Caso clínico. Fascitis necrosante

 

AUTORES

1. Laura Remacha Arconada. Atención Primaria Sector III, Zaragoza.
2. Ana Carmen Piñel Luengo. Atención Primaria Sector III, Zaragoza.

 

RESUMEN^1,2,3,4

La fascitis necrosante es una infección generalmente bacteriana aguda que afecta a los tejidos blandos, en concreto, a los tejidos subcutáneo y muscular. Presenta una elevada morbimortalidad a pesar de su baja incidencia (un caso por cada 100.000 habitantes en Europa). Su progresiva evolución hace que un rápido diagnóstico y tratamiento sean tan importantes pudiendo reducirse hasta un 12% su índice de mortalidad. Su diagnóstico no es fácil ya que sus síntomas iniciales son inespecíficos como dolor, edema y eritema en la zona afectada. Si no se trata a tiempo se pueden producir necrosis en los tejidos afectados, sepsis, amputación e incluso la muerte.

El tratamiento principal es la intervención quirúrgica para realizar un desbridamiento del tejido infectado y necrótico además del tratamiento antibioterápico específico.

PALABRAS CLAVE 

Necrosis, infección, rubor, dolor.

ABSTRACT 

Necrotizing fasciitis is a generally acute bacterial infection affecting the soft tissues, in particular the subcutaneous and muscular tissues. It has a high morbidity and mortality despite its low incidence (one case per 100,000 inhabitants in Europe). Its progressive evolution makes rapid diagnosis and treatment so important that its mortality rate can be reduced by up to 12%. Its diagnosis is not easy since its initial symptoms are non-specific, such as pain, edema and erythema in the affected area. If not treated in time, necrosis of the affected tissues, sepsis, amputation and even death can happen.

The main treatment is surgical intervention for debridement of infected and necrotic tissue in addition to specific antibiotherapy treatment.

KEY WORDS 

Necrosis, fasciitis, infection, blush, pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Paciente varón de 15 años que acude por dolor y edema en extremidad superior derecha desde hace una semana. El día anterior había jugado a voleibol sin aparente traumatismo. Es visto en urgencias hasta en 3-4 ocasiones inmovilizándole en una de ellas con férula. Posteriormente, el edema fue en aumento, teniendo que retirar la férula y persistiendo el edema. Permaneció en el servicio de urgencias en observación con tratamiento antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y fue derivado a consulta de traumatología.

Al día siguiente acude de nuevo a urgencias por persistir edema importante en mano derecha e inicio de fiebre de 38⁰C controlada por medios físicos.

Exploración física:

• No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
• Temperatura: 36⁰C timpánica
• Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto
• Saturación de oxígeno: 99%

 

Edema importante de consistencia dura que se extiende desde muñeca hasta antebrazo derecho con rubor y aumento de la temperatura local. Dolor y disestesias en el quinto dedo de la mano.

Aparentemente no se observan heridas ni puertas de entrada microbiana.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea: hemoglobina 14.7g/dl, leucocitos 17800/mm3, plaquetas 263000/mm3.

EVOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se decide realizar una ecografía de la zona tras la imposibilidad de realizar la flexión-extensión de muñeca. Se observa colección heterogénea con unas medidas aproximadas de 42x9mm adyacente al músculo extensor común de los dedos. La colección genera efecto masa sobre el tendón del extensor común desplazándose caudalmente con existencia de cierta comunicación hacia el extensor radial corto y largo del carpo. Se observa también celulitis en toda la región del antebrazo.

El paciente firma el consentimiento informado y se deja en dieta absoluta para intervención quirúrgica durante la guardia.

Es intervenido el 17 de abril de 2024 tras visualización de colección dorsal en ecografía. Se procede a drenaje, irrigación y desbridamiento de tejido necrótico en quirófano. Cierre por primera intención mediante la colocación de quince agráfes, apósito y vendaje de protección. Dada la buena evolución, se realiza una segunda intervención con nuevo desbridamiento y cierre de la herida por primera intención.

Diagnóstico principal: sospecha de fascitis necrosante.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración según las necesidades de Virginia Henderson para realizar un plan de cuidados según la taxonomía enfermera NANDA-NIC-NOC utilizando la herramienta digital NNN Consult. Para ello, se analizan las siguientes necesidades:

 

Respirar normalmente: 

Respiración normal. No Taquipnea. Buena saturación de oxígeno.

 

Comer y beber: 

La ingesta es adecuada.

 

Eliminación: 

Deposiciones normales

 

Moverse: 

Movilidad de la mano reducida por la inflamación y dolor en la zona.

 

Reposo/sueño: 

Alterado. Se despierta por dolor en el brazo.

 

Vestirse: 

Alterado. Necesita ayuda para alguna actividad de la vida diaria.

 

Temperatura: 

Alterado. Mantiene una temperatura elevada de 38ºC necesitando medicación para controlarla.

 

Higiene/piel: 

Alterado. Brazo derecho con inflamación, rubor y calor.

 

Evitar peligros/seguridad: 

No alterado

 

Comunicación: 

No alterado

 

Creencias/valores: 

No alterado

 

Trabajar/realizarse: 

Alterado. La afección del brazo le impide realizar educación física en el instituto.

 

Recrearse: 

Alterado.  Tiene alguna limitación a la hora de realizar determinadas actividades de ocio.

