AUTORES
1. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
2. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
4. Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
5. Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.
6. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
RESUMEN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos de extendido uso entre la población general. Su accesibilidad, la elevada prevalencia de molestias crónicas en muchos pacientes o su falsa percepción de seguridad o inocuidad son algunas de las razones que apoyan su consumo habitual. En muchos países no se requiere receta médica para su obtención lo que facilita la automedicación y su uso inapropiado se dispara exponencialmente. Además, el escaso tiempo disponible en consulta dificulta el correcto e integral abordaje del dolor, lo que supone un sobretratamiento en muchos casos.
A pesar de que socialmente sean considerados como medicamentos “seguros” y efectivos, su empleo sin prescripción ni indicación médica conlleva grandes riesgos, especialmente en perfiles concretos de pacientes. Los efectos secundarios derivados de su utilización inadecuada son muchos, destacan fundamentalmente daños a nivel gastrointestinal y renal, además de disparar las cifras tensionales y favorecer los eventos cardiovasculares.
El elevado impacto del uso inadecuado de antiinflamatorios no esteroideos en la salud pública se evidencia con cifras reales de morbimortalidad asociada lo que apoya la necesidad de regular su utilización.
Una correcta promoción de la salud, dotando a la población de alternativas no farmacológicas más seguras y educando acerca de todas las complicaciones graves resultantes tras su mal uso, son puntos a fomentar desde Atención Primaria. El papel del médico de familia es clave para aumentar la conciencia clínica sobre un uso racional y responsable de AINEs, optimizar su prescripción y fortalecer estrategias de prevención de efectos adversos.
PALABRAS CLAVE
Antiinflamatorios no esteroideos, atención primaria, dolor crónico, seguridad farmacológica, toxicidad renal, úlcera digestiva, hemorragia digestiva.
ABSTRACT
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used medications among the general population. Their accessibility, the high prevalence of chronic discomfort in many patients, and the false perception of safety or harmlessness are some of the factors that support their habitual consumption. In many countries, no prescription is required to obtain them, which facilitates self-medication and leads to an exponential increase in inappropriate use. Additionally, the limited time available during medical consultations hinders a proper and comprehensive approach to pain management, resulting in overtreatment in many cases.
Although socially considered “safe” and effective medications, their use without medical prescription or indication carries significant risks, especially in specific patient profiles. The adverse effects arising from inappropriate use are numerous, primarily gastrointestinal and renal damage, as well as increases in blood pressure and a higher risk of cardiovascular events.
The significant impact of inappropriate NSAID use on public health is evidenced by real data on associated morbidity and mortality, supporting the need to regulate their use.
Proper health promotion, providing the population with safer non-pharmacological alternatives and educating about the serious complications resulting from misuse, are key points to be promoted from Primary Care. The role of the family physician is crucial in raising clinical awareness about the rational and responsible use of NSAIDs, optimizing their prescription, and strengthening strategies to prevent adverse effects.
KEY WORDS
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, primary care, chronic pain, drug safety, renal toxicity, peptic ulcer, gastrointestinal bleeding.
INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son de los medicamentos más utilizados a nivel mundial como tratamiento de múltiples patologías, fundamentalmente se emplean para el manejo del dolor agudo y crónico, procesos inflamatorios y fiebre1. Sin embargo, su uso no estrictamente regulado en muchos casos ha conllevado un aumento significativo de los efectos adversos asociados, derivando en un grave problema de salud pública en la actualidad.
Entre los efectos secundarios más frecuentes de los AINEs se encuentran úlceras y hemorragias digestivas, mayor incidencia de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o síndromes coronarios agudos. El riñón es otro de los órganos diana afectados, pudiendo derivar en enfermedades renales crónicas2-5.
Los riesgos varían según el tipo de antiinflamatorio y tienen mayor peso en pacientes de edad avanzada con patologías crónicas. La dosis y duración del tratamiento son otros factores claves en su yatrogenia, por lo que usos prolongados requieren ajuste individualizado y monitorización.
Existen diversos estudios epidemiológicos que esclarecen la implicación de estos fármacos en un gran número de hospitalizaciones por complicaciones gastrointestinales, renales y cardiovasculares, especialmente en grupos vulnerables. Debido a ello la alerta sobre la necesidad de regulación en el empleo de estos medicamentos se ha disparado en los últimos años6-8.
Es innegable la efectividad farmacológica que presentan, no obstante, su uso indiscriminado supone riesgos frecuentemente subestimados tanto por los pacientes como por el personal sanitario. Son muchos los factores que intervienen en este consumo habitual, desde falta de conocimiento sobre efectos secundarios graves hasta la facilidad de obtención en farmacias por venta libre en muchos casos.
