellos que presentan síntomas neurológicos graves y cuando el cumplimiento de un régimen de dosificación oral diario supone un obstáculo⁴.

Respecto a la administración IM, existen varios inconvenientes, como son el dolor al inyectar, la dificultad técnica en pacientes con tendencia al sangrado/tratamiento anticoagulante o en pacientes muy delgados, y la incomodidad y el costo de las visitas frecuentes a los profesionales de la salud para recibir las inyecciones^4,19. Las inyecciones intramusculares implican asimismo un riesgo para el personal sanitario que las administra, ya que se pueden lesionar con las agujas usadas, además de ocupar un tiempo que podría derivarse a otros servicios¹⁹.

¿Cuál es la rentabilidad de la suplementación oral con vitamina B12 en comparación con la suplementación IM con vitamina B12?

En los análisis económicos revisados se identifican dos tipos de recursos: directos e indirectos. Los recursos directos son los directamente involucrados en la administración de vitamina B12 intramuscular. Incluyen el coste del medicamento (importe del fármaco, jeringa, aguja y depósito para su eliminación) y los costes de la administración del fármaco (principalmente los costes del tiempo de enfermería, que en muchos casos implicará una visita domiciliaria). Los recursos indirectos son recursos no directamente atribuibles a la administración de vitamina B12 intramuscular. Estos recursos incluyen mantenimiento de infraestructuras, sistema informático… Otros recursos indirectos más difíciles de evaluar son los costos de productividad y pérdidas de producción en que incurren el paciente y la sociedad, incluido el tiempo perdido en el trabajo y los salarios, la pérdida de tiempo libre y el tiempo perdido en el viaje a la consulta²⁰. En la bibliografía revisada se excluyen los pequeños recursos asociados con la administración de vitamina B12 intramuscular, como la eliminación de agujas, mantenimiento de habitaciones, electricidad, calefacción. Estos recursos son muy difíciles de separar de los costos generales del funcionamiento normal de una práctica en Atención Primaria y serían muy similares si los pacientes tomaran vitamina B12 por vía oral. Debido a las dificultades para estimar los costos, los estudios disponibles consideran por defecto únicamente los costos directos del tratamiento.

Las inyecciones intramusculares son una fuente de trabajo considerable para los profesionales de la salud, principalmente médicos y enfermeras de Atención Primaria. Hay poca diferencia en el costo de la terapia oral versus intramuscular cuando se considera únicamente la medicación. Sin embargo, la administración intramuscular a menudo implica un desplazamiento especial a un centro sanitario o una visita domiciliaria de un profesional de la salud para administrar la inyección. Por consiguiente, el tratamiento oral permitiría ahorrar considerables recursos a los servicios de salud¹².

El coste de cada paciente viene derivado del medicamento en sí, de los costes asociados al mismo, incluidas la aguja y la jeringa, así como de su administración, principalmente los costos del tiempo de enfermería, visitas al médico relacionadas con las inyecciones y las visitas domiciliarias⁴.

Un estudio canadiense estimó que cambiar la vitamina B12 IM a una forma oral en pacientes mayores de 65 años podría ahorrar entre $2,9 (1,9€) y $17,6 (11,4€) millones en 5 años sólo en Ontario^19,22. Se ahorran costes siempre que se evite el 16,3% de las visitas relacionadas con las inyecciones cambiando a dosis altas de B12 oral²³.

En un estudio llevado a cabo en Reino Unido, durante el primer año de conversión de dosis intramusculares a altas dosis de vitamina B12 oral, el régimen oral fue considerablemente más caro, entre (133,7€-316,3€). Esto se debió principalmente a los costos de conversión iniciales requeridos durante este período, precisando un seguimiento más estrecho. Durante el segundo año, una vez finalizado el periodo de conversión, la pauta oral (52,8€) resultó más económica que el tratamiento intramuscular (83,1€-148,5€). Esto se debió principalmente a la menor necesidad de tiempo de enfermería y médicos generales²⁰. Este análisis de minimización de costos sugiere que cambiar la ruta de tratamiento de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 de IM a oral podría ahorrar recursos al Servicio Nacional de Salud. Estos ahorros, que se obtendrían a medio y largo plazo, vendrían principalmente en forma de tiempo de enfermería, que podría utilizarse para prestar otros servicios. Para los pacientes recién diagnosticados con deficiencia de vitamina B12, sería considerablemente más económico utilizar dosis altas de vitamina B12 oral en lugar de vitamina B12 intramuscular²⁰.