 

Aprender: 

No alterado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^5,6,7,8

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p herida quirúrgica

• Objetivos (NOC):
  • (1004): Estado nutricional.
  • (1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • (1103): Curación de la herida: por segunda intención.
• Intervenciones (NIC):
  • (740): Cuidados del paciente encamado.
  • (840): Cambio de posición.
  • (1100): Manejo de la nutrición.
  • (3520): Cuidados de las úlceras por presión.
  • (3540): Prevención de las úlceras por presión.
  • (3590): Vigilancia de la piel.
  • (3660): Cuidados de las heridas.
  • (7040): Apoyo al cuidador principal.

 

(00132) Dolor Agudo r/c destrucción de tejidos y respuesta inflamatoria m/p comunicación verbal:

• Objetivos (NOC):
  • (1601): Control del dolor.
  • (1604): Nivel de dolor.
• Intervenciones (NIC):
  • (1605): Evaluación y manejo del dolor.
  • (2210): Administración de analgésicos según prescripción.

 

(00146) Riesgo de Infección r/c presencia de tejido necrótico e infección bacteriana m/p dolor, eritema, fiebre

• Objetivos (NOC):
  • (0202): Estado infeccioso.
  • (1810): Infección.
• Intervenciones (NIC):
  • (6550): Monitorización de signos de infección.
  • (3664): Promoción de medidas de higiene.
  • (5280): Educación sobre prevención de infecciones.

 

(00147) Riesgo de Sepsis (00147) r/c propagación de la infección m/p fiebre

• Objetivos (NOC):
  • (0203): Estado de sepsis.
• Intervenciones (NIC):
  • (6680): Monitorización de signos vitales.
  • (6681): Identificación de signos de sepsis temprana.
  • (3320): Administración de antibióticos según indicación.

 

(00146) Temor r/c enfermedad m/p angustia y ansiedad

• Objetivos (NOC):
  • (1402): Nivel de ansiedad.
  • (1812): Conocimiento: manejo de la ansiedad.
  • (1602): Participación en el tratamiento.
• Intervenciones (NIC):
  • (5820): Manejo del estrés.
  • (5270): Apoyo emocional.
  • (5600): Educación sobre la condición de salud.

 

(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica

• Objetivos (NOC):
  • (1102): Curación de la herida.
  • (1842): Conocimiento: control de la infección.
  • (1924): Control del riesgo: proceso infeccioso.
  • (6550): Protección contra las infecciones.
• Intervenciones (NIC):
  • (6540): Control de las infecciones:
    • Lavarse las manos antes y después de cada actividad.
    • Fomentar el reposo.
    • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano adecuado.
    • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías.
    • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
    • Administrar tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
    • Instruir al paciente y cuidadores sobre los signos y síntomas de infección.
    • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
  • (6550): Protección contra las infecciones:
    • Observar signos y síntomas de infección sistémica y local.
    • Usar antibióticos en caso necesario.
    • Enseñar al paciente y a la familia cómo evitar infecciones.
    • Limitar el uso de visitas si es necesario.
    • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • (3440): Cuidado del sitio de incisión:
    • Inspeccionar el sitio de incisión en busca de signos de infección.
    • Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
    • Aplicar antiséptico según prescripción.
    • Enseñar al paciente a minimizar la tensión en la zona de la herida.

 

EVOLUCIÓN

Se realiza una valoración según las necesidades de Virginia Henderson y se establecen los diagnósticos con sus objetivos e intervenciones con la finalidad de realizar un plan de cuidados para mejorar la evolución de la herida.

Se deja en observación tras la intervención quirúrgica y dada la buena evolución, se decide dar el alta tras 48 horas de control en planta. Se explican ejercicios activos de movilización de la mano y muñeca y signos de alarma para volver a urgencias.

Revisión en consultas de traumatología en 2-3 semanas y valorar rehabilitación

Recomendaciones al alta:

• Paracetamol 1 gramo cada 8 horas.
• Enantyum 25mg cada 12 horas durante 7 días.
• Septrim Forte cada 12 horas durante 15 días.
• Cura plana cada 3 días y retirar puntos en 10.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Estévez L., Tutora C., Rossi López M. ESCOLA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA A CORUÑA GRADO EN ENFERMERÍA. [Internet]. Junio 2020 [citado 29 julio 2024]. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/27405/EstevezCobela_Lucia_TFG_2020.pdf?sequence=2&isAllowed=y
2. Ferrer Lozano Y., Morejón Trofimova Y. Fascitis necrosante. Actualización del tema. MediSur [Internet]. 2018 [citado 29 julio 2024]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000600015
3. Fascitis necrotizante [Internet]. empendium.com. [citado 30 julio 2024]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.18.1.21.29.19.
4. Investigación RS. Fascitis necrosante: causas, tratamiento y cuidados de enfermería. Artículo monográfico [Internet]. RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2023. [citado 30 julio 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/fascitis-necrosante-causas-tratamiento-y-cuidados-de-enfermeria-articulo-monografico/
5. Herdman TH. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2012-2014
6. Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a la práctica, El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Elsevier Masson
7. Ocronos R. Caso clínico. Proceso de Atención de Enfermería en una paciente con fascitis necrotizante [Internet]. Ocronos – Editorial Científico-Técnica. 2023 [citado 31 julio 2024]. Disponible en: https://revistamedica.com/caso-clinico-pae-fascitis-necrotizante/
8. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones. 2015 y 2017.