Es en Atención Primaria donde se atiende a la mayoría de los episodios de dolor tanto crónico como agudo, por lo que es fundamental comenzar ahí la promoción y prevención sanitaria.
El papel del médico de familia es por tanto clave en la reeducación de sus pacientes y en el control de la prescripción crónica de AINEs. Con la implantación de estrategias prácticas, facilitando información accesible a los distintos grupos poblacionales y realizando un seguimiento estrecho desde el primer nivel asistencial, se puede conseguir reducir notablemente la magnitud de este problema actualmente tan prevalente7,8.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 67 años con antecedentes de hernia de hiato, reflujo gastroesofágico (RGE) e hipertensión arterial (HTA) que acude a la consulta de Atención Primaria refiriendo malestar general progresivo de varios días de evolución, acompañado de debilidad, astenia franca y molestias abdominales inespecíficas. Añade visión borrosa ocasional en las últimas horas con inestabilidad en la deambulación.
A la exploración física, se objetiva evidente palidez mucocutánea, disminución de las cifras tensionales con tensión arterial media de 75, ligera taquicardia y mal estado general. Al entrar en la consulta protagoniza desvanecimiento sin llegar a caída, una vez sentado se observa dificultad para mantener postura corporal erguida.
Durante la anamnesis comenta haber acudido hace una semana al dentista para realización de procedimiento odontológico con extracción de dos piezas dentarias. Se le pregunta acerca del tratamiento en los últimos días tras la intervención y nos muestra una hoja con recomendaciones para el control del dolor con fármacos a utilizar en el manejo posterior. Entre dichos fármacos se leen distintos tipos de antiinflamatorios y confiesa haber tomado de forma pautada en los últimos días dosis altas de ibuprofeno.
Se solicita analítica básica y en el resultado del hemograma se evidencia hemoglobina inferior a 7, hematocrito igualmente disminuido y leve leucocitosis con elevación discreta de reactantes de fase aguda. Dados los resultados y la inestabilidad hemodinámica del paciente es remitido de forma inmediata al hospital para estudio y manejo agudo.
Una vez allí le transfunden dos concentrados de hematíes logrando una estabilidad parcial. Se realizan pruebas de imagen y finalmente acaba siendo diagnosticado de úlcera gástrica perforada con sangrado activo, probablemente secundaria a toma de antiinflamatorios. Se procede a manejo quirúrgico urgente y monitorización, tras lo que se consigue un control adecuado del cuadro. Tras varios días sin incidencias acaba siendo dado de alta.
A la semana se cita nuevamente con su médico de familia y le explica lo sucedido, plantea múltiples dudas y se muestra confuso. Se explican recomendaciones a seguir con pautas estrictas sobre evitación de AINEs, necesidad de empleo concomitante de inhibidores de bomba de protones en caso de toma puntual en futuros tratamientos necesarios y seguimiento estrecho tanto desde Atención Primaria como desde el servicio de Digestivo.
Se comenta con el paciente su situación de riesgo para complicaciones gastrointestinales futuras si toma este tipo de fármacos debido a su edad, a su antecedente de hernia de hiato y al RGE que probablemente le predispone a gastritis. Además, se explican otros posibles efectos adversos derivados de este tipo de medicación, enfatizando en su riesgo cardiovascular incrementado por la HTA. Se le invita a acudir nuevamente con cualquier duda antes de iniciar tratamiento por su cuenta y se le indican otro grupo de fármacos más recomendados y menos lesivos en su caso para control del dolor futuro, como por ejemplo el paracetamol, nunca prolongando su uso más de lo estrictamente necesario.
DISCUSIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos ampliamente utilizados en el manejo y control del dolor. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), precursora de la formación de prostaglandinas y tromboxanos, importantes mediadores inflamatorios a nivel sistémico. Esta enzima presenta a su vez dos tipos de isoenzimas, la COX-1 cuya inhibición se relaciona con los principales efectos adversos gastrointestinales y renales, y la COX-2 cuya inhibición es responsable del efecto analgésico y antiinflamatorio propiamente1.
Su uso es muy prevalente entre la población general, incluso en pacientes con factores de riesgo o comorbilidades que contraindicarían parcialmente su utilización según las guías de uso racional. Parte de ello es debido a que comúnmente se han considerado fármacos inocuos o con un falso perfil de seguridad. Asimismo, las elevadas expectativas de la población actual en cuanto al control inmediato del dolor o la accesibilidad de este tipo de fármacos apoyan el consumo habitual e inadecuado.
Sin embargo, la escasa educación social existente respecto al peligro de estos medicamentos encubre los importantes efectos secundarios que pueden llegar a poner en riesgo la vida de los pacientes.