Los resultados sugieren que cambiar a los pacientes de la terapia parenteral a la oral y tratar a los pacientes recién diagnosticados con vitamina B12 oral desde el principio, podría ahorrar recursos de atención médica a largo plazo de forma sustancial^4,19.

¿Cuáles son las dosis habituales para tratar un déficit de vitamina B12 y cuál es el abordaje terapéutico habitual de las diferentes causas?

En caso de síntomas graves, donde se necesita un inicio de acción rápido para ayudar a prevenir complicaciones irreversibles, se recomienda instaurar el tratamiento vía IM. La dosis inicial recomendada es la de 1.000 μg/día durante una o dos semanas seguida de 1.000 μg/semana durante cuatro a ocho semanas (hasta que se corrija la deficiencia) y posteriormente un tratamiento de mantenimiento con una dosis mensual, si se utiliza la cianocobalamina, o cada dos-tres meses en el caso de la hidroxicobalamina. Algunos autores aconsejan suplementar con fólico en casos graves^1,14.

Si los síntomas son leves-moderados, se pueden utilizar 1.000 μg vía IM una vez al mes o 1.000 μg vía oral una vez al día. En los pacientes tratados con vitamina B12 oral se debe medir la respuesta a los dos meses. Si tras este período los niveles séricos no aumentan significativamente, se debe cambiar a la vía IM o considerar otras causas que puedan producir ese déficit¹. Una vez corregido el déficit inicial, se puede valorar la utilización de la vía oral como tratamiento de mantenimiento¹⁴.

La anemia perniciosa es un trastorno crónico que se trata habitualmente con vitamina B12 de administración parenteral (IM o subcutánea) a una dosis inicial de 1.000 μg/semana durante cuatro semanas y posteriormente se sigue un tratamiento de mantenimiento de 1.000 μg/mes de forma indefinida. Las dosis altas de vitamina B12 por vía oral (1.000-2.000 μg/día) son una opción que se puede valorar si no hay presencia de síntomas de anemia o complicaciones neurológicas, siempre y cuando se pueda asegurar un buen cumplimiento terapéutico¹⁴. Ante problemas de malabsorción, una terapia por vía oral a dosis altas de vitamina B12 (1.000-2.000 μg/día) se considera efectiva, ya que la dosis es suficientemente elevada para proporcionar una absorción por difusión pasiva sin la implicación del factor intrínseco o el buen funcionamiento del íleon terminal. Las alteraciones anatómicas del tracto gastrointestinal, como cirugía bariátrica o gastrectomía pueden afectar a la producción de factor intrínseco. Si esta alteración es permanente, algunos autores recomiendan la administración de vitamina B12 por vía parenteral (IM o SC). Y si la alteración es reversible se puede valorar suspender el tratamiento de vitamina B12 y hacer un seguimiento de las concentraciones¹⁴.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Factores de riesgo asociados con deficiencia de vitamina B12:

En negrita se consideran factores asociados a una aparición más rápida de los síntomas clínicos, es decir, en un plazo de 5 años. Sin negrita se representan los factores que contribuyen más lentamente (de 5 a 10 años).

FACTOR	DEFICIENCIA DE B12
TRATAMIENTOS	Antagonistas de receptores H2* (p.ej. famotidina) Inhibidores de la bomba de protones* Metformina Anticonvulsivantes (especialmente fenobarbital, pregabalina, primidona, o topiramato)
FACTORES DE CONSUMO INADECUADO	Bajo consumo de alimentos ricos en B12 Abuso crónico de alcohol Tabaquismo Dieta vegana o vegetariana estricta Dieta vegetariana en el embarazo Personas mayores de 60 años Lactantes hijos de madre con déficit de B12 alimentados exclusivamente con lactancia materna
ABSORCIÓN ILEAL DISMINUIDA	Cirugía gástrica/bariátrica Resección de intestino delgado Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn, celiaquía Infección por tenia Infección por H.Pylori Insuficiencia pancreática Infección por VIH
DÉFICIT DE FACTOR INTRÍNSECO	Gastritis atrófica Anticuerpos anti-factor intrínseco (p.ej. Anemia perniciosa), solos o en asociación con otras enfermedades autoinmunes (p.ej. Diabetes Mellitus tipo 1) Síndrome post-gastrectomía
GENÉTICO	Déficit de Transcobalamina II

*Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 están asociados a déficit de B12, pero su relación causal no está establecida.