Entre los eventos adversos más frecuentes destacan la afectación gastrointestinal con cuadros de dispepsia, úlceras o hemorragias; eventos cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, hipertensión o infarto; y afectación renal pudiendo ocasionar fallo renal agudo o enfermedades crónicas derivadas de un consumo prolongado. Se ha visto que son múltiples las hospitalizaciones anuales potencialmente evitables por complicaciones derivadas de la toma de AINEs, las cuales asocian una gran morbimortalidad2-5.
Estos eventos tienen mayor incidencia en ciertos grupos de pacientes más vulnerables por presentar factores de riesgo entre los que destacan edad avanzada, antecedentes de úlcera, uso concomitante con corticoides o anticoagulantes, uso prolongado de este tipo de medicación, dosis elevadas y patologías cardiovasculares o renales de base6.
Existen además situaciones clínicas o antecedentes médicos que contraindican de forma absoluta su utilización como son insuficiencia renal avanzada, insuficiencia cardiaca descompensada, episodios de úlcera o hemorragia gastrointestinal grave previos y alergia o intolerancia descritas7.
Por otro lado, aunque es preferible evitar en la medida de lo posible su uso crónico, también existen situaciones clínicas en las que la prescripción está indicada y se utilizan como tratamiento de primera línea por su gran eficacia. Una pauta breve en pacientes sin factores de riesgo puede ser muy útil para el control del dolor en cuadros inflamatorios agudos, utilizándose por delante de analgésicos como el paracetamol en esos casos. Episodios de lumbalgia aguda, migraña o artritis son ejemplos de indicaciones habituales en Atención Primaria para la prescripción de AINEs1.
Cuando existe indicación, la selección dentro de los distintos tipos de antiinflamatorios deberá adaptarse al perfil clínico de cada paciente. En aquellos con alto riesgo cardiovascular el naproxeno será de elección; mientras que en aquellos con alto riesgo de sangrado digestivo el celecoxib será la mejor opción1,6.
El papel del médico de familia como primer contacto será fundamental a la hora de identificar a aquellos pacientes que no se vayan a beneficiar con la toma de estos medicamentos por presentar elevado riesgo de complicaciones. Por ello, antes de iniciar tratamiento será imprescindible realizar una anamnesis dirigida y estructurada que permita una valoración individualizada del riesgo-beneficio en cada caso previo a su prescripción8.
Además de individualizar las indicaciones de estos fármacos según los pacientes, desde Atención Primaria se pueden implementar otras estrategias de prevención. Entre ellas destacan el uso de la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible de tratamiento, se procuran pautas de 5 días en manejo agudo; en aquellos pacientes de alto riesgo asociar la toma a medicamentos gastro-protectores como inhibidores de la bomba de protones y; por último, fomentar terapias no farmacológicas como alternativa siempre que sea posible, como por ejemplo el ejercicio físico. Estas medidas son fácilmente incorporables en la consulta diaria si el médico de familia conoce los antecedentes de sus pacientes y los episodios relevantes previos, lo que le permite estratificar el riesgo y la indicación o no de prescripción de este tipo de fármacos. El seguimiento clínico y la monitorización de los efectos adversos junto con reevaluaciones periódicas del tratamiento facilitarán también una detección temprana de signos de alarma que requieran derivación urgente6-8.
De este modo, mediante intervenciones costo-efectivas en consulta basadas en la educación sanitaria de la población, el seguimiento clínico estrecho y la promoción de un uso racional de los medicamentos, es posible reducir de forma significativa la aparición de efectos adversos y minimizar el impacto nocivo de los AINEs en la calidad de vida de los pacientes.
CONCLUSIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen una herramienta terapéutica eficaz y ampliamente utilizada en el manejo del dolor y de los procesos inflamatorios en la práctica clínica diaria. No obstante, su elevado consumo, especialmente en contextos de automedicación o prescripción prolongada sin una adecuada valoración del riesgo, se asocia a un incremento significativo de efectos adversos potencialmente graves, lo que los convierte en un problema relevante de salud pública.
Muchas de las complicaciones derivadas de un uso inadecuado de los AINEs pueden prevenirse mediante evaluación clínica y seguimiento adecuado desde Atención Primaria. Identificar precozmente a los pacientes vulnerables e individualizar la indicación terapéutica extremando medidas de prevención antes de iniciar el tratamiento es básico.
Será clave el papel que ejerza el médico de familia en la promoción del uso racional de este tipo de fármacos, tanto a través de prescripciones seguras basadas en la evidencia cómo a través de educación sanitaria de la población.
Un abordaje estructurado e individualizado no sólo mejora la seguridad del paciente, sino que también contribuye a disminuir la morbimortalidad asociada a las complicaciones de estos medicamentos y optimiza el uso de los recursos sanitarios, reforzando el papel esencial de la Atención Primaria en la prevención y el manejo integral del dolor.
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